ASUHAN KEPERAWATAN

INC

Munarotul Khusna
21.0604.0055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021
 DATA KLIEN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny. T
2. Umur : 27 th 4bln
3. Alamat : Perum Kopri Magelang Utara
4. Pekerjaan : Tidak Bekerja
5. Agama : Kristen
6. Tanggal masuk RS : 17 Novemberr 2021 Jam : 10.00
7. Nomor Rekam Medis : 00174xxx
8. Bangsal : Basukarna
9. Diagnosa Medis : Post partum spontan P2A0

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
1. Nama Inisial : Tn. G
2. Umur : 30 th
3. Alamat : Perum Kopri Magelang Utara
4. Pekerjaan : PNS
5. Agama : Kristen
6. Hubungan dengan klien : Suami

C. DATA MATERNITAS UMUM

1. Keluhan utama : Jam 04.00 air ketuban pecah dan belum ada
pembukaan lalu dibawah ke RSJ.
Riwayat Kesehatan Sekarang : G2P1A0
2. Riwayat Kesehatan Dahulu : Ibu mengatakan belum pernah keguguran,
dan sekali melahirkan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak mengalami masalah kesehatan

apapun, seperti darah tinggi, diabetes
mellitus, jantung, asma ataupun penyakit
lainnya.
4. Apakah kehamilan ini direncanakan : Klien mengatakan iya
5. Menikah : Klien sudah menikah dan punya anak 1
6. Status Obstetri : G2P1A0 hamil 39 minggu
7. HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : Lupa (sekitar 27 Januari 2021)
8. HPL (Hari Pertama Lahir) : 4 Nopember 2021
9. Usia Kehamilan : 39 minggu
10. Anak Sebelumnya :

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Umur Keadaan

Anak Kehamilan Lahir Persalinan Lahir dan anak kesehatan
 dan masalah sekarang saat ini
Penolong selama
proses
persalina
1 Perempuan Spontan RSJ, 2,1kg - 3 th Sehat
dokter

11. Mengikuti kelas prenatal : Mengikuti

12. Jumlah ANC saat kehamilan : 6 kali di bidan
13. Tinggi badan : 168 cm
14. Berat badan : 70 kg
15. Kenaikan BB selama kehamilan : 13 kg
16. Perkembangan pada masa kehamilan :
a. Trimester I : Sesuai
b. Trimester II : Sesuai
c. Trimester III : Sesuai
d. Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I : Mual muntah
Trimester II : Sesuai
Trimester III : Sesuai
17. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai :-
18. Masalah selama penggunaan kontrasepsi :-
19. Rencana alat kontrasepsi setelah kelahiran : Belum merencanakan
20. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan : Perawatan diri pasca
melahirkan
21. Setelah bayi lahir, siapa yang membantu : Suami dan ibunya

D. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

1. Keadaan umum :
a. Neurologis : Pasien tampak menahan nyeri saat kontraksi,
ketegangan otot meningkat, fokus pada diri sendiri.
b. Kesadaran : compos mentis
2. Kepala dan Leher
Bagian kepala atas
- Hematom/post trauma : Tidak ada
 - Tipe rambut : Ikal
- Distribusi rambut : Merata
- Warna rambut : Hitam
- Alopesia (kebotakan) : Tidak ada
- Kondisi rambut/kulit kepala : Bersih dan lembab
3. Wajah : wajah tegang, ekspresi klien meringis menahan sakit, klien terlihat
berkeringat.
4. Mata
- Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : ya
- Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil : (+/+)
- Sklera ikterik (kekuningan) : tidak
- Conjungtiva anemis (pucat) : (-/-)
- Saat nyeri kontak mata menjadi buruk : (-/-)
5. Telinga
- Cerumen : tidak
- Terpasang alat bantu dengar : tidak
6. Malar/Pipi
- Chloasma gravidarum : ya
7. Acne (jerawat) : tidak
8. Hidung
- Nafas cuping hidung : tidak
- Pilek : tidak
- Terpasang alat bantu nafas: tidak
9. Bibir dan Mulut
- Sianosis : tidak
- Sariawan : tidak
- Gigi palsu : tidak
- Mukosa bibir : Lembab
- Gangguan gigi dan gusi : tidak
10. Leher
- Pembesaran Kelenjar Tiroid (gondok) : tidak
- Limfonoid (kelenjar limfe) : tidak
- Nadi karotis : teraba
11. Thorak
1) Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ
jantung)
a) Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya
 Luka parut (post operasi jantung) : tidak
 b) Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya
c) Perkusi
 Redup (normal) : Ya
d) Auskultasi
 Bising jantung : Ada
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada reguler
2) Pulmonal
a) Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya
b) Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya
c) Perkusi
 Sonor (normal) : Ya
d) Auskultasi
 Wheezing/mengi : tidak
 Ronchi : tidak
 Vesikuler (normal) : Ya
12. Abdomen
a) Inspeksi
 Datar/cembung : cembung
 Bekas operasi sectio caesaria : tidak
 Stretch Mark : Ada
 Linea nigra : Ada
b) Auskultasi
 Denyut jantung janin : 140 x/menit
 Peristaltik ibu : +
c) Palpasi
 Massa abnormal : tidak
 Turgor kulit : elastis
 Nyeri tekan di lapang abdomen: tidak
 TFU (Tinggi Fundus Uteri) : 27 cm
- Pemeriksaan leopold
- Leopold I : Batas atas teraba satu bagian bulat, lunak, tidak
melenting (bokong).
- Leopold II :Bagian kiri teraba tahanan memanjang yaitu
punggung kiri dan bagian kanan teraba bagian
kecil dari janin yaitu ekstremitas
 - Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
d) Perkusi:
 Timpani : Ada
 Redup : Tidak
 Hipertympani : tidak

13. Ekstrimitas
a) Superior (atas):
 Edema : tidak
 Infus Terpasang : ya
 Nadi radialis (pergelangan tangan) : 88 x/menit
 Palmar (telapak tangan) : merah
 Kekuatan otot : Kuat
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+)
 Refleks patologis : (+/+)

b) Deformitas (kelainan bentuk) :

 Edema : tidak
 Akral (bagian kaki paling bawah) : hangat
 Kekuatan otot : Kuat
 Fraktur : tidak
 Inferior (bawah) : kuat
 Refleks patela : (+/+)
 Refleks patologis : (+/+)
14. Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 36,4 C
b. Tekanan darah : 115/79 mmHg
c. Nadi : 102 x/menit
d. Respirasi : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Oksigenasi
a. Terpasang O2 : Ya
b. Berapa L/menit : 3L/mnt
c. Alat bantu nafas : terpasang
d. Sesak nafas : Ya

2. Nutrisi
a. Antropometri
 BB : 70 kg
TB : 160 cm
LILA : 28 cm
b. Biochemical data
Hb : 11,4 g/dL
Albumin :-
c. Clinical Sign
Muka pucat : tidak
Rambut rontok >100 helai : tidak
Kulit kering dan bersisik : tidak
d. Dietary History
Pola makan teratur : ya
Frekuensi makan : 3 x/hari
Jenis Makanan : Nasi, lauk, sayur, buah

3. Cairan
Intake 24 jam : 1400 cc (makan 3x = 600 + minum 800 cc)
Output : 1600 cc (urine 1000 cc+ 600cc)

4. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Konsistensi : padat
Warna : Kuning
Bau : Feses
b. BAK
Frekuensi : 6-7x /hari
Warna : Jernih
Bau : Khas
5. Kenyamanan
P : ketika ada kontraksi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut, menjalar sampai ke pinggang
S : 6, dengan rentang 1-10
T : hilang timbul, setiap 10 menit

6. Pengetahuan
Informasi kesehatan yang perlu diberikan pada perawatan pasca melahirkan
Data yang didapat : Menanyakan cara agarJahitannya cepat menyatu

E. PEMANTAUAN PERSALINAN
a. His/kontraksi

P : kontraksi uterus
Q : nyeri seperti mules ingin BAB dan kenceng-kenceng
R : pinggang, perut
S : Klien memilih skala 7 (rentang 0 – 10)
T : 3 kali dalam 10 menit selama 40 detik

b. Denyut Jantung Janin (DJJ) setiap 30 menit

TANGGAL JAM FREKUENSI KEKUATAN

(KALI/MENIT)
17/11/2021 08.30 135 Kuat

09.00 142 Kuat

09.30 140 Kuat

10.00 145 Kuat

10.30 140 Kuat

c. Ketuban

TANGGAL JAM PECAH KETUBAN DAN

KARAKTERISTIK
17/11/2021 04.00 Bau khas ketuban, warna jernih, rembes

d. Pemeriksaan dalam dan pengeluaran pervaginam (VT/Vaginal Toucher)

TANGGAL JAM DILAKUKAN HASIL

OLEH
17/11/2021 08.45 Bidan Pembukaan 3 cm
Lendir darah (+)
Air ketuban (+) rembes
17/10/2021 10.00 Bidan Portio tidak teraba  10cm
Kepala sudah masuk PAP
4/5 Hodge III
Lendir darah (+)
Air ketuban (+) mengalir

e. Monitoring kala IV

Kontrak Kandung Perdar

TGL/ TD NA SUH RR TFU
No si Kemih ahan
Jam DI U
Uterus
17/11/21 106/6 84 36,5 20 2 jari di Keras Kosong ± 10 cc
Jam 11.05 0 bawah
pusat
1

25/10/21 102/6 82 36,5 21 2 jari di Keras Terisi ± 15 cc

Jam 11.20 8 bawah
pusat
2

F. ANALISA DATA
Hari, Masalah
No Data Fokus Etiologi
Tanggal Keperawatan
KALA I
1. Senin Data Subyektif: Agen Nyeri
17/11/21 Klien mengeluh nyeri : kontraksi uterus, pencedera melahirkan
Jam nyeri seperti mules ingin BAB dan fisiologis:
10.05 kenceng-kenceng, pinggang, perut, klien Kontraksi
WIB memilih skala 7 (rentang 0 – 10), 3 kali uterus
dalam 10 menit selama 40 detik
Data Obyektif:
Klien tampak meringis menahan nyeri.
Klien memegangi area nyeri : perut dan
punggung
Klien masih bisa mengontrol nyeri
 dengan nafas dalam
Air ketuban merembes
Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU 27 cm
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : bagian bawah masih
tinggi
Pemeriksaan dalam
Portio posterior  belum ada
Bagian bawah masih tinggi
Lendir darah (+)

Air ketuban (+)

Tanda-tanda vital
TD : 115/79 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,40C
KALA II
1 17/11/21 Data Subyektif: Krisis Ansietas
Jam - Klien mengatakan cemas terhadap situasional
10.31 proses persalinannya : proses
WIB Data Obyektif: persalinan
- Klien tampak cemas dan kesakitan.
- Klien nampak gemetar

KALA III
1 17/11/21 Data Subyektif: Agen Nyeri akut
Jam - Pengkajian nyeri pencedera
10.45 P :nyeri terjadi karena perut fisiologis:
WIB berkontraksi, pelepasan plasenta Pelepasan
Q : nyeri seperti diiris-iris, mules plasenta
R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 5
T : nyeri terus menerus
Data Obyektif:
- Klien terlihat meringis dan kesakitan
saat pelepasan plasenta
KALA IV
1 17/11/21 Data Subyektif: Prosedur Risiko Infeksi
Jam - Klien menyatakan nyeri diarea invasif:
10.50 vagina persalinan
WIB Data Obyektif:
- Klien post partum partus spontan
 - Pengeluaran darah melalui vagina

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I
1. Nyeri melahirkan b.d. agen pencedera fisiologis d.d kontraksi uterus
Kala II
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional: proses persalinan
Kala III
1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis d.d pelepasan plasenta
Kala IV
1. Risiko infeksi d.d prosedur invasif: persalinan
 H. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari,
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
tanggal
KALA I
1. Rabu, Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Rini
17/11/21 melahirkan keperawatan selama 1x30 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Jam b.d. agen menit, tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri
10.00 pencedera - Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu,
dengan kriteria hasil :
WIB fisiologis dan pernafasan)
(kontraksi Tingkat Nyeri (L.08066) - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
uterus) - Nyeri yang dilaporkan - Ajarkan pasien metode non farmakologi : terapi
dari level 3 menjadi 4 relaksasi distraksi nafas dalam
- Ekspresi wajah
meringis dari level 4
menjadi 5
Keterangan :
1 (meningkat),
2 (cukup meningkat),
3 (sedang),
4 (cukup menurun),
5 (menurun)

KALA II
1. Rabu,17/ Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas Muna
11/21 berhubungan keperawatan selama 1 x 24 - Monitor tanda ansietas (verbal, nonverbal)
Jam dengan krisis jam tingkat ansietas menurun -Ciptakan suasana terapiutik untuk menumbuhkan
10.30WI situasional: kepercayaan.
dengan kriteria hasil:
B proses - Temani pasien untuk mengurangi kecemasan.
persalinan) Tingkat Ansietas (L.09093) - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien.
- Latih tehnik relaksasi.
1. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
2. Perilaku tegang
menurun.

KALA III
1. Rabu,17/ Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Rini
11/21 b.d. keperawatan selama 1x24 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Jam pelepasan jam, diharapkan masalah kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri
10.45 plasenta
pasien teratasi dengan kriteria - Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu,
WIB dan pernafasan)
hasil :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) Ajarkan pasien metode non farmakologi : terapi relaksasi
- Nyeri yang dilaporkan distraksi nafas dalam
dari level 3 menjadi 4
- Ekspresi wajah
meringis dari level 4
menjadi 5
 Keterangan :
1 (meningkat),
2 (cukup meningkat),
3(sedang),
4 (cukup menurun),
5 (menurun)

KALA IV
1. Rabu, Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539) Muna
17/11/21 b.d efek keperawatan 1 x 2 jam derajat - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Jam prosedur infeksi berdasarkan observasi - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
10.45 invasif: atau sumber infeksi lingkungan pasien
WIB persalinan menurun - Pertahankan tehnik aseptic pada pasien resiko tinggi
( L.14137) dengan kriteria - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
hasil:
- Nyeri menurun
- Kadar sel darah putih
membaik
 I. IMPLEMENTASI
No Hari, Tanggal, No. Implementasi Respon TTD
Jam Dx
KALA I
1. 17/11/21 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengatakan perutnya sedang tidak Rini
Jam 08.40 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, kencang-kencang
kualitas, intensitas nyeri, skala O: P: kontraksi uterus
nyeri Q: nyeri seperti mules ingin BAB dan kenceng-
kenceng
R : pinggang, perut
S : Klien memilih skala 6 (rentang 0 – 10)
T : 3 kali dalam 10 menit selama 40 detik

- Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU 27 cm
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : bagian bawah masih tinggi
- Pemeriksaan dalam: portio posterior  belum
ada, bagian bawah masih tinggi, lendir darah (-)
1 Monitor DJJ S: Muna
O:
- DJJ 135 x/m
1 Monitor TTV klien S: Rini
O : Pemeriksaan TTV:
TD 110/60 mmHg, N 89 x/menit
 RR 25 x/menit,
S 36,2 0C
2. Jam 09.10WIB 1 Monitor DJJ dan his S : klien mengatakan kenceng-kenceng Muna
O:
- DJJ 140 x/m
- Kontraksi (his) ada
3. Jam 09.30 WIB 1 Monitor DJJ dan His S : klien mengatakan kenceng-kenceng semakin Rini
sering
O:
- DJJ 150 x/m
Kontraksi (his) ada
4. Jam 09.45 WIB 1 Mengajarkan kepada klien untuk S: Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam Muna
mengatasi nyeri secara O:
menggunakan teknik relaksasi - Klien tampak melakukan nafas dalam sesuai
nafas dalam instruksi
- Klien mampu mengontrol nyeri dengan nafas
dalam
1 Menganjurkan klien berbaring S: Klien menyanakan apakah posisi miring yang Rini
posisi miring kiri dilakukan sudah benar
O:
- Klien terlihat miring kiri
- Kelarga klien terlihat membantu klien utuk
berbaring miring kiri
1 Menganjurkan klien untuk tidak S: Muna
mengejan saat kontraksi sebelum - Klien mengatakan perut terasa kencang dan mules
pembukaan lengkap - Klien mengatakan merasa ingin mengejan saat
perut kencang
O:
 - Klien terlihat kesakitan
1 Mengukur DJJ dan HIS S : klien menyatakan kenceng-kenceng Rini
semakinsering
O:
- DJJ 148x/menit
- Kontraksi (his) 3 kali dalam 10 menit lamanya 40
detik
5. jam 09.55 WIB 1 Menganjurkan klien untuk S: Muna
melakukan nafas dalam - Klien mengatakan sudah melakukan nafas dalam
O:
- Klien terlihat melakukan nafas dalam saat nyeri
terasa
- Klien terlihat sangat kesakitan dan ingin
mengejan
6. Pukul 10.00 WIB 1 Memonitor pembukaan S: klien mengeluh nyeri Rini
O : Pemerikaan dalam:
Portio posterior  10cm
Kulit ketuban (+)
Kepala sudah masuk PAP 4/5 Hodge I
Lendir darah (+)
Air ketuban (+) mengalir
KALA II
Rabu, 17/11/21 1 Menganjurkan klien mengambil S : klien mulai mengejan dengan baik Muna
7. jam 10.05 WIB nafas dalam dan panjang kemudian O : klien mengikuti instruksi yang diberikan
mengejan melalui perut
10.10 WIB 1 Menganjurkan keluarga untuk tetap S : Klien memegangi tangan suami Rini
bersama pasien O : Wajah klien lebih tenang
 1 Memberi semangat pada klien
1 Menganjurkan klien untuk
mengejan sekuat tenaga saat
kenceng terasa paling kuat
1 Melakukan pengkajian nyeri
10.15 WIB
10.20 WIB
1 Membenarkan posisi klien saat
mengejan
1 Memimpin klien mengejan dan
menyambung nafas
Rabu, 17/11/21
8.
jam 10.30 WIB
S:- Muna
O : klien terlihat bersemangat mengejan kembali
S : klien menyatakan bersedia Rini
O : klien mengangguk
S : Klien mengeluh nyeri Muna
P: nyeri muncul karena proses melahirkan
Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri di seluruh bagian perut dan vagina
S: skala nyeri saat kontraksi 6
T : selama proses persalinan.
O : klien terlihat kesakitan.
S : klien menyatakan posisinya nyaman Rini
O : posisi klien head up 30 derajat dg kedua tangan
memegang paha
S: klien mengucap syukur saat bayi lahir Muna
O:
Bayi lahir spontan berjenis kelamin laki-laki
Bayi tampak menangis
Berat 2780 gram
Panjang badan 47cm
Lingkar kepala 32 cm
Lingkar dada 31 cm
LILA 11 cm
APGAR score :
menit 1 = 8, menit ke 5 = 10, menit ke 10= 10
 1 Kolaborasi pemberian Injeksi S:- Rini
oksitosin 1 ml O : klien tampak menahan sakit
1 Kaji TTV S : klien merasa lega setelah melahirkan Muna
O:
TD : 110/65 mmHg
N : 92x/m
RR : 23 x/m
S : 36,5 0C
KALA III
1 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengeluh nyeri Rini
dengan PQRST, mengobservasi P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi,
respon nonverbal klien dan TTV pelepasan plasenta
klien Q : nyeri seperti diiris-iris, mules
R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 5
T : nyeri hilang timbul
O:
Rabu,17/11/21
9. TD : 100/60 mmHg, N : 84x/m,RR : 20 x/m, S : 36,5
jam 10.43 WIB 0
C
1 Kolaborasi pemberian Injeksi S :- Muna
oksitosin 1 ml drip dengan RL dan O : klien tampak menahan kesakitan
Methergin 0,2 mg
1 Menganjurkan kepada klien untuk S: - Rini
mengatasi nyeri secara O: klien mampu melakukan nafas dalam
nonfarmakologi : teknik relaksasi
nafas dalam
KALA IV
10. Rabu,17/11/21 1 Melakukan monitoring perdarahan S: Klien mengatakan telah menggunakan pembalut Muna
 O:
- Perdarahan : ± 10 cc
jam 10.45 WIB
- Kontraksi uterus : keras
- TFU : 2 jari dibawah tali pusat
11. Rabu,17/11/21 1 Melakukan monitoring perdarahan S : klien mengatakan darah yang keluar cukup Rini
jam 11.00WIB banyak
O:
Hasil monitoring perdarahan:
15 menit pertama: perdarahan 15 cc
15 menit kedua: perdarahan 15 cc
15 menit kertiga: perdarahan 10 cc
15 menit keempat: perdarahan 10 cc
12. Rabu,17/11/21 1 Melakukan monitoring perdarahan S : klien mengatakan darah yang keluar cukup Muna
jam 11.30 WIB banyak
O:
Hasil monitoring perdarahan:
30 menit pertama: perdarahan 20 cc
30 menit kedua: perdarahan 15 cc
J. EVALUASI

TANGGAL/
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD
JAM
KALA I
1 Rabu 17/11/21 Nyeri akut b.d. agen pencedera S: Klien mengatakan melakukan nafas dalam saat nyeri Rini
jam 10.30 WIB fisiologis (kontraksi uterus ) terasa
Pengkajian Nyeri:
P : kontraksi uterus
Q: nyeri seperti mules dan diremas – remas.
R : pinggang, perut
S : Skala nyeri menurun dari 6 (rentang 0 – 10)
T : nyeri terasahilang timbul
O:
- Klien tampak melakukan teknik nafas dalam
A : Masalah belum teratasi , klien masih merasakan
nyeri tetapi klien sudah dapat memanajemen nyeri
secara mandiri.
P :Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri pasien, instruksikan untuk tetap
melakukan teknik nafas dalam untuk meredakan
nyeri
KALA II
1 Rabu 17/11/21 Ansietas b.d krisis situasional: S : Klien mengeluh cemas akan persalinannya Muna
jam 10.40 WIB proses persalinan O:
- Klien terlihat cemas dan kesakitan
 - Klien terlihat gemetar
A: Masalah belum teratasi klien terlihat masih
merasakan sakit saat persalinan
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien menggunakan teknik nafas dalam
- Dampingi ibu bersalin
KALA III
1 Rabu 17/11/21 Nyeri akut b.d.agen pencedera S : Klien mengatakan nyeri saat dimasase pada bagian Rini
jam 10.50 WIB fisiologis (pelepasan plasenta ) perut.
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi,
pelepasan plasenta
Q : nyeri seperti diiris-iris, mules
R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 5
T : nyeri hilang timbul
O : Klien terlihat meringis kesakitan ketika dilakukan
masase pada perut.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri pasien PQRST
- Anjurkan teknik nafas dalam ketika nyeri.
- Pantau tanda-tanda vital klien
KALA IV
1. Rabu 17/11/21 Risiko infeksi b.d prosedur invasif S: Muna
jam 13.00 WIB (luka jahitan) - klien menyatakan darahnya masih keluar seperti
sedang menstruasi
- klien menyatakan akan selalu menjaga kebersihan area
 vagina
O: Perdarahan : ± 300 cc
A: masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
- Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi
- Intruksikan klien untuk meminum antibiotik sesuai
resep
- Anjurkan klien untuk meningkatkan konsumsi
makanan bergizi
Laporan Bayi Baru Lahir
Keadaan umum bayi baru lahir :
a. Berat badan 3201 gram (normal 2500-3500 gram)
b. Panjang badan 49 cm (normal 45-54 cm)
c. Lingkar kepala 35 cm (normal 33-37 cm)
d. Lingkar dada 33cm (normal 2 cm lebih kecil dari LK)
e. Lingkar perut 36 cm (normal 30 – 38 cm)
f. Lingkar lengan 17 cm

APGAR Score

NO. TANGGAL / KARAKTERISTIKYANG 1 MENIT 5 MENIT

JAM DINILAI
Appearance (Warna Kulit) 2 2
Pulse (Denyut Nadi) 2 2
Grimace (Reflek) 1 2
Activity (Tonus otot) 1 2
Respiratory (Pernafasan) 2 2
Total 8 10
Kesimpulan : Bayi Sehat dan bisa rawat gabung

Panduan mengisi APGAR Score

Nilai
Tanda 0 1 2
Apperance Seluruh tubuh Tubuh kemerahan, Tubuh dan
(warna kulit) biru/pucat ekstrimitas biru ekstrimitas
kemerahan
Pulse (Denyut Nadi) Tidak ada <100x/menit >100 x/menit
Grimace (reflek) Tidak Menangis Menangis, batuk atau
bersin
merespon lemah saat
stimulasi distimulasi
Activity (tonus otot) Lemah atau tidak Sedikit gerakan Bergerak aktif
ada gerakan
Respiratory Tidak ada nafas Pernafasan lemah, Pernafasan baik dan
(pernafasan) tidak teratur teratutr, menangis
kuat