LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
Sari Artika Erminawati
24.19.1375

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL

PERSALINAN NORMAL
1.  DEFINISI
a. Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2008).
b. Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
c. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

2.  SEBAB-SEBAB PERSALINAN
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

d. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
3.  PATOFISIOLOGI
4. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011).
Tanda-Tanda In Partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian  servik.
c. Kadang-kadang ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar
5. FAKTOR PERSALINAN
a. PASSAGE (JALAN LAHIR)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari
rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan
plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir
tersebut harus normal. Passage terdiri dari :
1) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
a) Os. Coxae
  Os illium
  Os. Ischium
  Os. Pubis
b) Os. Sacrum = promotorium
c) Os. Coccygis
2) Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
b. Pintu Panggul
1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,
linea inominata dan pinggir atas symphisis.
2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
midlet
3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet
4)  Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
c. POWER
 Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri
dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power
merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
1) His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik
dan    sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup
sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih
kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen
bawah rahim dan serviks.
2) kontraksi otot-otot dinding perut
3) kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
1) kontraksi simetris
2) fundus dominan
3) relaksasi
4) involuntir : terjadi di luar kehendak
5) intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) terasa sakit
7) terkoordinasi
8) kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
Perubahan-perubahan akibat his :
1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi.
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada
kenaikan nadi dan tekanan darah.
3) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang,
maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi)
dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.
Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus
diperhatikan dari his:
1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau 
persepuluh menit.
2) Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi
kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu
 persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus
bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan
masih dini.
3) Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik,
misalnya selama 40 detik.
4) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
5) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang
tiap 2 sampe 3 menit
6) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.
His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His
palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada
waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek,
baik fisik maupun mental.

Kelainan kontraksi otot rahim

a) Inertia Uteri
1)      His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal
yang    terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula
kekuatannya sudah lemah
2)      Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian
melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan,
bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah
pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu
maupun janin sehingga memerlukan  konsultasi atau merujuk
penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.
b) Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
1)      Persalinan Presipitatus
2)      Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin
fatal
3)      Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
  Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam
persalinanT
  rauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan 
inversion  uteri
   Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian
janin  dalam rahim
c)  Inkoordinasi otot rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan
sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan
atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi
kontraksi otot rahim adalah :
1) Faktor usia penderita elative tua
2) Pimpinan persalinan
3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4) Rasa takut dan cemas

d.  PASSANGER
Passanger  terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan
passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena
bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan
besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger
adalah  kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus
ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi,
kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.

e. PSIKIS (PSIKOLOGIS)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga
bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah
mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai
suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.
Psikologis meliputi :
1)   Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
2)   Pengalaman bayi sebelumnya
3)   Kebiasaan adat
4)   Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:
1)   Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
2)   Persalinan sebagai ancaman pada self-image
3)   Medikasi persalinan
4)   Nyeri persalinan dan kelahiran
f.  PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan
 janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam
menghadapi proses persalinan.

g. KALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
      1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a.       Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b.      Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1)      periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4
cm.
2)      periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
3)      periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur,
kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk
setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.

     2. Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan
rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin.
Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar
95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada
saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada
kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan
dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan
posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan
ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran
dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul
dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika
sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka
hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior
adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu
bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang
menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul
ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
a.       Penurunan kepala.
b.      Fleksi.
c.       Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
d.      Ekstensi.
e.       Ekspulsi.
f.       Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,  akan

tetapi untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.
a.   Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi
pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati
pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila
sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium.     
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya.
Jika sutura sagitalis  agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke
belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam
keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
  Asinklitismus posterior :   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis
dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
  Asinklitismus anterior  :   Bila sutura sagitalis mendekati
promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os
parietal belakang.
 Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,
tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II
persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi
dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus
pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi
dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi
servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra
uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot
abdomen dan melurusnya badan anak.
  Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di
antara simpisis dan promontorium.
  Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih
rendah dari os parietal depan
  Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang
b.   Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang
ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada
pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga
ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan
karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai
pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5
cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di
dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi
maksimal.
c.  Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin
memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang
kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian
inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam
penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
d.  Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-
ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari
kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu
bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
 mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh
pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka
kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan
menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-
turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung,
mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
e.   Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu
kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu
mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari
pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischiadikum sepihak.
f.    Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah
simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang.
Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi
dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan
janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang
posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar
panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada
kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi.
Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah
atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak
terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.

     3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10
menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir
secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus
uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-
200 cc.
      4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat
dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat
oksitosin.

h.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
● USG
● Pemeriksaan Hb
●

i. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk
penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila
fetus masih premature
j. ASUHAN KEPERAWATAN
          1.  KALA I (fase laten)
a.       Pengakajian
1)      Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2)      Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3)      Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.
b.      Diagnosa Keperawatan
1)      Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2)      Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 3)      Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4)      Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
c.       Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan         Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan prosedur
……..diharapkan ansietas         Berikan informasi tentang
pasien berkurang dengan perubahan psikologis dan
criteria hasil: fisiologis pada persalinan
o  TTV dbn         Kaji tingkat dan penyebab
o  Pasien dapat ansietas
mengungkapkan perasaan         Pantau tekanan darah dan
cemasnya nadi sesuai indikasi
o  Lingkungan sekitar pasien        Anjurkan klien
tenang dan kondusif mengungkapkan perasaannya
        Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan         Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan
persalinan b/d kurang selama….,pengetahuan klien
mengingat informasi yang pasien tentang persalinan         Beri informasi dan
diberikan, kesalahan meningkat dengan criteria kemajuan persalinan normal
interpretasi informasi. hasil:         Demonstrasikan teknik
o  Pasien dapat pernapasan atau relaksasi
mendemonstrasikan teknik dengan tepat untuk setiap
pernafasan  dan posisi fase persalinan
yang tepat untuk fase
persalinan
3. Risiko tinggi terhadap infeksi Setelah dilakukan asuhan         Kaji latar belakang budaya
maternal b/d pemeriksaan keperawatan klien.
vagina berulang dan selama….diharapkan         Kaji sekresi vagina, pantau   
kontaminasi fekal. infeksi maternal dapat tanda-tanda vital.
terkontrol dengan criteria
        Tekankan pentingnya
 hasil: mencuci tangan yang baik.
o   TTV dbn         Gunakan teknik aseptic
o   Tidak terdapat tanda-tanda saat pemeriksaan vagina.
infeksi         Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan         Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/d keperawatan haluaran.
masukan dan peningkatan selama…,diharapkan         Pantau suhu setiap 4 jam
kehilangan cairan melalui cairan seimbang dengan atau lebih sering bila suhu
pernafasan mulut. kriterian hasil: tinggi, pantau tanda-tanda
o  TTV dbn vital. DJJ sesuai indikasi.
o  Input dan output cairan         Kaji produksi mucus dan
seimbang turgor kulit.
o  Turgor kulit baik         Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
        Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi terhadap koping Setelah dilakukan asuhan         Tentukan pemahaman dan
individu tidak efektif b/d keperawatan harapan terhadap proses
ketidakadekuatan system selama…..,diharapkan persalinan
pendukung. koping pasien efektif
        Anjurkan mengungkapkan
dengan criteria hasil: perasaan
o   Pasien dapat
        Beri anjuran kuat thd
mengungkapkan mekanisme koping positif dan
perasaannya          Bantu relaksasi
  

           2.  KALA I (fase aktif)

a.    Pengkajian
1)      Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2)      Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3)      Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4)      Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5)      Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b.   Diagnosa Keperawatan
 1)      Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2)      Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5)      Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen
dan aliran darah
c.    Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan         Kaji derajat
dengan tekanan mekanik keperawatan ketidaknyamanan secara
dari bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri verbal dan nonverbal    
terkontrol dengan criteria
         Pantau dilatasi servik
hasil:         Pantau tanda vital dan
o  TTV dbn DJJ     
o  Pasien dapat
        Bantu penggunaan teknik
mendemonstrasikan pernapasan dan relaksasi
kontrol nyeri         Bantu tindakan
kenyamanan spt.
        Gosok punggung, kaki
        Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
        Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
        Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
        Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan         Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan pubis
kompresi mekanik kandung selama….,diharapkan         Monitor  masukan dan
kemih. eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria         Anjurkan upaya berkemih
hasil: sedikitnya 1-2 jam
o   Cairan seimbang         Posisikan klien tegak dan
o   Berkemih teratur cucurkan air hangat di atas
perineum
        Ukur suhu dan nadi, kaji
 adanya peningkatan
        Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap koping Setelah dilakukan asuhan         Tentukan pemahaman

individu tidak efektif b/d keperawatan dan harapan terhadap
krisis situasi. selama….,diharapkan proses persalinan
koping pasien efektif
        Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan perasaan
o  Pasien dapat
        Beri anjuran kuat
mengungkapkan peraannya terhadap mekanisme
koping positif dan bantu
relaksasi 

4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan         Pantau aktivitas uterus
maternal b/d efek obat- keperawatan secara manual
obatan pertambahan selama….,diharapkan cidera
        Lakukan tirah baring saat
mobilitas   gastrik. terkontrol dengan criteria persalinan menjadi intensif
hasil:         Hindari meninggikan klien
o  TTV dbn tanpa perhatian
o  Aktivitas uterus baik         Tempatkan klien pada
o  Posisi pasien nyaman posisi tegak, miring ke kiri
        Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
        Pantau suhu dan nadi
        Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan

        Kaji adanya kondisi yang
kerusakan gas janin b/d keperawatan menurunkan situasi uteri
perubahan suplay oksigen selama….,diharapkan janin plasenta
dan aliran darah dalam kondisi baik dengan         Pantau DJJ dengan segera
criteria hasil: bila pecah ketuban 
o   DJJ dbn         Instuksikan untuk tirah
o   Presentasi kepala (+) baring bila presentasi tidak
o   Kontraksi uterus teratur masuk pelvis
        Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
        Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi
   
           3.  KALA II
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas/ istirahat
-          Melaporkan kelelahan
-          Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
-          Lingkaran hitam di bawah mata
2)         Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3)         Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4)         Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5)         Nyeri / ketidaknyamanan
-          Dapat merintih / menangis selama kontraksi
-          Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
-          Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
-           Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6)         Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7)         Seksualitas
-          Servik dilatasi penuh (10 cm)
-          Peningkatan perdarahan pervagina
-          Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
-          Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2)         Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3)         Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
c.    Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan      Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan nyeri      Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
o  TTV dbn perineal dan alat-alat tahun
o  Pasien dapat yang kering
mendemostrasikan nafas      Bantu pasien memilih
 dalam dan teknik mengejan posisi yang nyaman untuk
mengedan
       Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
      Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan      Pantau tekanan darah

b/d fluktasi aliran balik vena keperawatan dan nadi tiap 5 – 15 menit
selama…..,diharapkan       Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi selama
pasien membaik dengan upaya mengedan
criteria hasil:       Anjurkan klien / pasangan
o  TD dan nadi dbn memilih posisi persalinan
o  Suplay O2 tersedia yang mengoptimalkan
sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan      Bantu klien dan pasangan

kerusakan integritas kulit keperawatan pada posisi tepat
b/d pada interaksi selama….,diharapkan       Bantu klien sesuai
hipertonik integritas kulit terkontrol kebutuhan
dengan criteria hasil:        Kolaborasi epiostomi
o  Luka perineum tertutup garis tengah atau medic
(epiostomi) lateral
      Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

           4.  KALA III
a.    Pengkajian
1)      Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2)      Sirkulasi
-          Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
-          Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
-          Nadi melambat
3)      Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4)      Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
 5)       Seksualitas
-          Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-          Tali pusat memanjang pada muara vagina
b.   Diagnosa Keperawatan
1)      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2)      Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c.    Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan    Instruksikan klien untuk
kekurangan volume cairan keperawatan mendorong pada kontraksi
b/d kurang masukan oral, selama….,diharapkan cairan    Kaji tanda vital setelah
muntah. seimbang denngan criteria pemberian oksitosin
hasil:     Palpasi uterus
o  TTV dbn     Kaji tanda dan gejala
o  Darah yang keluar ± 200 – shock
300 cc     Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
    Kolaborasi pemberian
cairan parentral

2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan    Bantu penggunaan teknik

jaringan setelah melahirkan keperawatan pernapasan
selama….,diharapkan nyeri    Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah
hasil: melahirkan
o  Pasien dapat control nyeri     Ganti pakaian dan liner
basah
    Berikan selimut
penghangat
    Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan    Palpasi fundus uteri dan
maternal b/d posisi selama keperawatan massase dengan perlahan
persalinan selama….,diharapkan cidera    Kaji irama pernafasan
terkontrol dengan criteria    Bersihkan vulva dan
hasil: perineum dengan air dan
o  Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
o  TTV dbn     Kaji perilaku klien dan
 perubahan system saraf
pusat
    Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
    Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

           5.   KALA IV
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2)         Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada
respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3)         Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4)         Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5)         Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6)         Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7)         Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8)         Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9)         Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
 2)         Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3)         Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga
c.    Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan      Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik dan selama….,diharapkan nyeri      Beri informasi yang tepat
psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria tentang perawatan selama
hasil: periode pascapartum
o   Pasien dapat control nyeri       Lakukan tindakan
kenyamanan
      Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
      Beri analgesic sesuai
kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan      Tempatkan klien pada

volume cairan b/d keperawatan posisi rekumben
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan cairan      Kaji hal yang
miometri simbang dengan criteria memperberat kejadian
hasil: intrapartal
o   TD dbn       Kaji masukan dan
o   Jumlah dan warna lokhea haluaran
dbn       Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
      Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
      Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
      Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
    Kolaborasi pemberian
cairan parentral
 3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan      Anjurkan klien untuk
keluarga b/d keperawatan menggendong, menyentuh
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan bayi
anggota keluarga proses keluarga baik      Observasi dan catat
dengan criteria hasil: interaksi bayi
o  Ada kedekatan ibu dengan       Anjurkan dan bantu
bayi pemberian ASI, tergantung
pada pilihan klien
  
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.
Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Dimuat
dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-
pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diakses tanggal 18 Maret 2012)
Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of
America: Mosby.
Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America:
Mosby.
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana
Prawirohardjo.

k.