ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN POST SC
DI WISMA BASUKARNA RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Munarotul Khusna
21.0604.0055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021
Nama Mahasiswa : Munarotul Khusna

Semester/Tingkat : 1/1

Tempat Praktek : Wisma Basukarna

Tanggal Pengkajian : 15 November 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : Ny. D

2. Umur : 31 tahun

3. Alamat : Sanggrahan, Wates Magelang Utara

4. Pekerjaan : Swasta

5. Agama : Islam

6. Tanggal masuk RS/RB : 14 November 2021

7. Nomor Rekam Medis : 00218514

8. Diagnosa Medis : Post Op SC hari 0 dengan Serotinus

9. Bangsal : Basukarna

B. DATA KESEHATAN UMUM

1. Masalah kesehatan khusus

a. Keluhan utama : nyeri pada luka operasi

b. Riwayat kesehatan sekarang : klien datang ke IGD

pada tgl 14 November 2021 pukul 20.52 dengan G1P0A0
hamil usia 42 minggu.
 2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : tidak
3. Riwayat alergi :

a. Obat-obatan : tidak ada

b. Makanan : tidak ada

c. Bahan kimia tertentu : tidak ada

d. Cuaca : tidak ada

e. Lain-lain : tidak ada

4. Diet Khusus : tidak ada

5. Penyakit bawaan : tidak ada
6. Menggunakan alat bantu:

a. Gigi tiruan : tidak ada

b. Kaca mata : tidak memakai kaca mata

c. Lensa kontak : tidak menggunakan lensa kontak

d. Alat dengar : tidak menggunakan alat bantu

dengar

e. Lain-lain : tidak ada

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION :
Klien mengatakan jika dirinya sakit akan memeriksakan kesehatannya
ke klinik atau ke dokter.

2. NUTRITION :
Klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan saat dirumah
sakit.

3. ELIMINATION :
 Klien terpasang urine kateter selama sebelum proses sc. Uriene yang
keluar berwarna kuning jernih 600cc. Pola BAB klien biasanya 1 kali
dalam sehari dengan konsistensi lunak dan bau khas feses. Selama
dirumah sakit klien belum BAB. Klien mengatakan tidak mengalami
mual ataupun muntah setelah operasi. Klien hanya mengatakan nyeri
pada luka operasi.

4. ACTIVITY/REST(Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah

persalinan, adakah gangguan tidur):
Selama sebelum persalinan klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam
dalam sehari, biasanya klien tidur pukul 21.00 selama di rumah sakit
setelah proses persalinan klien mengatakan tidur terganggu karena
proses menyusui bayi. Klien juga mengatakan gangguan tidurnya
karena merasa nyeri pada luka post sc. Aktivitas dibantu oleh suami.

5. PERCEPTION/COGNITION :
Klien mengetahui proses persalinan ada dua, dengan normal ataupun
dengan secar. Karena persalinan klien yang pertama maka klien masih
kurang paham dengan proses persalinan
6. SELF PERCEPTION :

Klien mengatakan senang dan lega setelah melahirkan. Klien tidak

cemas setelah kelahiran bayinya.

7. ROLE RELATIONSHIP :

Memiliki hubungan yang baik dengan suami dan keluarga, suami

selalu mendukung dan menemani proses persalinan. Dengan perawat
dan bidan klien selalu berkomunikasi dengan bertanya terkait kondisi
bayi dan dirinya.

8. SEXUALITY :
Darah nifas berwarna merah segar. Klien mengatakan sebelumnya
dirinya tidak menggunakan KB.

9. COPING/STRESS TOLERANCE :
 Klien mengatakan akan melakukan yang terbaik untuk kesehatan
bayinya. Klien selalu meminta persetujuan suaminya untuk
mengambil keputusan.

10. LIFE PRINCIPLES :

Selama masa nifas klien tidak mengerjakan ubadah keagamaan.

11. SAFETY/PROTECTION :
Pagar tempat tidur berfungsi dengan baik dan tersedia anak tangga
diruangan untuk klien turun dari bed.

12. COMFORT :
Klien mengatakan lebih lega saat bayinya sudah keluar.
Klien menangis terharu saat ditelphone ayahnya, klien
terlihat bahagia dan senang merawat bayinya.
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
P : luka operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : hypogastric
S:4
T : hilang timbul, saat bergerak

13. GROWTH/DEVELOPMENT :

Selama kehamilan klien hanya naik 5 kg, dari sebelum hamil 75 kg,
setelah hamil 80 kg
D. DATA UMUM MATERNITAS

1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Nifas hari ke : Hari 1

3. Menikah :1 kali, lama 2 tahun

4. Status Obstetri : G(gravida)1 P(para)0

A(abortus)0
 5. Anak sebelumnya :0
6. Tinggi Badan :150 cm

7. Berat Badan :75 kg

8. Kenaikan BB selama kehamilan :5 kg

9. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai: tidak KB

a. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi:

Tidak ada

b. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah kehamilan ini: tidak

terkaji

11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan

selama perawatan:

Cara perawatan payudara agar ASI keluar dengan lancar

dan puting tidaak lecet.
E. DATA PSIKOSOSIAL UMUM

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan sekarang:

Merasa bahagia dan lega dengan kelahiran anak pertama mereka
2. Perasaan ibu terhadap rooming in (rawat gabung):

Klien merasa senang karena bisa dirawat gabung dengan bayi

3. Respon sibling (respon anak sebelumnya dengan kelahiran
saudaranya) terhadap kehamilan sekarang: Anak pertama

4. Ibu berada pada fase: taking hold

F. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Keadaan umum : baik

2. Neurologis :E4V5M6
3. Kesadaran : Composmentis

4. Kepala dan Leher :

a. Bagian kepala atas

 Hematom/post trauma : Tidak

 Tipe rambut : Rambut panjang

lurus

 Distribusi rambut : Distribusi rambut

merata
 Warna rambut : Berwarna hitam

 Alopesia (kebotakan) : Tidak

b. Mata

 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya

 Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil)

: (+/+)

 Sklera ikterik (kekuningan) : tidak

 Conjungtiva anemis (pucat) : (-/-)

c. Telinga

 Cerumen : Tidak
 Terpasang alat bantu denga : Tidak
d. Molar / Pipi

 Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada

wanita hamil): Tidak ada

 Acne (jerawat) : Tidak ada

e. Hidung :

 Nafas cuping hidung : Tidak

  Pilek : Tidak

 Terpasang alat bantu nafas : Tidak.

f. Bibir dan Mulut

 Sianosis : Tidak

 Sariawan : Tidak

 Gigi palsu : Tidak

 Mukosa bibir : Lembab

 Gangguan gigi dan gusi : Tidak

g. Leher

 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Tidak.

 Limfonodi (kelenjar limfe) : Tidak

 Nadi karotis : Teraba

5. Thorak

a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi

organ jantung)

 Inspeksi

 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5:

Tidak

 Luka parut (post operasi jantung) : Tidak

 Palpasi

 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya

 Perkusi

 Redup (normal) : Ya

 Auskultasi
  Bising jantung : Ada

 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada,

reguler

b. Pulmonal

 Inspeksi

 Retraksi (normalnya tidak ada) : Tidak

 Simetris kanan dan kiri : Ya

 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya

 Palpasi

 Krepitasi (suara retakan tulang) :

Tidak

 Vocal fremitus kanan kiri sama :

Ya

 Perkusi

 Sonor (normal) :
Ya

 Auskultasi

 Wheezing/mengi :
Tidak

 Ronchi :
Tidak

 Vesikuler (normal) :
Ya

c. Mamae
 Inspeksi

 Kemerahan di areola/badan mamae :

Tidak

 Simetris kanan dan kiri :

Ya

 ASI keluar :
Ya

 Retraksi puting (puting tenggelam) :

Ya
 Peau de orange (Kulit mamae : Tidak
seperti kulit jeruk, khas pada Ca
Mamae)
 Palpasi
Nyeri : Tidak
Benjolan abnormal dalam mamae
: Tidak
6. Abdomen

a. Inspeksi :

 Datar/cembung
: Ya

 Bekas operasi Sectio Caesaria

: Ada

luka operasi berada di regio hipograstric ± 10

cm

 Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : Ada

 Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis

pubis) : Ada

b. Auskultasi

 Peristaltik 10 x/menit

c. Palpasi:

 Tinggi Fundus Uteri (TFU): 2 jari diatas pusat

 Kontraksi : Kuat

 Posisi Rahim : Sentra

 Vesika Urinaria : Kosong

d. Perkusi:

 Timpani : Ada
7. Ekstrimitas Superior (atas):
 Edema : Tidak

 Infus:

 Terpasang : Di lengan sinistra

 Jenis infus : Asering

 Faktor tetesan : 20 tetes/menit

 Nyeri di area tusukan infus : Tidak

 Nadi radialis (pergelangan tangan ) :88 x/menit

 Palmar (telapak tangan) : Kemerahan

 Kekuatan otot : Kuat

 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya

 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+)

 Refleks patologis : (-/-)

 Deformitas (kelainan bentuk) : Tidak

 Fraktur : Tidak.
Inferior (bawah):

 Edema : Tidak

 Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat

 Kekuatan otot : Lemah

 Refleks patela : (+/+)

 Refleks patologis : (-/-)

 Homan’s sign : (-/-)

G. Pengkajian psikososial

Klien berada pada fase: taking hold tanda-tanda klien sudah mau belajar untuk
mengasuh dan memberi asi pada bayinya.

H. LAPORAN BAYI BARU LAHIR

Keadaan umum bayi baru lahir :

a. Berat badan :2910 gram (normal 2500-3500 gram)

b. Panjang badan : 46 cm (normal 45-54 cm)

c. Lingkar kepala : 33 cm (normal 33-37 cm)

d. Lingkar dada : 31 cm (normal 2 cm lebih kecil dari LK)

e. Lingkar perut : 30 cm (normal 30 – 38 cm)

f. Lingkar lengan : 10 cm

APGAR Score

NO. TANGGAL KARAKTERISTIKYANG 1 5

/ JAM DINILAI MENIT MENIT
Appearance (warna kulit) 2 2
Pulse (denyut nadi) 2 2
Grimace (reflek) 2 2
Activity (tonus otot) 1 2
Respiratory (pernafasan) 2 2
Total 9 10
Kesimpulan Bayi dalam kondisi baik
:
DATA LABORATORIUM ABNORMAL

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Intepretasi

14/11/21 Hemoglobin 10.3 Rendah

Eritrosit 3.43 Rendah

Hematrokit 30 Rendah

RDW 15.2 Tinggi

I. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi dosis indikasi
16/11/202 Ketorolac Injeksi 3x30 mg Untuk
1 mengurangi nyeri
Cefazolin Injeksi 2x1 gr Antibiotik
Metronidazole 2x500 Antibiotik
mg
Kaltrofen supp 3x1 Anti inflamasi
 J. ANALISA DATA (TABEL)

No Data symptom Diagnosa

1 DS Agen pencedera fisik : Nyeri akut
- Pasien mengatakan luka post sc (D.0077)
nyeri pada luka post
operasi
- P : luka post operasi
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : perut
S : skala 5
T : hilang timbul, saat
untuk bergerak
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka operasi
diperut bagian bawah
± 10 cm
- TD :107/82 mmHg
- S: 36,5 oC
- N : 80 x/mnt

2 DS : Nyeri untuk bergerak Gangguan

- Pasien mengatakan mobilitas fisik
saat bergerak terasa (D.0054)
nyeri
DO
 - Aktivitas dibantu
suaminya
- Fisik terlihat lemah

3 DS : perilaku upaya Kesiapan

- Ibu dan ayah bayi peningkatan kesehatan meningkatkan
mengatakan kesiapan peran menjadi
dirinya menjadi orang
orang tua
tua
(D.0122)
DO :
- Orang tua tampak
antusias dalam
merawat anaknya
yang baru lahir
- Orang tua tampak
antusias mencari
informasi terkait cara
merawat bayi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
klien tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
nyeri saat bergerak
3. Kesiapan meningkatkan peran menjadi orang tua berhubungan dengan
perilaku upaya penigkatan kesehatan
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/ Dx. SLKI SIKI Rasional
 . jam Kep
1. 15/11/ 1 Setelah dilakukan tidakan Manajemen nyeri
2021 keperawatan selama 3x8 (I.08238)
jam diharapkan nyeri Observasi :
terkontrol dengan kriteria  Identifikasi lokasi, Klien dapat
hasil : karakteristik,durasi,sk mengetahui
Tingkat nyeri (L.08066) ala nyeri kualitas nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi dan mengontrol
menurun respon nyeri non nyeri,
2. Perineum terasa verbal meredakan
tertekan menurun Terapeutik : nyeri secara
- Kontrol mandiri
lingkungan yang sehingga dapat
memperberat mengatasi
rasa nyeri dengan sesuai
- Berikan teknik yang dianjurkan
non-
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Edukasi :
- Ajarkan teknik
non-
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Anjurkan
 monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgetik
2. 15/11/ 2 Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi Klien mampu
2021 keperawatan 3 x 8 jam (I.05173) melakukan
diharapkan gangguan Observasi : mobilisasi untuk
mobilitas fisik teratasi - Identifikasi meningkatkan
dengan kriteria hasil : adanya nyeri aktivitas
Mobilitas fisik (L.05042) atau keluhan pergerakan
1. Pergerakan fisik lainnya klien
ekstremitas - Identifikasi
cukup toleransi fisik
meningkat melakukan
2. Kekuatan otot pergerakan
cukup - Monitor
meningkat keadaan umum
3. Nyeri cukup selama
menurun melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
- Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu
- Libatkan
 kelurga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatakan
pergerakan
Edukasi :
- Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. 15/11/ 3 Setelah dilakukan tindakan Edukasi orang tua Klien mampu
2021 keperawatan 3 x 8 jam (I.12400) melakukan
diharapkan peran orang tua Observasi perawatan bayi
membaik (L.13120) - Identifikasi secara mandiri
1. Boulding pengetahuan dan
attachment kesiapan orang
meningkat tua belajar
2. Perilaku positif tentang
menjadi orang perawatan bayi
tua meningkat kehidupan
3. Interaksi Terapeutik
perawatan bayi - Berikan
meningkat penduan tentang
perubahan pola
tidur bayi
selama tahun
 pertama
- Motifasi orang
tua untuk
membaca dan
berbicara untuk
bayi
Edukasi
- Ajarkan
keterampilan
merawat bayi
baru lahir
- Ajarkan cara
stimulasi
perkembangan
bayi
 M. IMPLEMENTASI

No Tanggal Dx. Implementasi Respon Paraf

Kep
1 15/11/202 1 - Mengidentifikasi DS
1 lokasi, - Klien
karakteristik,durasi,ska mengatakan
la nyeri nyeri pada
- Mengidentifikasi luka post
respon nyeri non operasi
verbal P : luka post
operasi
Q : seperti
ditusuk-tusuk
R : perut
S : skala 5
T : hilang
timbul, saat
untuk
bergerak
DO :
- Klien tampak
meringis
- Terdapat luka
operasi
diperut bagian
bawah ± 10
cm
- TD :107/82
 mmHg
S: 36,5 oC
- Mengajarkan teknik N : 80 x/mnt
non-farmakologis DS :
untuk mengurangi rasa - Klien
nyeri : relakstraksi mengatakan
distraksi rasa nyeri
dapat
terdistraksi
DO :
- Melakukan
teknik
relakstrasi
dikstraksi
- Berkolaborasi DS : -
pemberian analgetic : DO :
ketorolac - Pemberian
injeksi
ketorolac
2 15/11/202 2 - Mengidentifikasi DS :
1 adanya nyeri - Klien
- Mengidentifikasi mengatakan
toleransi fisik nyeri untuk
melakukan pergerakan bergerak
- Memonitor keadaan DO :
umum selama - klien meringis
melakukan mobilisasi kesakitan saat
bergerak
 - Memfasilitasi aktivitas DS : -
mobilisasi dengan alat DO :
bantu (pagar timpat - Klien
tidur) melakukan alih
baring
- Melibatkan kelurga DS : -
untuk membantu DO:
pasien dalam - Klien dibantu
meningkatakan suaminya
pergerakan untuk alih
baring
- Mengajarkan DS : -
mobilisasi sederhana DO :
untuk membantu - Klien mengerti
pasien dalam prosedur
meningkatkan mobilisasi
pergerakan
3 15/11/202 3 - Mengajarkan cara DS :
1 memposisikan bayi - Klien siap
dengan benar meningkatkan
- Mengajarkan cara peran menjadi
memposisikan bayi orang tua
dengan benar
- Memberi informasi
kepada orang tua
terkait karakteristik
bayi normal (risiko
hipotermi)
1 16/11/202 1 - Mengidentifikasi DS
1 lokasi, - Klien
karakteristik,durasi,ska mengatakan
la nyeri nyeri
- Mengidentifikasi berkurang
respon nyeri non P : luka post
verbal operasi
- Menganjurkan Q : seperti
mengontrol nyeri ditusuk-tusuk
secara mandiri R : perut
S : skala 3
T : hilang
timbul, saat
untuk bergerak
DO :
- Klien tampak
lebih tenang
- Terdapat luka
operasi diperut
bagian bawah
± 10 cm, luka
kering
- TD :125/70
mmHg
- S: 36oC
- N: 80x/mnt
2 16/11/202 2 - Mengidentifikasi DS :
 1 adanya nyeri - Klien
- Mengidentifikasi mengatakan
toleransi fisik nyeri
melakukan pergerakan berkurang
- Memonitor keadaan DO :
umum selama - Klien sudah
melakukan mobilisasi bisa mobilisasi

- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat DS : -
bantu (tangga) DO :
- Klien
- Melibatkan kelurga
melakukan
untuk membantu
mobilisasi
pasien dalam
DS : -
meningkatakan
DO:
pergerakan
- Klien sudah
bisa
melakukan
mobilisasi
dengan
pengawasan
suami
3 16/11/202 3 - Mengajarkan cara DS :
1 memposisikan bayi - Klien siap
dengan benar meningkatkan
- Memberi informasi peran menjadi
kepada orang tua orang tua
terkait karakteristik
 bayi normal (risiko
hipotermi)

1 17/11/202 1 - Mengidentifikasi DS :
1 lokasi, - Klien
karakteristik,durasi,ska mengatakan
la nyeri sudah jarang
merasakan
nyeri
DO :
- Klien sudah
bisa aktivitas
tanpa
mengeluh
nyeri
2 17/11/202 2 - Melibatkan kelurga DS :-
1 untuk membantu DO :
pasien dalam - Klien sudah
meningkatakan bisa bergerak
pergerakan dan jalan ke
kamar mandi
sendiri
3 17/11/202 3 - Memberi informasi DS: -
1 kepada orang tua DO :
terkait karakteristik - Memberikan
bayi normal informasi
terkait
hipotermi
 N. EVALUASI
No Tanggal DX Evaluasi Paraf
.
1. 15/11/2021 1 S:
- Klien mengatakan nyeri pada luka post
operasi
P : luka post operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut
S : skala 5
T : hilang timbul, saat untuk bergerak
O:
- Klien tampak meringis
- Terdapat luka operasi diperut bagian
bawah ± 10 cm
- TD :107/82 mmHg
S: 36,5 oC
 N : 80 x/mnt
A:
Nyeri post sc hari 1 dengan skala 5
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
- Menganjurkan mengontrol nyeri secara
mandiri
2 15/11/2021 2 S:
- Klien mengatakan nyeri untuk bergerak
O:
- klien meringis kesakitan saat bergerak
A:
Gangguan mobilitas fisik
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
- Memonitor keadaan umum selama
melakukan mobilisasi
3 15/11/2021 3 S:
- Klien siap meningkatkan peran menjadi
orang tua
O:
- Klien tampak mulai terampil dalam
merawat bayi
 A:
Kesiapan meningkat peran menjadi orang tua

P:
Monitor kebutuhan belajar bagi orang tua
1 16/11/2021 1 S
- Klien mengatakan nyeri berkurang
P : luka post operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut
S : skala 3
T : hilang timbul, saat untuk bergerak
O:
- Klien tampak tenang
- Terdapat luka operasi diperut bagian
bawah ± 10 cm
- TD :125/70 mmHg
S: 36oC
N: 80x/mnt
A:
Nyeri post sc hari 2dengan skala 3
P:
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,skala nyeri
2 16/11/2021 2 S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Klien sudah bisa melakukan mobilisasi
dengan pengawasan suami
A:
 Gangguan mobilisasi gerak
P:
Melibatkan kelurga untuk membantu pasien
dalam meningkatakan pergerakan
3 16/11/2021 3 S:
-
O:
- Klien siap meningkatkan peran menjadi
orang tua
A:
Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua
telah teratasi
P:
Memberi informasi kepada orang tua terkait
karakteristik bayi normal

1 17/11/2021 S:
- Klien mengatakan sudah tidak ada
keluhan
O:
- Klien terlihat bisa aktivitas dan tidak
terlihat kesakitan
A:
Peningkatan peran orang tua

P:
Klien BLPL