PENDOKUMENTASIAN HASIL PENGKAJIAN PADA IBU

BERSALIN FISIOLOGIS DI RSUD dr KANUJOSO

DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

Tanggal/Waktu Pengkajian : 15 Januari 2021, Pukul : 16.00 WITA

Tempat : RSUD Dr Kanujuso Djatiwibowo
Oleh : Pipit Dwi Lestari

S :
1. Identitas
Nama klien : Ny. E Nama Suami : Tn. F
Umur : 21 tahun Umur : 21 tahun
Suku : Sunda Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Wika Alamat : Perum Wika
2. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan ingin bersalin.

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng – kenceng sejak sore kemarin.

4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun, lama : 7 hari, siklus : 27 hari, ganti pembalut 2 -
3 x/hari, teratur, dismenorea : tidak, flour albus : ya saat akan haid
HPHT : 17 – 04 - 2020 HPL : 22 - 01 -2021

5. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan menikah satu kali dengan suami yang sekarang
secara sah agama maupun catatan sipil, lama pernikahan ± 3 tahun.

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ha Persalinan Nifas
mi
l
Ke Tahun UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB/ PB Laktasi Komplikas
persalinan

1. 2019 Aterm Spontan Bidan - Pr 2900/49 2 th -

2. Hamil ini
7. Riwayat kehamilan sekarang
ANC : 8 kali di BPM oleh bidan
Keluhan selama kehamilan :
TM 1 : mual
TM 2 : tidak ada keluhan
TM 3 : pegel-pegel pada kaki dan pinggang

8. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

a. Ibu mengatakan ibu tidak pernah atau sedang menderita
penyakit hypertensi, asma, jantung, TBC, HIV/AIDS, dan ibu
belum pernah dilakukan tindakan operasi.
b. Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak pernah atau sedang
menderita penyakit hypertensi, asma , jantung, TBC,
HIV/AIDS, dan keluarga tidak mampunyai riwayat kembar.

9.Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan menggunakan KB suntik.

10. Kebiasaan yang merugikan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok ataupun minum-minuman yang
beralkohol.

11. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari selama hamil

a. Nutrisi
Makan : 3x/hari, porsi sedang, nasi, sayur, lauk, kadang-
kadang mual, makan terakhir pada jam 12.00 WITA
Minum : 7-8 gelas/hari, gelas bening, air putih, teh, susu
(kadang-kadang ), tidak ada keluhan
b. Eliminasi
BAB : 1x/hari, konsistensi lembek, warna dan bau khas
feses, tidak ada keluhan. BAB terakhir pada jam 5.00 WITA
BAK : 5-6x/hari, konsistensi cair, warna dan bau khas
urine, tidak ada keluhan. BAK terakhir pada jam 14.00 WITA
 c. Aktivitas
Ibu mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga, bekerja di
rumah seperti membersihkan rumah, memasak dan mengurus
anak. Untuk sekarang ibu lebih banyak beristirahat
d. Istirahat
Ibu mengatakan tidur siang ±2 jam, tidur malam ±9 jam,
keluahan: sulit tidur, ibu merasakan kenceng-kenceng. Tidur
terakhir tadi pagi ± 2 jam.
e. Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari, mengganti
pakaian 2x/hari, keramas 4x/minggu

12. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya.
b. Ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung
kehamilannya.
c. Ibu mengatakan telah mempersiapkan kebutuhan ibu dan bayi
untuk menghadapi persalinan.
d. Ibu mengatakan suami yang akan menemani proses
persalinan.
e. Ibu merasa cemas dan takut untuk menghadapi proses
persalinan ini.
f. Ibu mengatakan pengambilan putusan utama yaitu suaminya.
g. Ibu mengatakan ibu dan keluarga menjalankan shalat 5 waktu.

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,1˚C
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : Tidak tampak kloasma gravidarum, tidak pucat dan
tidak oedema.
b. Mata : Konjungtiva sedikit pucat, seklera putih, dan tidak ada
sekret kelopak mata tidak oedema.
 c. Mulut : Bibir tidak tampak anemis, mukosa mulut tampak
lembab,tidak ada caries dentis pada gigi, tidak
tampak, stomatitis, gigi geraham lengkap
dan lidah bersih.
d. Dada : Tidak tampak retraksi dinding dada, dan tidak ada
benjolan abnormal, dan tidak terdengar suara Ronchi
dan Whezing.
e. Payudara : Payudara membesar, tampak bersih, tampak
Hyperpigmentasi pada areolla mamae, puting susu
menonjol, dan dada tidak ada retraksi, tidak
terdapat pengeluaran ASI, dan tidak ada benjolan
abnormal.
f. Abdomen : Tampak lineanigra dan striae livide, membesar
sesuai usia kehamilan dan tidak ada luka bekas operasi.
 Leopold I : Tinggi fundus teraba 3 jari bawah Px, Mc
donald : 27 cm, pada fundus teraba bulat dan tidak
melenting (bokong).
 Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti
papan pada sebelah kiri ibu dan dibagian sebaliknya
teraba bagian kecil janin (punggung kiri).
 Leopold III : Pada segmen bawah rahim, teraba keras,
bulat dan melenting (kepala). Bagian ini tidak dapat
digoyangkan.
 Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul (divergent)dan taksiran berat janin (TBJ)
adalah (27-11) x 155) = 2.480 gram. DJJ (+) 138 x/ menit,
irama teratur, intensitas kuat, kontraksi uterus: 2x10’
durasi 20 detik.
g. Ekstremitas :
 Atas : Tidak oedema dan kapiler refill baik (kembali dalam
2 detik).
 Bawah : Tidak oedema, tidak ada varices dan kapiler refill
baik (kembali dalam 2 detik).
- h. Pemeriksaan Vagina
VT Pukul 16.30 WITA
 Vulva, vagina dan uretra tidak tampak oedema dan varices,
tidak ada luka parut, tampak pengeluaran lendir bercampur
darah portio lembut, efficement 25%, pembukaan 2 cm, ket
(+), tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah
janin, presentasi kepala, denominator UUK, station / Hodge I.
 3. Data penunjang
Darah Hasil
Hb 13.0
Leukosit 10.090
HT 35%
Trombosit 310.000
HbsAg Non reaktif
HIV Non reaktif

A :
Diagnosis : G2P1001 usia kehamilan 39 minggu, Inpartu kala I fase laten,
janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala.
Masalah : Cemas
Diagnosis Potensial bayi : tidak ada

Masalah Potensial ibu : tidak ada

Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

P:

1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu

kondisi ibu dan janin serta memantau perkembangan TTV, His,
DJJsetiap ½ jam (pada lembar partograf).
TD : 100/80 mmHg His : 2x/10‘/25‖
RR : 24x/i Pemb : 2 cm
Pols : 78x/i Suhu : 36,50C
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi
persalinan dan meminta suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu
dan memberi makan/minum kepada ibu.
 Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan
minum. Ibu mau makan dan minum yang diberikan suaminya.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala
bayi semakin turun. Jika merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar
lalu berjalan-jalan kembali.
  Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu
mau untuk berjalan dan jongkok.
4. Memberi ibu dukungan dengan mengelus punggung atau
pundak sertamemberikan pijatan ringan di atas perut ibu.
 Ibu terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan.
5. Mempersiapkan tempat, alat-alat dan perlengkapan ibu dan bayi
untukproses persalinan.
 Alat-alat untuk menolong persalinan yaitu bakinstrumen
steril berisi 2 buah arteri klem, 1 buah gunting tali pusat,
1buah stand doek, 2 pasang handscoon steril, 1 buah
benang tali pusat,kassa steril sudah disiapkan. Peralatan
bayi yang disiapkan yaitu bedong, baju, popok, gurita,
sarung tangan, sarung kaki dan topi bayi.
6. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan
dengan partograf.
 Partograf terlampir.

Mengetahui

Pimpinan/Bidan Koordinator Pemberi Asuhan

Susarmi, S.ST Pipit Dwi Lestari, Amd.Keb