LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA

NY. S G1P0A0 DI RUANG OBSTETRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Dosen Pembimbing Akademik : Dr. Anggorowati, S.Kp., M.Kep.Sp.Mat

Pembimbing Klinik (CI) : Indah Yudianingsih M, S.Keb. Bd.

Disusun oleh :
Anindita Ayuningtias
220201212100533

PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 38

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PADA NY. S G1P0A0
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Anindita Ayuningtias
NIM : 22020121210053
Ruangan/RS : Ruang Obstetri RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tanggal : 1 November 2021 pukul 09.15 WIB

A. DATA IDENTITAS
Identitas Klien
1. Inisial klien : Ny.S
2. Umur : 44 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Pendidikan : SMP
6. Agama : Islam
7. Suku bangsa : Jawa
8. Status perkawinan : kawin
Identitas suami
1. Nama Suami : Tn.R
2. Umur : 29 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan : SMK
6. Agama : Islam
7. Suku bangsa : Jawa
8. Status perkawinan : kawin
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/ berat badan sekarang
TB : 155 cm
BB : 51 kg
2. Berat badan sebelum hamil
40 kg
3. Masalah kesehatan khusus:
Kehamilan dengan mioma uteri
4. Obat-obatan
Ny.S tidak mengkonsumsi obat-obatan khusus selama kehamilan dan saat
akan melahirkan
5. Alergi
Ny.S tidak memiliki alergi pada obat atau makanan.
6. Diet khusus
Ny.S tidak mendapatkan program diet khusus.
7. Menggunakan: gigi tiruan/ kaca mata/ lensa kontak/ alat dengar? Lain-lain?
Sebutkan
Ny.S tidak menggunakan gigi tiruan/ kaca mata/ lensa kontak/ alat dengar.
8. Frekuensi BAK:
BAK sering, jumlahnya sedikit, warna kuning bening. Berbau normal, tidak
ada darah dalam urin, tidak ada gangguan perkemihan.
9. Frekuensi BAB:
BAB 1-2x/hari, konsistensi lunak. Menjelang persalinan BAB sering,
jumlahnya sedikit, konsistensinya lembek, terakhir BAB jam 04.00 WIB.
Tidak ada gangguan BAB pada Ny.S
10. Kebiasaan waktu tidur:
Ny.S tidak mengalami kesulitan tidur, tidur pukul 21.00 bangun pukul 04.30
WIB, siang hari Ny.S rutin tidur 20-40 menit. Saat akan persalinan Ny.S
tidak dapat tertidur dengan tenang karena sensasi nyeri kontraksi.
.
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Iya direncanakan
2. Status obstetri : G1P0A0
3. Usia kehamilan : 39 minggu 5 hari
4. HPHT : 27 Januari 2021
5. Taksiran partus : 4 November 2021
6. Jumlah anak di rumah : tidak ada
7. Mengikuti kelas prenatal:
Tidak, Ny. S mengatakan belum mengetahui kelas prenatal dan belum pernah
mengikuti.
8. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini:
Ny. S mengatakan kunjungan sebanyak 6 kali dengan dokter spesialis
kandungan.
9. Masalah kehamilan yang lalu:
Kehamilan ini adalah kehamilan pertama Ny.S
10. Masalah kehamilan sekarang:
Ny. S mengatakan adanya mioma uteri yang baru diketahui saat peemriksaan
kehamilan.
11. Rencana KB:
Ny. S mengatakan belum ada rencana untuk KB.
12. Makanan bayi sebelumnya
Tidak ada
13. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini:
Ny. S mengatakan bahwa ingin mengetahui perawatan bayi baru lahir,
perawatan payudara.
14. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu:
Ny. S mengatakan ketika membutuhkan bantuan mengenai bayinya bisa
meminta tolong pada suami, orang tua, dan kakak karena ini merupakan
pengalaman pertama.
15. Masalah dalam persalinan yang lalu:
 Tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan
Ny. S masuk ke ruang persalinan RSUP Dr. Kariadi Semarang pada hari
Senin, 1 November 2021 pukul 08.50 WIB dengan kondisi perut kenceng-
kenceng, keadaan mules sudah terjadi pada pukul 03.30 WIB hasil
pemeriksaan sudah mulai pembukaan 4 cm. Setelah dilakukan trasfer dari
IGD ke VK ketubah pecah pada pukul 10.10 sudah pembukaan 10
(lengkap), lalu pukul 10.33 WIB bayi lahir spontan.
2. Keadaan Kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
Tidak terkaji
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin
130x/menit (reguler)
136x/menit (reguler)
4. Pemeriksaan fisik :
1) Kenaikan BB selama hamil: 5 kg
2) TTV :
TD 116/78, Nadi : 78 x/menit, Suhu : 360 C
Head to toe
Pengkajian Hasil
Keadaan umum lemah, komposmentis, GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah 116/78 mmHg
Nadi 78 x/menit
Pernafasan -
Suhu 360 C

Kepala dan rambut Bentuk kepala mesocephal, , rambut luru, mudah rontok
Mata Sklera berwarna putih tidak ikterik, konjungtiva berwarna merah muda
tidak anemis, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Hidung Simetri, tidak ada luka
Telinga Telinga bersih
Mulut dan gigi Bibir kering, gigi berwarna kekuningan
Leher Tidak ada luka, jejas, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran
kelenjar limfa.
Dada Simetris, tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan, auskultasi
paru dan jantung tidak terkaji
Payudara Putimg susu menonjol, aerola berwarna gelap, bersih, tidak tampak ada
luka.
 Pengkajian Hasil
Perut Tidak ada bekas luka
DJJ 130x/menit
Leopold I : TFU -, teraba bagian bulat lunak tidak melenting yaitu
bokong janin.
Leopold II : Kanan teraba keras memanjang (puka) dan kiri teraba
kecil-kecil banyak yaitu ekstremitas
Leopold III : Teraba bagian bulat dan terasa keras yaitu kepala
Leopold IV -
Genetalia Keluar lender bercampur darah.
Ekstremitas Tangan kiri terpasang IV-line dengan terapi infus RL 20 tpm, tidak
ditemukan edema,

5. Pemeriksaan dalam (VT)

Tanggal/jam VT
Senin 1 November 2021 pukul 05.45WIB VT : pembukaan 4 cm
Senin 1 November 2021 pukul 10.10WIB Lengkap, ketuban pecah

6. Ketuban (utuh / pecah)

Ketuban pecah pada pukul 10.33 WIB saat pembukaan lengkap warna air
ketuban tidak terkaji

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan
Penghasilan utama dan satu-satunya dari suami, jumlah tidak terkaji.
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
Ny. S merasa senang dan bersyukur, selama hamil sedikit merasakan
kecemasan karena rencana persalinan akan dilakukan secara sectio caesarea
melihat dari faktor usia dan adanya mioma di uterus.
3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
Suami Ny.S merasa senang dan bersyukur diberi keturunan.dan selalu berdoa
semoga istri dan anaknya sehat.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Tidak ada.
5. Konsep diri
 Tidak terkaji
6. Stress dan Koping
a. Penatalaksanaan stress
Ny.S memperbanyak doa dan istirahat ketika merasa banyak pikiran atau
merasa stress.
b. Penyalahgunaan zat
Ny.S tidak pernah menggunakan obat obatan khusus untuk mengurangi
stress.
c. Perubahan psikologi ibu
Nyeri kesakitan akan persalinan
 LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : 1 November 202

2. Tanda tanda vital : TD : 116/78, Nadi : 78 x/menit, Suhu : 360 C
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : keras, membulat
4. Hasil periksa dalam : Pembukaan 4 pukul 05.45
5. Persiapan perineum : perineum menonjol
6. Dilakukan klisma : tidak
7. Pengeluaran pervaginam : ya, lender bercampur darah
8. Perdarahan pervaginam : ya, jumlah sedikit
9. Kontraksi uterus : tidak terkaji
10. Denyut jantung janin : 130x/menit,
11. Status janin : hidup, satu bayi, bayi normal lengkap.

KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal : 1 November 2021 jam : 10.10
2. Tanda dan gejala : keluar lendir bercampur darah. VT pembukaan 4cm
3. Tanda-tanda vital : TD 116/78 mmHg, Nadi 78x/menit, suhu 360 C
4. Lama kala I : ± 7 Jam 40 menit
5. Keadaan psikososial : nyeri kesakitan
a. Pengkajian PQRST :
- P : Nyeri bertambah ketika terjadi kontraksi perut kencang-kencang
- Q : Nyeri seperti diremas-remas dan terasa mulas
- R : Nyeri diarea punggung bagian bawah dan seluruh bagian perut
- S : Skala nyeri 7
- T : Nyeri terus timbul saat kontraksi
6. Kebutuhan khusus : mengurangi nyeri kala 1
 7. Tindakan : membimbing nafas teratur atau teknik distraksi
relaksasi nafas dalam.
8. Pengobatan : tidak ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam His Kontraksi uterus DJJ Keterangan

09.00 - Mulai sering 130 x/menit VT : pembukaan 4 cm, kepala
↓ 4/5
09.15 - Mulai sering 136 x/menit
09.25 - - 138 x/menit
09.45 - - 142 x/menit
10.10 - - - VT : pembukaan lengkap,
ketuban pecah warna tidak
terkaji,.
Keluar air dari jalan lahir,
vulva dan anus membuka,
perineum menonjol
10.33 Lahir bayi perempuan, BBL
2960gr, PB 48cm, APGAR
Skor 5-7-8
Injeksi Ny. S Oksitosin 1 Amp
10 IU, Plasenta dilahirkan
kesan kotiledon lengkap, tidak
hematom, TFU 2 jari di bawah
pusat, kontraksi kuat, tampak
rupture perineum derajat II,
jumlah perdarahan ±100 cc.

KALA II

1. Kala II mulai : tanggal : 1 November 2021 jam : 10.13

2. Lama kala II : 20 Menit
3. Tanda dan gejala : dilatasi serviks lengkap, keluar lender bercampur darah
dari vagina.
4. Jelaskan upaya meneran : meneran dipimpin oleh dokter dan bidan, tidak
terlalu kuat dalam meneran dan mata tertutup.
5. Keadaan psikososial : tidak terkaji
 6. Tindakan : vakum, partus macet

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam : 10.33 WIB

2. Nilai APGAR
Angka penilaian
Komponen 1 menit 5 menit 10 menit
0 1 2
Denyut Lambat
Tidak ada >100 1 1 1
jantung (<100)
Pernapasan Tidak ada Tidak teratur Menangis 1 1 1
Tonus otot Sedikit Pergerakan
Lemas 1 2 2
fleksi aktif
Peka Menangis
Tidak ada Menyeringai 1 2 2
rangsang kuat
Warna Badan
merah Seluruh
Biru pucat 1 1 2
ekstremitas badan merah
biru
Total 5 7 8

3. Perinium : Ruptur derajat 2

4. Bonding ibu dan bayi : peletakan bayi di dada sesaat, bayi tidak langsung
diberikan ASI.
5. Tanda-tanda vital : TD 117/76 mmHg, Nadi 70x/menitt suhu 36,20C
6. Pengobatan :-

KALA III

1. Tanda dan gejala

2. Plasenta lahir jam : 10.40
3. Cara lahir plasenta : Lahir sendiri
4. Karakteristik plasenta :
Bentuk : Cakram
Ukuran :tidak terkaji, kotiledon lengkap
Panjang tali pusat : tidak terkaji
Pembuluh darah : 3 (2 arteri, 1 vena)
 Kelainan : Tidak ada
5. Perdarahan : tidak terkaji
6. Keadaan psikologis : tidak terkaji
7. Kebutuhan khusus klien : tidak terkaji
8. Tindakan :-
9. Pengobatan : 1 ampul oxitosin, 1 ampul matergin

KALA IV

1. Mulai jam : 10.45-12.45

2. Tanda-tanda vital : TD 114/73 Nadi 76x/menit, Suhu –
3. Keadaan uterus : distensi , teraba keras, TFU 2 jari dibawah pusat
4.
5. Perdarahan : tidak ada karakteristik –
6. Bonding ibu dan bayi : bayi sudah diletakan didada sesaat setelah persalinan,
namun tidak diberikan ASI, bayi diberikan ventilasi tekanan positif.
7. Keadaan Psikologis
Ny. S mengatakan kelelahan, lemas, dan nyeri ringan. Ny. A tampak lemas,
dan kelelahan.
- P : Nyeri terasa saat bergerak
- Q : Nyeri Ny. A terasa seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri di area sekitar vagina, bekas jahitan
- S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri hilang timbul
8. Tindakan : Penjahitan perineum grade II, menganjurkan relaksasi napas
dalam dan perlahan ketika akan bergerak dari kasur untuk turun ke kamar
mandi
BAYI

1. Bayi lahir tanggal/jam : 1 November 2021 jam 10.33

2. Jenis kelamin : perempuan
3. Nilai APGAR :578
4. BB/PB : 2960 gram/ 48 cm
5. Karakteristik bayi : bayi lahir tidak menangis, diberikan ventilasi tekanan
positif 5 liter/menit
6. Lingkar kepala : tidak terkaji
7. Kaput suksedanum ( - ) chepalhematom (- )
8. Suhu : 36,7
9. Anus : berlubang
10. Perawatan talipusat : ya tali pusat diklem, dipotong dan tersisa 5 cm
kemudian dibersihkan, dan dikeringkan.
11. Perawatan mata :-
 12. LAPORAN PARTUS NORMAL
13. “SYAIR OBSTETRI”
14.
15. Nama : Ny. A
16. Status obstetri : G3 P1 A1
17. Usia kehamilan : 39 minggu

Tanggal/ jam Keterangan

Senin 1 November Di ruang VK RSUP Dr. Kariadi Semarag Ny. S mulai kala I
2021 pukul Pembukaan 4
05.45WIB HIS -
DJJ = -
Kepala -
Senin 1 November Di ruang VK RSUP Dr. Kariadi Semarag Ny. S mulai kala II
2021 pukul Pembukaan 10 cm (lengkap)
10.10WIB Vagina mulai melebar dengan robekan alami
HIS -
DJJ: 140 x/ menit
Kepala -
Senin 1 November Lahir bayi perempuan, BBL 2960gr, PB 48cm APGAR Skor 5-7-8
2021 pukul 10.33
WIB

Senin 1 November KALA III

2021 pukul 10.40
Injeksi Ny.S Oksitosin 1 Amp 10 IU.

Plasenta dilahirkan kesan kotiledon lengkap,

Senin 1 November KALA IV

2021 pukul 11.00
Pengawasan kala IV
WIB
TTV pasca bersalin dan monitoring perdarahan
TD 114/73 Nadi 76x/menit, Suhu -
ANALISIS DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. S
No.Rekam Medik : Cxxx
Ruang Rawat : Ruang Obstetri Rsup Dr. Kariadi
No Data Masalah Etiologi
1 DS Nyeri melahirkan Dilatasi
a. Ny.S mengeluhkan nyeri, sakit di serviks
perut dan pernium tertekan ingin
mengejan
DO
a. Ekspresi wajah Ny.S meringis
b. Ny.S tidak dapat tertidur selama kala

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
No.Rekam Medik : Cxxx
Ruang Rawat : Ruang Obstetri RSUP Dr. Kariadi
Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Tanggal teratasi
ditemukan
Senin 1 November Senin 1 November
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks D.0079
2021 2021
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
No.Rekam Medik : Cxxx
Ruang Rawat : Ruang Obstetri Rsup Dr. Kariadi

No.Dx Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri (I.08238) Ny.S mengeluhkan nyeri di

keperawatan dalam jangka - Ajarkan dan bimbing perut dan kesulitan untuk
waktu 2 jam tingkat nyeri teknik non farmakologis menahan tidak mengejan.
menurun dengan kriteria relaksasi napas Mengejan disaat yang tidak
hasil : Perawatan kenyamanan (I tepat akan membuat rupture
Kontrol nyeri (L.08063) 08245) pada perineum sehingga perlu
1. Mampu menggunakan - Dukung suami untuk tetap untuk dilakukan manajemn
teknik non mendampingi istri dan nyeri yaitu relaksasi napas
farmakologis untuk terlibat dalam proses secara teratur. Perlu adanya
mengurangi nyeri persalinan. bimbingan karena saat nyeri
seseorang sulit berkonsentrasi.

Dukungan suami dapat

mengurangi rasa kecemasan istri
saat melahirkan, sehingga perlu
untuk adanya dorongan dari
petugas kesehatan untuk tetap
memfasilitasi pasien didampingi
oleh suami.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
Nama Pasien : Ny. S
No.Rekam Medik :C
Ruang Rawat : Ruang Obstetri RSUP Dr. Kariadi
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Tanggal No.Dx Jam Paraf
(Evaluasi Formatif)
1 09.15 1. Mengajarkan dan membimbing
November 09.20 relaksasi napas secara teratur
2021 09.30 S:-
1 O:
- napas teratur
- ekspresi kesakitan
- TTV : TD 116/78 mmHg, Nadi
78x/menit, suhu 360 C DJJ
130x/menit
Kontraksi terapa kencang
2. Memberikan dukungan kepada suami
Ny.S untuk selalu disamping Ny.S.
S:-
O : Suami Ny.S mendampingi dari
awal sampai akhir persalinan.
EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.S
No.Rekam Medik :C
Ruang Rawat : Ruang Obstetri RSUP Dr. Kariadi
Diagnosis
Tanggal Evaluasi Sumatif/ SOAP Paraf
Keperawatan
Jum’at, 29 Nyeri melahirkan b.d S:-
Oktober dilatasi serviks O:
2021 - napas teratur
- ekspresi kesakitan
- TTV : TD 116/78 mmHg, Nadi
78x/menit, suhu 360 C DJJ
130x/menit
Kontraksi terapa kencang
Suami Ny.S mendampingi dari awal
sampai akhir persalinan.

A : Nyeri melahirkan teratasi sesuai

dengan luaran
P : Melanjutkan intervensi dengan
memonitor kala III-IV