LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN SPONTAN

LaporanAsuhanKeperawatanIniSebagai Salah

SatuSyaratKelulusan Mata KuliahKeperawatanMaternitas

DISUSUN

OLEH:

WINDA SAFWIKA

19175087

KEPERAWATAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH BESAR

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN UID DI KELAS PERSALINAN SPONTAN DARING

PROGRAM PROFESI NERS – FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ABULYATAMA TAHUN 2020

PEMBIMBING KLINIK
PEMBIMBING AKADEMIK (CI)

Ns. Syarifah masthura S,kep,M.kes Fauziana, S.St

KOORDINATOR STASE

Ns. Cut Oktaviyana, S.kep.,M.kep

LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR PERSALINAN SPONTAN

1. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (mufdillah&
hidayat,2008)
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau
hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh
ibu (Mitayani 2009)
Persalinan normal adalah prose pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasibelakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam,tampa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(prawirohardjo, 2006)
2. PENYEBAB PERSALINAN
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf
dan nutrisi (Hafifah, 2011).
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi
uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.
3. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping
yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.
Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah
buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan
sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor
pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur
darah (bloody show) (Haffieva, 2011)
Tanda-Tanda In Partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian 
servik.
c. Kadang-kadang ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar.
4. MACAM MACAM HIS

1) His (kontraksi otot uterus)

Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan
baik dan    sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup
sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil
serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan
serviks.
2) Kontraksi otot-otot dinding perut
3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
 4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum.
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik
dan sempurna mempunyai sifat-sifat:
1) Kontraksi simetris
2) Fundus dominan
3) Relaksasi
4) Involuntir : terjadi di luar kehendak
5) Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling).
6) Terasa sakit
7) Terkoordinasi
8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
Perubahan-perubahan akibat his:
1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan
hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks
menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).
2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada
kenaikan nadi dan tekanan darah.
3) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka
timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang
jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.
Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus
diperhatikan dari his:
1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau 
persepuluh menit.
2) Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi
kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu
persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah
besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan masih dini.
3) Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik,
misalnya selama 40 detik.
4) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
 5) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2
sampe 3 menit.
6) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

I. His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul
beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat
merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan
sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun
mental.

Kelainan kontraksi Otot Rahim

a) Inertia Uteri
1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang   
terbagi menjadi: Inertia uteri primer: apabila sejak semula kekuatannya
sudah lemah.
2) Inertia uteri sekunder: His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah.
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian
terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah
dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga
memerlukan  konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas
atau ke dokter spesialis.
b) Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
1) Persalinan Presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
 - Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam
persalinan.
- Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan 
inversion  uteri.
- Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian
janin  dalam Rahim.
c) Inkoordinasi otot Rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya
kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran
janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah:
1) Faktor usia penderita elative tua
2) Pimpinan persalinan
3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4) Rasa takut dan cemas
5. FAKTOR PERSALINAN
a. Passage (Jalan Lahir)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat
melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus
normal. Passage terdiri dari:
1). Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
a). Os. Coxae
- Os illium
- Os. Ischium
- Os. Pubis
b). Os. Sacrum = promotorium
c). Os. Coccygis

2). Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

       Pintu Panggul
 a) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis.
b) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet.
c) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet.
d) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
       Bidang-bidang:
a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium.
b) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.
c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan
dan kiri.
d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis
6. Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari
semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen
dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan
pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala
masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu
kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan
posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran
kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas
bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas
panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat
lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas
panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior
adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah
panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena
ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1) Penurunan kepala.
2) Fleksi.
3) Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4) Ekstensi.
5) Ekspulsi.
6) Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,  akan tetapi untuk lebih
jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.
1) Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan
fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat
dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-
tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.     
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika
sutura sagitalis  agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang
mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus,
ada 2 jenis asinklitismus yaitu:
- Asinklitismus posterior:   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os 
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
- Asinklitismus anterior:   Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi
kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan
panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal
ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim,
yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu
 yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi
penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke
dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan
intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan
melurusnya badan anak.
- Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium.
- Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah
dari os parietal depan.
- Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang
2) Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini
dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih
rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari
dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi,
diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito
frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam
keadaan fleksi maksimal.
a) Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah
simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah
ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah
simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi
dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
b) Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada
di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di
 sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke
depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk
melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar
panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum
dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat
pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas
perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan
ekstensi.
c) Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada
leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam
keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah
kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu
(diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari
pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan
putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
d) Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu
bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu
jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin
dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior
berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak
begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang
menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau
fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau
mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.
7. Patofisiologis
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertaslakmus. Pemeriksaan
Ph dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketuban keluar dari
kanatis serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh terhadap ibu karena jalan
janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal. Peritoritis dannn dry labour. Ibu akan
merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterin lebih dahulu sebelum
gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalia dan morbiditas perinatal,
setelah ½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinan spontan (partus lama ) maka
persalinan di induksi

8. Pathway
9. Partus set

a. Bak intrumen 509

b. Sarung tangan steril
c. Cat gut / benang
d. Naldheating / jarum
e. Mucus ekstraktor
f. Pincet anatomis
g. Pincet cyrugis
h. Pean lurus
i. Pean bengkok
j. Needle holder
k. Gunting tali pusat
l. Gunting tajam –tajam 11 cm / gunting iris
m. Gunting epys
n. 1/2 kocher
o. Metal cateter
1. Konsep asuhan keperawatan
Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah kerangka kerja untuk memberikan pelayanan
keperawatan yang profesional dan berkualitas. Proses keperawatan langsung
mengarah pada kegiatan keperawatan yang meliputi promosi kesehatan, perlindungan
kesehatan, dan pencegahan penyakit. Saat ini, proses
 keperawatan meliputi hal-hal yang sebagai berikut:
1. Pengkajian
Adapun pengkajian yang dilakukan pada persalinan normal: memantau
kontraksi uterus, his adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos
dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri, di mana tuba falopi
memasuki dinding uterus. Kontraksi dimulai seperti tertusuk-tusuk, lalu
mencapai puncak kemudian hilang, karakteristik kontraksi persalinan
palsu terjadi dalam pola yang tidak teratur, dan intensitasnya tidak
bertambah secara bermakna dari waktu kewaktu, kontraksi tersebut
datang dan pergi. Pada persalinan sejati kontraksi uterus yang terjadi
secara involunter berlangsung secara teratur, semakin kuat dari waktu ke
waktu. Kontraksi tersebut terjadi dari waktu sekitar 20-30 menit hingga
pada waktu 2-3 menit. Pada awalnya kontraksi persalinan sejati biasanya
berlangsung 30 detik dan durasinya meningkat seiring kemajuan
persalinan.
Rasa nyeri pada persalinan terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi,
bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum tulang
belakang, dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim, berat dari
kepala bayi ketika bergerak ke bawah saluran lahir juga menyebabkan
tekanan. Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian bawah punggung,
kemudian menyebar ke bagian bawah perut mungkin juga menyebar ke
kaki. Pada saat sebelum atau sesudah kontraksi, sering kali muncul
lendir bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan,
hal ini disebabkan karena terlepasnya sumbatan pada perlindungan leher
rahim, karena serviks mulai membuka dan mendatar (Wahyudi, 2017)
Palpasi abdomen dilakukan untuk memastikan bahwa posisi janin sudah
benar untuk persalinan yang normal. Posisi janin dianggap benar kalau
posisi kepala janin di bawah. Palpasi vagina, pemeriksaan vagina akan
memperlihatkan, keadaaan selaput ketuban apakah sudah ruptur atau
belum, penipisan dan dilatasi serviks. Pembukaan serviks, besarnya
pembukaan dalam cm dicatat kedaalam partograf dengan tanda X.
Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi. Pada
fase aktif kecepatan pembukaan sekurang-kurangnya 1cm/ jam. Denyut jantung janin dapat
diperiksa setiap setengah jam, yang diamati adalah frekuensi dalam satu menit dan
keteraturan denyut jantung janin dicatat dibagian atas, ada penebalan garis pada angka 120
dan 160 yang menandakan batas normal pada denyut jantung janin, kalau diamati ada
denyut jantung janin abnormal, dengarkanlah setiap 15 menit, selama 1 menit segera setelah
his hilang.
Warna dan selaput ketuban, apakah selaput ketuban sudah pecah? Bila sudah pecah
dicatat pada partograf sesuai dengan kualitas air ketuban tersebut, bila jernih ditulis dengan
C, bila bercampur dengan feases M (Meconium straid), dan bila air ketuban tidak ada atau
kering A (absent). (Wahyu Purwaningsih & Siti Fatmawati , 2010).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, dan masyarakat
tentang masalah kesehatan, sebaagi dasar seleksi intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai kewenangan perawat. Sesuai dengan data
pada tahap pengkajian penulis mengambil diagnosa yang berfokus pada gangguan rasa
nyaman
yaitu nyeri. Berdasarkan gejala yang muncul pada pasien dengan persalinan normal
maka sesuai dengan standar SDKI data-data tersebut dapat menjadi dasar dalam
penegakan diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
pada pasien persalianan normal
Data Diagnosa NANDA Diagnosa SDKI
1. Nyeri
2. kontraksi uterus
Nyeri persalinan Nyeri melahirkan
3. Kelelahan Resiko Cidera Pada Janin Resiko Cidera Pada Janin
4. Ketuban pecah Resiko Cidera Pada Ibu Resiko Cidera Pada Ibu
1. Mengalami
peningkatan energi
2. Lelah karena kehamilan Keletihan Keletihan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
3. Rencana Keperawatan.
Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan masalah keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien (Oda Debora, 2015).
Berdasarkan data dan diagnosa yang didapatkan maka rencana tindakan keperawatan
pada kasus persalinan normal sebagai
berikut:

Tabel 2.2
Rencana Tindakan Keperawatan pada Persalinan Normal
Diagnosa
Keperawatan
NOC NIC
Nyeri melahirkan
berhubungan dengan nyeri,
perineum tertekan,kontraksi
uterus ditandai dengan proses
persalinan
Tingkat nyeri
1. Nyeri yang dilaporkan tidak ada
2. Dapat beristirahat
3. Frekusi nafas normal
4. Tekanan darah normal
5. Mengerang dan menangis tidak ada
6. Berkeringat tidak berlebihan
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala.
3. Identifikasi faktor yang memperberat rasa
nyeri
4. Berikan terapi komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi musik)
 5. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri.
6. Ajarkan terapi komplementer untuk
mengurangi nyeri (mis. Relaksasi)
7. Kolaborasi pemberian analgesik jika
diperlukan
Resiko cedera pada janin
ditandai dengan persalinan
kala I dan II, kelelahan.
Status janin intrapartum
1. Dasar denyut jantung janin (120-160)
tidak terganggu.
2. Posisi janin tidak terganggu.
3. Warna cairan ketuban tidak terganggu.
Pemantauan frekuensi denyut jantung
1. Identifikasi adanya penggunaan obat, diet,
dan merokok.
2. Monitor tanda vital ibu.
3. Anjurkan berbaring ditempat tidur.
4. Atur posisi pasien.

4. Implementasi
Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan. Tahap ini muncul jika perencanaan
yang dibuat diapliksaikan pada klien. Aplikasi yang dilakukan disesuaikan dengan kondisi klien saat itu
dan kebutuhan yang paling dirasakan oleh klien. Implementasi keperawatan membutuhkan
fleksibilitas dan kreativitas perawat. Sebelum melakukan suatu tindakan, perawat harus mengetahui
alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan.

5. Evaluasi
Evaluasi atau tahap penilaian adalah tahap kelima dari proses keperawatan.pada tahap ini perawat
membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan
serta menilai apakah masalah yang terjadisudah teratasi seluruhnya, hanya sebagian, atau bahkan
belum teratasi semua (OdaDebora, 2015).
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.
Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.
Dimuat dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP
%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diakses tanggal
18 Maret 2012)
Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United
States of America: Mosby.
Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of
America: Mosby.
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo.
 TINJAUAN KASUS
I.    Pengkajian
      1.   Data subjektif
             a.    Biodata
                   Biodata Ibu
                   Nama                      :     Ny M.D
                   Umur                      :     27 tahun
                   Pekerjaan                :    IRT
                   Alamat                   :     abdya
                   Agama                    :     islam
                   Pekerjaan                :     IRT
                   Status                     :     Kawin           
                   Tgl masuk klinik     :     20-10-2020 Pkl 17.55
                   Tgl Pengkajian       :     20-10-2020 Pkl 18.00

                   Biodata Ayah

                   Nama                      :     Tn P.T
                   Umur                      :     34 tahun
                   Alamat                   :     abdya
                   Agama                    :     islam
                   Pekerjaan                :    swasta
                   Hub dengan klien   :     Suami
b. Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah  sampai bagian belakang
c. Alasan ke rumah bersalin : :  Pada tanggal 19-10-2020 pkl 15.00 dirumah klien
merasakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang dan keluar air dari vagina.kutuban
(pecah) Pukul 17.55 dibawa oleh suami, klien rumah bersalin

                   1).  Riwayat kehamilan sekarang

                         Gravid : 1     Para : 0,    Ab : O
                          HPHT              :     13 januari 2020
                         HPL                 :     20 oktober 2020
                         Pemeriksaan rutin di rumah Bersalin
                         Imunisasi TT    :     2x di klinik lidya
                         Pergerakan janin mulai dirasakan ibu ± 4 bulan umur kehamilan
                   2).  Riwayat pola reproduksi
                   Menarche         :     14 tahun
                         Siklus haid       :     28 hari  teratur
                         Lamanya          :     4-5 hari
                         Banyaknya       :     3x ganti softex
Sifat darah haid:    Cair
                         Bau/warna        :     Amis /Merah darah
                         Gangguan        :     Tidak ada
3).  Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Ket
Yan
Umur Umu Jenis Lamanya Makanan
g Keadaan Tempat Penolon Perlang
keham r persalina menyusu tambaha
Ke ibu partus g partus sungan
i lan anak n i n
1       -             - -       -        -        - - -
-  

4). Riwayat KB
Klien Belum pernah menggunakan KB
5) Riwayat kesehatan lalu
- Klien tidak pernah mengalami penaykit yang serius
- Klien tidak pernah dioperasi
- Klien tidak pernah ada riwayat alergi
6). Riwayat keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular, penyakit turunan
dan tidak ada riwayat persalinan kembar.
7). Keadaan psikososial
- Klien
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan mampu bekerjasama dengan orang lain,
klien tampak cemas dan gelisah akan proses persalinan yang akan dihadapi

- Suami
Mampu mendukung keadaan psikis ibu dalam memperlancar proses persalinan
8). Latar belakang sosial budaya
- Dari pihak keluarga klien : baik
- Dari pihak keluarga suami : baik
9).  Dukungan dari keluarga
       -     Pihak klien : Baik
    -     Pihak suami : Baik

10) Masalah-masalah yang dialami selama kehamilan sekarang                    

No              Masalah     Trimester I   Trimester II Trimester III
1. Mual dan Muntah  - -
2. Nyeri ulu hati     - -
3. Perut kembung - - -
4. Sakit kepala       - -
5. Pusing-pusing    - -
6. Mudah Lelah     -    -
7. Nyeri Punggung - - 
8. Kram otot - - 
9. Poliuria/Dysuria - -    -
10 Sakit perut - -    -
.

c.    Pola sehari-hari

   1).  Nutrisi dan cairan
          Di rumah       :  Frekuensi  : 3 x 1 hari
          Jenis : nasi, ikan, sayur, buah
          Napsu makan : Baik
          Jumlah minum : 9-10 gelas/hari
         Jenis : Air putih, kadang susu untuk ibu hamil
Saat dikaji : Klien belum makan dan minum karena klien baru masuk bersalin
Eliminasi
 Di rumah       :  BAK, frekuensi : 6-8x/hari, Warna kuning
                         BAB, Frekuensi : 1x/hari, Warna kuning kecoklatan
Saat dikaji     :  Klien belum pernah BAB dan BAK karena klien baru masuk klinik

Pola istirahat
Di rumah       :  Tidur siang 1-2 jam/hari
                         Tidur malam 7-8 jam/hari
Di kaji           :  Klien belum tidur karena klien baru masuk bersalin
Personal hygiene
Di rumah       :  Mandi 2 x 1 hari
                         Sikat gigi 2 x 1 hari
                         Cuci rambut 1 x 2 hari
Di kaji           :  Klien belum mandi  karena baru masuk klinik
Ketergantungan
Alkohol         :  Tidak pernah
Rokok           :  Tidak pernah
Obat-obatan  :  Tidak pernah 

  2.   Data objektif

             a.    Pemeriksaan TTV
                   TD : 110/80 mmHg        R : 20x/m
                   N : 80x/m                        Sb : 360 C
             b.   Pemeriksaan fisik
                   TB  :  152 cm
                   BB  :   58 kg saat hamil
                   Head to toe
                   -     Kepala
                         Inspeksi         :  Bentuk kepala bulat lonjong
Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum
                         Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
                          Kelopak mata : agak bengkak
                           Hidung : tidak ada sekret,  tidak ada polip
                         Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada stomatitis
                         Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen
Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
                       Kelopak mata : agak bengkak
                Hidung : tidak ada sekret,  tidak ada polip
                         Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada stomatitis
                         Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen

Palpasi           :  Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

                   -     Leher
                         Inspeksi         :  Tidak ada pembesaran vena jugularis
                         Palpasi           :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
                   -     Dada            
                         Inspeksi         :  Retraksi dada simetris kiri dan kanan
                         Buah dada : bentuk menggantung, putig susu menonjol,
Areola mamae : hiperpigmentasi, kebersihan baik
Palpasi           :  Pada puting susu dan areola mammae terdapat pengeluaran
kolostrum
    -     Perut
      Inspeksi         :  Membesar kedepan, ada linea nigra, tidak ada striae livide, tidak ada
sriae albicans
     Palpasi           :  TFU 2 jari bawah processus xypoideus
         Bagi yang masuk PAP : kepala Ө
          Punggung janin sebelah kiri
Presentasi kepala hots II
VT 3-4 cm, His 2’-3’, pendataran serviks 80%
                         Perkusi          :  -
                         Auskultasi     :  BJJ : 12-12-12 : 144x/m, kuat
                                                  Lokasi sebelah kiri
    -     ekstrimitas
 Inspeksi         :  Ekstremitas atas : tidak edema, pergerakan baik simetris kiri dan kanan
                         Ekstremitas bawah : edema, tidak ada varises, simetris kiri dan kanan
                         Palpasi           :  Ekstremitas bawah : edema, tidak ada nyeri tekan
                         Perkusi          :  Refleks patella : ada
      - vulva
       Inspeksi :  Anus mengembang, perineum mengembang
c.    Pemeriksaan laboratorium
                   Tidak dilakukan
d.   Vagina toucher
                   Dilakukan oleh bidan Dan Mahasiswa   Pukul 17.55
                   Pembukaan serviks       :     3-4 cm
                   Presentase janin            :     Letak belakang kepala
                   Keadaan portio             :     Lunak
                   Keadaan ketuban         :     (+)/ada

                   Keadaan jalan lahir       :     Baik

  e.    Perlangsungan persalinan
                   1).  Kala 1
                         Perkiraan kala I mulai jam 17.55
                         His                          :     Jarang dan tidak teratur
                         Pelepasan               :     Cairan Plasenta
                         Keadaan ketuban   :     Pada jam 15.00, pecah spontan
                         Keadaan DJJ          :     Teratur 12-12-12    : 144x/m
                         Vesika urinarium    :     ± 50 cc
                         Rectum                   :     Edema, mengembang
                         Keadaan psikis ibu :     Cemas dan tegang
ibu            :     Klien bertanya kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat Ibu ingin
mengejan setiap ada sakit
                    Pukul 20.00 dilakukan pemeriksaan dalam  pembukaan lengkap, ketuban (pecah), kepala H-IV,
ibu ingin mengedan
 2)   Kala II
                         Pukul 20.00 PD : pembukaan lengkap, ketuban (pecah), kepala H-IV ibu ingin mengedan
                         Kontraksi uterus     :     Baik,  his kencang
                         Tenaga mengedan ibu : baik
  Vulva dan anus mengembang
                         Pelepasan pervaginam : lendir campur darah
                         Keadaan umu ibu   :     Tampak sakit
Ibu mengatakan perutnya maskin sakit
                         Pukul 20.20 bayi lahir ♂, spontam, letak belakang kepala,
 Apgar score 8-10, 
 BB:3250 kg,
 PB: 50 cm
Pengobatan            :     Injeksi oksitosin sintetik ± 1 amp, IM
                         TFU                        :     Setinggi pusat, kontraksi uterus : baik
                         Perdarahan             :     ± 50 cc
                   3).  Kala III
   TFU                        :     Setinggi pusat
                         Kontraksi uterus     :     Baik
                         Jumlah perdarahan :     ± 50 cc
                         Pukul 20.40 placenta lahir
                         Keadaan placenta   :     Berat 500 gr,
                                                              Bentuk : bulat
                                                              Kotiledon : lengkap
                                                              Selaput janin : ada, lengkap
                                                               Inserasi tali pusat : central
                         Keadaan perineum :     Ruptur perineum tingkat II, sepanjang 5 cm
                         TFU                        :     1 jari bawah pusat
                         Jumlah perdarahan :     ± 200 cc
                         Kontraksi uterus     :     Baik
                         Keadaan ibu           :     Tampak sakit
                 ttv    :     Td: 110/80 mmHg,  R:24x/m, N:100x/m, Sb:36,20 C
   Tindakan                :     Dilakukan hecting 6 jahitan, jenis catgut
                         Keluhan ibu            :     ibu mrasakan nyeri dan kesakitan
                   4).  Kala IV
                         Keadaan umum ibu:     Klien tampak lelah
                         TFU                        :     1 jari bawah pusat
                         Kontraksi uterus     :     Baik
                         Jumlah perdarahan :     200 cc
                         Pukul 22.30 ibu pindah keruangan
                         Keluhan ibu            :     Ibu mengatakan merasa lelah
                   Jumlah Perdarahan
                   Kala I                           :     -       cc
                   Kala II                          :     50     cc
                   Kala III                         :     200    cc
                   Kala IV                         :     100   cc
                   Jumlah                          :      350   cc                  
                   Jumlah kala
                   Kala I                           :     2 Jam 25 menit
                   Kala II                          :     - Jam 10 menit
                   Kala III                        :     - Jam 10 menit
                   Jumlah                          :     2 jam 45 menit

Pengelompokan data
Kala I
Data subjektif
1.   Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2.   Ibu bertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan
selamat
Data objektif
1.   Keluar lendir campur darah dari vagina
2.   Ekspresi wajah tampak meringis
3.   Asukultasi BJJ 12-12-12,   144x/m
4.   His kencang jarang tidak teratur
5.   Ibu tampak cemas dan tegang
6.   Perut tegang saat nyeri
7.   TD: 110/80mmHg , N: 80x/mnt, R:20x/ mnt
Kala II
Data subjektif
1.   Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
2.   Klien mengatakan timbul rasa ingin mengedan dan BAB
Data objektif
1.   Keluar lendir campur darah
2.   Perineum dan anus mengembang
3.   Klien mulai mengedan
4.   His semakin kencang
5.   PD : pembukaan lengkap, ketuban (pecah)

Kala III
Data subjektif :
1. Klien mengatakan Nyeri perut
Data objektif
1.   Placenta belum lahir
2.   TFU setinggi pusat
3.   Kontraksi uterus : baik
4.   Perdarahan ±  300 cc
5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m
6.   Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,

Kala IV
Data subjektif
1.   Klien mengatakan merasa lelah
Data objektif
1.   Klien  tampak lelah
 2.    TFU 2 jari dibawah pusat
3.   Perdarahan 50 cc
4.   Luka di bagian labia mayora
5.   Kontraksi uterus baik
6.  TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m

Analisa data
Kala I
N Data Penyebab Masalah
o
1 Ds Peningkatan estrogen Nyeri
-   Ibu mengatakan nyeri perut  
bagian bawah sampai belakang

DO
-   Ekspresi wajah tampak meringis
-   Keluar lendir campur darah dari
vagina
-   Auskultasi BJJ 12-12-12,   Peningkatan frekuensi dan intensitas
144x/m
-   His jarang tidak teratur
- Perut tegang saat nyeri
- TD : 110/80mmHg, N: 80x/m,
    R: 20x/m
Merangsang otot polos uterus untuk
berkontraksi
kontraksi
Menekan ganglia dalam serviks dan
segmen bawah rahim oleh serabut-
serabut otot

Kontraksi serebri

Ditransmisikan

Dipersepsikan sebagai nyeri

2 Ds Lama menunggu proses persalinan Kecemasan
-   Ibubertanya-tanya tentang
 kandungannya, kapan bayinya Stres psikologis bagi ibu
akan lahir  

dDo
-   Ibu tampak tegang dan cemas Ibu menjadi cemas

Kala II
No Data Penyebab Masalah
1 Ds: Penurunan bagian terendah  anak Nyeri
-   Ibu mengatakan
perutnya semakin sakit Menekan perineum sehingga
- Ibu mengatakan rasa menonjol dan vulva membuka
ingin mengedan dan
BAB Menekan saraf yang mengelilingi
F uterus da vagina
Do :
-   Keluar lendir campur Rangsangan ke korteks serebri
darah  
-   Perineum dan anus
mengembang
-   His semakin kencang Transisi
-   Pembukaan lengkap  
-   Ketuban (PECAH)
-  Klien berusaha BAB
Dipersepsikan sebagai nyeri

Kala III
No             Data                   Penyebab Masalah
1. Ds             Bayi Lahir Resiko
-Klien mengatakan Perdarahan
 perutnya semakin sakit         Kontraksi otot Rahim

Do        
-Perdarahan 200 cc    Pelepasan plasenta
- TD: 110/80mmHg, N:
100x/m, R: 20x/m            Resiko Perdarahan
- Plasenta belum lahir
- TFU setinggi pusat

Kala IV
No            Data                         Penyebab   Masalah
1. Ds             Resiko
ibumengatakan Proses persalinan Infeksi
kelelahan
Do Luka di labia mayora
-Luka di labia minora Kiri
              Pintu masuk kuman
 2. Ds               Proses Persalinan Kelelahan
-Ibu mengeluh merasa lemah  
Do
-Ku tampak lelah
- TFU 2 jari di Bawah      pusat   Penggunaan energi dan
- Perdarahan 50 cc kekuatan              mengedan
- Kontraksi uterus kuat yang berlebihan
- TD: 110/80mmHg, N:  
80x/m, R:24x/m

                 Kelelahan

II.  Diagnosa Keperawatan

Kala I
1.   Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagain bawah sampai
belakang, ekspresi wajah meringis, keluar lendir campur darah, auskultasi BJJ 144x/m, his jarang
dan tidak teratur, perut tegang saat nyeri, TD: 110/80 mmHg, N: 80x/m, R:20x/m
2.   Kecemasan b/d lama menunggu proses persalinan ditandai dengan dengan ibu bertanya-tanya
tentang kehamilannya, kapan bayinya akan lahir dan apalah akan selamat, ibu tampak cemas dan
tegang
Kala II
1.   Nyeri b/d penurunan bagian terendah anak, ditandai dengan ibu mengatakan perutnya
semakin sakit, Klien mengatakan mulai timbul rasa ingin mengedan, keluar lendir campur
darah,Klien berusaha mengedan, perineum dan anus mengembang, his semakin kencang,
pembukaan lengkap, ketuban (pecah)

Kala III
 1.   Resiko perdarahan  b/d  placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut,
placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan ± 200 cc, TD 110/80 mmHg,
N: 100x/m, R: 24x/m.
Kala IV
1.  Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian
labia mayora.
2.   Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak
lelah, klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50 cc, Kontrksi uterus kuat.

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

Nama  :     Ny mM.D
Umur  :     27 Tahun
Kala I
Diagnosa Perencanaan Keperawatan Evaluasi
No Keperawat Tujuan/Kri Jam Implementasi Keperawa
Intervensi Rasional
an teria Hasil tan
1 Nyeri b/d Setelah 1.  Observasi 1.  Suatu 18.001.  Mengobservasi BJJ, his, Pukul
kontraksi dilakukan BJJ, his, gambaran dan pembukaan jalan 20.00
uterus tindakan pembukaan mengenai lahir, BJJ 144x/m, His 2-
S :   Ibu
ditandai keperawata jalan lahir kemajuan 3x tiap 10 menit, durasi mengataka
dengan ibu n selama 1 proses 50-60, pembukaan 3-4 n semakin
mengatakan jam, ibu persalinan cm, presentase janin ; sakit
nyeri perut mampu letak belakang kepala O :   Wajah
bagain menyesuaik2.  Ajarkan 2.  Mengajarkan ibu teknik tampak
bawah an diri teknik 2.  Teknik relaksasi yaitu dengan merigis
sampai dengan relaksasi relaksasi dapat menarik napas panjang   -  Keluar
belakang, nyeri yang mengurangi dari hidung  dan buang lendir
ekspresi dirasakan nyeri perlahan-lahan melalui campur
wajah akibat 3. Ajarkan ibu 3.Agar ibu tahu mulut darah dari
meringis, peningkatan cara cara mengedan 3. Mengajarkan ibu cara vagina
keluar kontraksi mengedan yang baik mengedan yang baik   -  His kuat   
lendir uterus, yang baik 4-5x/m
campur dengan 4.  Massase dapat durasi
darah, kriteria : 4.  Lakukan mengurangi 4.  Melakukan massase/ 80”-85”
auskultasi -   His massase pada fokus ibu pada  gosokka pada daerah A :   Masalah
BJJ 144x/m, semakin tulang nyeri yang tulang belakang tiap ibu teratasi
his jarang kuat dan belakang saat dirasakan ada his P :   Awasi
dan tidak teratur ada his 5.. Memenuhi kala II
teratur, -   Ibu kebutuhan cair 
TD:110/80 mengatakan5.. Anjurkan ibu dan nutrisi  5.  Menganjurkan ibu untuk
mmHg, perutnya untuk makan bagi ibu untuk makan dan minum jika
N:80x/m, semakin dan minum persiapan tidak ada his untuk
R:20x/m sakit dan saat ibu tidak proses meningkatkan tenaga
timbul rasa ada his persalinan dalam menghadapi
ingin 6.  Persiapan proses persalinan
mengedan untuk
6.  Siapkan menolong
partus set, persalinan dan 6.  Menyiapkan partus set :
hecting set, untuk      -    1/2  kocher  1 buah
pakaian bayi, persiapan      -    2 klem
pakain ibu selesai      -    Gunting episiotomi 1
persalinan buah
     -    Gunting  tali pusat 1
buah
     -    Pita tali pusat 1 buah
     -    Gaas secukupnya
     -    Kateter logam 1 buah
     -    Handscoen 1 pasang
     Menyiapkan hecting set
     -    Nalfuder 1 buah
     -    Jarum otot 1 buah
     -    Jarum kulit 1 buah
      -    Gaas secukupmya
     -    Benang catgut
     Menyiapkan pakain bayi
     -    Gurita 1 buah
     -    1 baju lengan panjang
     -    1 baju lengan pendek
     -    Cidako 2  buah
     -    1 pasang kaos kaki
     -    1 pasang kaos tangan
     -    4 buah loyor
     Menyiapkan pakaian ibu
     -    Pakaian bersih 1
pasang
     -    Pakaian dalam
     -    Gurita
     -    Softex

2 Kecemasan  Setelah 1.  Jelaskan 1.  Agar ibu dapat 1.  Menjelaskan dengan Pukul
b/d lama dilakukan dengan mengetahui singkat pada ibu, bahwa 10.20
menunggu tindakan singkat dan bahwa adanya proses persalinan dari S:
proses keperawata sederhana perbedaaan setiap anak berbeda-beda O :  
persalinan n selama ½ bahwa proses proses A :   Ibu
ditandai jam  persalinan persalinan dan tampak
dengan ibu kecemasan dari setiap setiap anak tenang dan
bertanya- itu dapat anak 2.  Memberikan tidak
tanya hilang berbeda-beda ketenangan 2.  Memberikan dukugan gelisah
mengenai dengan 2.  Beri pada ibu dan mental  dan spiritual   -  Ibu
kehamilany kriteria dukungan dapat pada ibu agar dapat mampu
a, kapan -    Ibu tidak mental dan mengurangi menghadapi proses menghada
bayinya cemas dan spiritual pada kecemasan ibu persalinan dengan baik pi proses
akan lahir gelisah ibu  agar dalam proses yaitu  mendorong ibu persalinan
 dan apakah -    Ibu mampu dapat persalinan untuk selalu berdoa padaP :   Beri
akan menghadapi menghadapi Tuhan agar proses penjelasan
selamat proses proses persalinan lancar  dan dan
ekspresi persalinan persalinan melibatkan keluarganya ingatkan
wajah dengan baik dengan baik 3.  Menambahkan dalam memberikan tentang
tampak -    Ekspresi rasa percaya dukungan mental untuk proses
cemas dan wajah ibu pada setiap menghadapi proses persalinan
gelisah tenang 3.  Yakinkan ibu tindakan persalinan secara
-    Klien bahwa semu sehingga ibu 3.  Meyakinkan  ibu dengan terus
tampak tindakan dapat menjelaskan bahwa ibu menerus
rileks perawat  melakukannya melakukan cara-cara 
dapat 4. Keterlibatan tersebut tanpa ragu-ragu
membantu keluarga dan reaksi melawan
dalam proses sangat maka proses persalinan
persalinan berpengaruh dapat berlangsung denga
4. Libatkan dalam proses baik sesuai yang
keluarga persalinan, diharapkan
dalam proses menurunkan
persalinan cemas

Kala II
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Implementasi
No Tujuan/Krit Jam Evaluasi
Keperawatan Intervensi Rasional Keperawatan
eria Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 2 jam1.  Dekatkan 1.   Sebagai 20.051.  Mendekatkan partus set Pukul 20.00
penurunan dilakukan alat partus persiapan yang sudah disiapkan  S :   klien
bagia tindakan  di dekat memulai didekatkan pasien mengatakan
terendah anak keperawatan, pasien tindakan perut sakit
ditandai ibu dapat menolong O :   Ibu dapat
dengan ibu menyesuaika persalinan mengedan
mengatakan n dengan 2.   dengan baik
perutnya nyeri yang 2.  Atur posisi  Mempermud 2.  Mengatur posisi ibu -   Bayi lahir
semakin sakit, dirasakan, ibu dengan ah kelancaran dengan posisi dorsal dengan
timbul dengan posisi proses recumbent  yaitu dengan selamat
keinginan kriteria dorsal persalinan cara kaki fleksi dan -   Adanya
untuk BAB, -    Ibu dapat recumbent 3.   Cara telapak kaki berada ruptur
keluar lendir mengedan 3.  Bimbing mengedan diatas tempat tidur perineum
campur darah, dengan baik klien cara  yang baik 3.  Mengajarkan teknik tingkat II
anus dan -    Bayi dapat mengedan dan benar mengedan yang baik sepanjang 2
perineum lahir dengan yang baik membantu dengan cara kedua cm
mengembang, selamat tanpa memudahkan tangan memegang kedua
A :   Masalah
His semakin ada resiko penurunan kaki sejajar, bagian sebagian
kencang, atau bagian tengah paha, kepala teratasi
pembukaan komplikasi 4. Amati dan terendah diangkat sampai dagu  P :   Awasi kala
lengkap, -    Kala II tidak pantau 4. Membantu mendekati  dada, mata III
ketuban ada kemajuan mendapatkan melihat kearah pusat
(pecah) komplikasi kala II gambaran
jelas tentang 4. jam 20.05 pembukaan
kemajuan lengkap
kala II
5.  Beri minum
pada ibu 5.   Memenuhi
saat tidak kebutuhan
ada his cairan dan
memberi 
energi  dalam 5.  Memberi minum pada
menghadapi ibu saat tidak ada his
proses
persalinan
6.  Cuci tangan6.   Sebagai
sebelum langkah awal
melakukan memulai
 tindakan tindakan
selanjutnya keperawatan 6.  Mencuci tangan sebelum
dalam upaya melakukan tindakan
pencegahan selanjutnya
infeksi
7.  Tolong 7.   Membantu
persalinan proses
persalinan
agar dapat
berjalan
dengan baik 7.  Menolong persalinan
dengan cara sebagai
berikut
     -   Memakai handscoen
     -   Melakukan vulva
hygiene
-   Membentangkan duk
steril dibawah bokong
-   Membimbing ibu untuk
mengedan yang baik bila
ada his
-   Saat his kencang  dan ibu
ingin mengedan, anus
mengemabng, perineum
menonjol dan tampak
kepala bayi semakin
besar terlihat, ibu disuruh
mengedan seperti BAB
dibantu dengan kristeller
-   Tangan kanan
menyokong daerah
 perineum duk steril agar
perineum tidak robek 
dan tangan kiri menahan
kepala bayi saat berada
dibawah simphisis pubis
agar kepala bayi tidak
terlalu cepat defleksi
-   Jari tangan kiri tetap
menahan  dan mengikuti 
kepala bayi sehingga
lahirlah dahi, mata dan
dagu
-   Segera  setelah  kepala
lahir, ibu dilarang untuk
mengedan, ujung dari
duk steril yang
digunakan  untuk
menyokong diusapkan
pada wajah bayi agar
lendir  tidak masuk ke
dalam mata. hidung dan
mulut
-   Jari telunjuk dan jari
tangan kanan meraba
leher bayi apakah ada
lilitan tali mpusat, bila
ada
dilonggarkan/dibebaskan
dari leher
-   Jika tidak ada, kepala
bayi di bantu  untuk
 mengadakan putaran
paksi luar dan lakukan
tarikan ringan ke bwah
untuk melahirkan bahu
depan dimana tangan kiri
memegang dagu dan
tangan kanan memegang
bagian pariental kepala
bayi
-   Melakukan tarikan ringan
ke atas untuk melahirkan
bahu belakang kemudian
bayi ditarik ringan ke
arah perut ibu
-   Pukul 10.00 lahir bayi
laki-laki spontan  letaka
belakang kepala segera
menangis apgar score 8-
10
-   Penolong yang lain
menghisap lendir dengan
penghisap lendir untuk
membersihkan jalan
napas bayi sampai
menangis dengan kuat
dan menandakan bayi
benrpas dengan optimal
dan memberi inj.
Oksitosin sintetik  1 amp,
IM
-   Tali pusat diklem ± 3 jari
 dari pangkal umbilikus
kemudian diurut  kearah
tali pusat dari placenta ±
2 jari kemudian di klem
II
-   Tangan kiri memegang
ke 2 klem untuk melindu
ngi bayi dan tangan
kanan menggunting tali
pusat  bagian tengah
antara ke 2 klem tersebut.
Klem diletakkan diatas
perut ibu, sedangkan
klem I tetap dipegang
dan didisinfeksi dengan
bethedine kemudian di
bungkus dengan gaas
yang telah dibasahi
bethadine kompres
-   Setelah tali pusat
dibungkus, melakukan
pemeriksaan head to toe
   Kepala
   Bentuk bulat, tidak ada
caput succeddaneum,
ubun-ubun besar-besar,
datar, ubun-ubun kecil,
datar, LK : 35 cm
   Mata
   Simetris, tidak ada
kotoran, tidak ada
 perdarahan
   Telinga
   Simetris, bentuk normal/
aurikula baik, kanalis
auditorius baik, tidak ada
pengeluaran sekret
   Hidung
   Ada lubang hidung, tidak
ada cuping hidung,
pengeluaran sekret masih
ada sedikit
   Mulut
   Bibir simetris, palatum
mole : baik,
biopalatoskisis  tidak
ada, belum ada gigi,
lidah warna merah muda
   Leher
   Pergerakan leher baik,
vernix : ada
   Dada
   Pergerakan pernapasan
dada, simetris LD:32 cm
   Perut
   LP : 30 cm, lembek, tali
pusat masih basah
   Punggung
   Tidak ada kelainan,
fleksibilitas tulang
punggung : baik
   Ekstremitas atas
    Simetris, pergerakan
aktif, jari-jari lengkap
   Ekstremitas bawah
   Simetris, pergerakan
aktif, jari-jari lengkap,
pendek dan agak
bengkok
   Genetalia
   Laki-laki, penis
menggantung, skrotum
terdapat 2 buah pelir
   Anus
   Ada lubang anus, belum
ada pengeluaran
meconium
-    Menimbang BB Bayi :
3250 gr
-    Mengukur TB bayi : 48
cm
-    Membungkus bayi dan
menyerahkan pada
perawatan  selanjutnya
-    Mengukur TFU setinggi
pusat, kontraksi kuat,
jumlah perdarahan ± 50
cc
-    Memeriksa perineum
apakah ada robekan,
terdapat robekan
perineum tingkat II,
sepanjang      5 cm 
 Kala III
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Implementasi
No Keperawata Tujuan/Kriteri Jam Evaluasi
Intervensi Rasional Keperawatan
n a hasil
1 Resiko Setelah ½ jam 1.  Kosongkan 1.   Tidak menekan 20.30 1.  Mengosongkan Pukul 20.30
perdarahan dilakukan kandung jalan lahir kandung kemih S :   klien
b/d placenta tindakan kemih sehingga dengan menggunakan mengatakan
belum lahir keperawatan, placenta lahir kateter logam jumlah nyeri perut
ditandai tidak terjadi dengan urine ± 150 cc O :   Placenta sudah
dengan klien perdarahan yang2.  Berikan lengkap lahir
mengatakan berlebihan dan masase 2.Mempertahanka 2.  Mengetengahkan -   Perdarahan 
perutnya placenta dapat ringan pada n kontraksi fundus uteri, seluruhnya ±
semakin lahir dengan  fundus uteri uterus melakukan massase 200 cc
sakit, lengkap 3.  Lihat tanda sehingga ringan di perut untuk -   TFU  1 JBPST
placenta lepasnya plasenta lahir merangsang kontraksi
A :   Masalah teratas
belum lahir, placenta 3.   Mengetahui uterus P :   Awasi kala IV
TFU setinggi lepasnya 3.  Melihat apakah
pusat, placenta dari placenta sudah lepas
kontraksi (+), endometrium dari endometrium
perdarahan ± dengan menggunakan
200 cc metode kutzner
dengan cara : tangan
kiri menekan ringan
pada fundus uteri,
tangan kanan
memegang klem.
 Apabila tali pusat
masuk ke dalam saat
fundus uteri ditekan,
3.  Lahirkan berarti placenta
placenta belum lepas dari
3.   agar tidak endometrium dan
terjadi sebaliknya apabila
perdarahan tali pusat tidak masuk
ke dalam saat
ditekan, berarti
placenta sudah lepas
dari endometrium.
Placenta sudah lepas
dari endometrium
3.  Melahirkan placenta
puku; 20.45
     Pertahankan posisi
ibu dorsal recumbent.
Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan, tali
pusat perlahan-lahan
ditarik dengan cara
digulung pada klem
II oleh tangan kanan.
Tangan kiri menekan
ringan fudus uteri.
Tangan kanan
meerima placenta dan
apabila placenta
hampir keluar
seluruhnya, tangan
 kiri membantu tangan
kanan untuk
mengeluarkan
placenta degan  cara
memutar-mutar
4. Lakukan perlahan agar
pemeriksaan placenta lahir dengan
jalan lahir 4.  untuk lengkap. Setelah  itu
mengetahui fundus uteri ditekan
apakah ada ringan lagi untuk 
5.  Beritahu dan robekan jalan mengeluarkan
jelaskan pada lahir gumpalan
ibu apabilah 5. memberikan darah/stosel, ibu
ada robekan penjelasan diberi injeksi
jalan lahir pada ibu agar ergometrik 1 amp.
atau tidak ibu mengereti IM. Plasenta
6.Awasi tindakan yang diletakkan di tempat
perdarahan akan di yang tersedia,
dan jalan lakukan.      Memeriksa placenta
lahir untuk      -   Panjang tali pusat
kalaIII 6.   untuk ± 45 cm
7.  observasi mengawasi -   Insersio  tali mpusat :
TTV perdarahan central
yang terjadi      -   Warna : merah tua
kebirua
7. untuk      -   Kotiledon :
mengidentifika lengkap
sikan      -   Selaput : lengkap
kemajuan dan      Mengukur TFU : 1
kemunduran jari bawah pusat,
kesehatan ibu kontraksi baik.
 yang dapat 4. Melakukan
disebabkan pemeriksaan jalan
karena lahir. Ada robekan di
perdarahan Labia mayora kiri

5.  memberi tahu ibu ada

robekan dan perlu
dijahit.

 6.perdarahan ± 200 cc

7. mengobsevasi TTV
TD: 110/80, N:100x/m,
R:24x/m

KALA IV
No                        Jam Implementasi                  Evaluasi
Diagnosa         Tujuan/kriteria Intervens Rasional                                
                           Hasil i                 
keperawatan keperawatan         
                               
                          
1. Resiko infeksi Setelah 1. Rawat 1. untuk 21.00 1. Merawat luka di Pukul 23.00
b/d  Luka dilakukan luka di mencegah bagian labia manira kiri S: -
robekan tindakan bagian terjadinya O: Ruptur telah
ditandai keperawatan labia infeksi 2.  Menjahit dengan 6 dijahit
dengan selama 2 jam minora jahitan di labia minora A: Masalah
adanya  luka infeksi tidak kiri 2. agar kiri karena ada ruptur teratasi
di bagian terjadi 2. jahit di perdaraha 3. Melakukan Vulva P:-
labia mayora daerah berakhir hygine, membersihkan
kiri ruptur daerah perineum
4. Mengganti pembalut
3.  3. untuk klien dan pakaian klien
monitor mengetahu
keadaan i interfensi
klien apa yang
akan
4.ganti dilakukan
pembalut 4Pembalut
dan yang tidak
lakukan diganti
vulva merupakan
hgine pintu
masuk
mikroorga
nisme
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Implementasi
No Keperawata Tujuan/Kriteri Jam Evaluasi
Intervensi Rasional Keperawatan
n a hasil
2. Kelelahan b/d Setelah 2 jam 1.  Awasi 1.   21.00 1.  Mengawasi Pukul 23.00
proses dilakukan perdarahan dan Mengidentifik perdarahan danS :   Ibu mengatakan
persalinan tindakan observasi tanda- asi tanda-tanda vital  tidak lelah
ditandai keperawatan, tanda vital perkembanga perdarahan O :   Ibu tampak
dengan ibu kelelahan dapat n kesehatan  berjumlah ± tenang
mengatakan berkurang ibu selama 200cm, TTV : -   Ibu mampu
merasa lelah, sampai hilang periode post Td : 110/80 melakukan
klien tampak dengan kriteria 2.  Awasi  partum mmHg,  N: aktivitas dengan
lelah, -    Ibu mengatakan kontraksi uterus 105x/m,  baik
perdarahan 50 tidak lelah R:24x/m,  A :   Masalah teratasi
cc, Kontraksi -    Ibu dapat 3.  Pakaikan gurita 22.45 Sb:36,20 C P :   Lanjutkan
uterus kuat, melakukan dan ganti baju 2.   Mengetahui 2.  Mengawasi intervensi ke 5
TFU 2 jari aktivitas/ ibu apabila ada kontraksi uterus, anjurkan,
dibawah perawatan pada perdarahan TFU : 1 JBPST, ingatkan ibu
pusat. bayi secara 4.  Beri makanan 22.50 kontraksi uterus untuk rajin
optimal dan minum 3.   Ibu dapat baik beristirahat
merusak 3.  Memakaikan
5.  Anjurkan untuk kesegaran dan gurita dan
istirahat kenyamanan mengganti
diruangan/ pakaian ibu yang
dikamar 4.   Memulihkan kotor dengan
6.  Pindahkan ibu energi yang 22.00 bersih
dikamar dan hilang saat 4.  Memberi makan
rawat gabung proses dan minum pada
dengan bayinya persalinan ibu
7. susukan bayi 5.   Mengurangi
pada ibu dan 5.  Menganjurkan
menghilangka ibu untuk
n rasa lelah istirahat di
ibu ruangan

6.   Dapat tercipta

hubungan 6.  Memidahkan ibu
yang diruangan 
harmonis bersama bayinya
antara ibu
dengan anak 7. Menyusukan bayi
7. Memberi pada ibu
nutrisi pada
bayi