No Variabel

A. Data Ibu

1 Nama
2 NIK
3 Tanggal Lahir
4 Usia

5 No HP
6 Alamat
7 Tinggi Badan (cm)

8 Penggunaan Kontrasepsi saat ini

Jika Ya, sebutkan Jenis Kontrasepsi

Alasan menggunakan kontrasepsi

 Jika Tidak, sebutkan alasan tidak menggunakan kontrasepsi

B. Data Balita Saat Lahir

1 Nama Bayi
2 NIK Bayi
3 Tanggal Lahir Bayi
4 Anak urutan ke (berdasarkan kelahiran)

5 Jenis Kelamin Bayi

6 Berat Badan Lahir (kg)

7 Panjang Badan Lahir (cm)

8 Usia Kehamilan

9 Kelainan bawaan sejak lahir

10 Jika Ya, sebutkan kelainannya

11 Kondisi Bayi Saat lahir

C. Data Balita Saat ini

1 Tanggal Kunjungan TPK

2 Usia Balita saat ini (bulan)

3 Pemberian ASI Eksklusif (0 sd 5 bulan 29 hari)

4 Pemberian Makanan Pendamping ASI (Agar merujuk pemberian MPASI
sesuai Buku KIA)

5 Pelayanan Imunisasi dasar dan lanjutan

6 Apakah bayi memiliki riwayat penyakit

7 Tanggal Pengukuran Balita

8 Berat Badan (kg)

9 Panjang/Tinggi Badan Balita (cm)

10 Grafik Pertumbuhan (Berat Badan Menurut Umur) (Lihat KMS dalam Buku
KIA atau Buku Tumbuh Kembang Balita)

11 Grafik Perkembangan (merujuk pada pengisian Kartu Kembang Anak

(KKA))

D Pendampingan Kepada Balita

1 Kehadiran pada Fasilitas Kesehatan/Praktik bidan/dokter/kelompok

Posyandu/BKB minimal 3 bulan terakhir

2 TPK memberikan penyuluhan KIE

3 TPK memberikan fasilitasi pelayanan rujukan

4 TPK memberikan fasilitasi bantuan sosial

E Data Kunjungan

1 Tanggal Kunjungan Berikutnya

2 Catatan TPK
 Jawaban

Otomatis By Sistem

...................................
(Contoh: 155)

a) ya
b) tidak

a) Medis Operatif Wanita/Steril Wanita

b) Medis Operatif Pria/Steril Pria
c) Intra Uterine Device/Spiral/Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim
d) Implan/Susuk KB
e) Suntik KB
f) Pil KB
g) Kondom
h) MAL (Metode Amenore Laktasi)

a) Ingin Anak ditunda

b) Tidak Ingin anak lagi
a) Ingin hamil
b) Alasan kesehatan
c) Efek samping
d) Suami/Pasangan Menolak
e) Suami jauh
f) Tidak ada cara KB yang cocok
g) Alasan agama
h) Tidak tahu tentang KB
i) Tempat pelayanan jauh
j) Mahal
k) Alat/cara KB tidak tersedia
l) Tidak ada petugas pelayanan KB
m) Infertil/menopause

...................................
...................................
(dd-mm-yyyy)
...................................
(pilihan dari 1,2, ≥ 3)

a) Laki-laki
b) Perempuan

...................................
(Contoh: 3.2)
...................................
(Contoh: 49.1)

a) Cukup bulan/mature (≥ 37 minggu)

b) Kurang bulan/premature (<37 minggu)

a) Tidak
b) Ya
a) Bibir sumbing (celah bibir/langit-langit)
b) Tidak adanya kantung empedu (Atresia Bilier)
c) Kelainan jantung bawaan
d) Tidak tahu
e) lainnya, sebutkan….

a) Segera menangis
b) Tidak menangis
c) Tidak tahu

(dd-mm-yyyy)

…........... Bulan

otomatis by sistem (berdasarkan tanggal kunjungan)

a)Ya
b) tidak
a)Ya
b) tidak

a) lengkap sesuai usia

b) tidak lengkap sesuai usia
c) tidak tahu

a)Tidak Ada
b) Ada, Pilih atau sebutkan
1.Demam
2.Diare kronik
3.Batuk kronik
4.Kecacingan
5.lainnya, sebutkan….

(dd-mm-yyyy)

a) …............... Kg
b) Tidak tahu

a) …............... Cm
b) Tidak tahu
a) BB tidak kurang
b) BB kurang
c) tidak tahu

a) sesuai
b) tidak sesuai usia
c) tidak tahu

a) ya
b) tidak

a) ya
b) tidak

a) ya
b) tidak

a) ya
b) tidak

................................................

................................................
Mandatory

✔
✔
✔

✔
✔

✔
✔

✔
✔

✔
✔

✔
✔

✔
 Interpretasi

a) Tinggi Ibu ≥ 145cm

b) Tinggi Ibu <145 cm

Jika (b): anak berisiko stunting

Jika (b): anak berisiko stunting

a)Urutan anak ke- 1 atau ke-2
b)Urutan anak ke- ≥ 3
Jika (b): anak berisiko stunting

a) Tidak BBLR (≥2.5 kg)

b) BBLR (<2.5 kg)
Jika (b): anak berisiko stunting
a) ≥ 45.0cm
b) <45.0 cmBuku KIA 2023, Hal. 14
Referensi:
Berat(b):
Jika lahir
anak
<2.5
berisiko
kg: bayi
stunting
kecil

Referensi: Buku
Jika (b): anak KIA 2023, Hal. 14
berisiko
Panjang lahir <45cm: bayi kecil

Jika (b): anak berisiko

Jika ( b ) dan (c): anak berisiko stunting

Jika (b): anak berisiko

Jika (b): anak berisiko (utk usia ≥ 6 bulan)

Jika (b) dan( c): anak berisiko

Jika (b): anak berisiko

A. Interpretasi 1 (Berat badan kurang atau Berat badan

tidak kurang)
BB menurut usia dengan memperhatikan jenis kelamin
Balita
Berat badan kurang : < - 2 SD sd <-3 SD
Berat badan tidak kurang : -2 SD sd >+1SD

B. Interpretasi 2 (Pendek atau Tidak pendek)

PB/TB menurut usia dengan memperhatikan jenis kelamin
Balita
Pendek : < - 2 SD sd <-3 SD
Tidak Pendek : -2 SD sd >+3SD
C. Interpretasi 3 (Gizi kurang atau Gizi tidak kurang)
BB menurut TB/PB dengan memperhatikan jenis kelamin
Balita
Gizi kurang: < - 2 SD sd <-3 SD
Gizi tidak kurang: -2 SD sd >+3SD
Jika (b) dan (c): anak berisiko

Jika (b) dan (c): anak berisiko

Jika (b) : anak berisiko

Keterangan
Umur yang digunakan pada standar ini merupakan umur
yang dihitung dalam bulan penuh, sebagai contoh bila
umur anak 2 bulan 29 hari maka dihitung sebagai umur 2
bulan
(PERMENKES NOMOR 2 TAHUN 2020 TENTANG STANDAR
ANTROPOMETRI ANAK)
Secara otomatis not applicable apabila usia anak > 59
bulan

Pengisian dilakukan satu kali untuk pendampingan balita

berusia ≥ 6 bulan
Pengisian dilakukan setiap bulan untuk pendampingan
balita usia < 6 bulan. Apabila dalam waktu pendampingan
pernah ada satu jawaban tidak, maka kesimpulan balita
tersebut tidak mendapatkan ASI ekslusif dan jawaban
otomatis akan locked pada sistem sehingga tidak perlu
ditanyakan kembali pada kunjungan berikutnya.
Pengisian berlaku utk usia anak ≥ 6 bulan dan dilakukan
pengisian sampai dengan usia 23 bulan

Imunisasi dapat dilihat pada buku tumbuh kembang

anak/KIA

Lihat buku KIA atau buku tumbuh kembang Balita.

Masukkan data berat badan dan Panjang/Tinggi Badan
Balita sesuai data/tanggal pengukuran terakhir. Usia balita
berdasarkan tanggal pengukuran terakhir
Perlu diinput secara sistem batas normal berat badan dan
tinggi badan/panjang badan berdasarkan usia dan jenis
kelamin sesuai buku KIA, kemudian melihat interpretasi
dari data pengukuran

Sumber data: PERMENKES NOMOR 2 TAHUN 2020

TENTANG STANDAR ANTROPOMETRI ANAK
Lihat buku KIA atau buku tumbuh kembang Balita
Grafik Berat badan menurut umur dapat dilihat sejak anak
berusia ≥1 bulan
Grafik dapat dilihat apabila sudah dilakukan minimal dua
kali pengukuran pada dua bulan berturut-turut

Lihat Grafik Tugas Perkembangan Anak pada Kartu

Kembang Anak
Grafik perkembangan anak dapat dilihat apabila anak
berusia ≥ 1 bulan

Mohon ditambahkan jadual otomatis kunjungan

berikutnya (1 bulan setelah tanggal kunjungan terakhir)
 Input Data
Pertama Kali Pendampingan Pendampingan Selanjutnya

✔
✔
✔

✔
✔
✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔
✔ ✔

Infertil/menopause belu

✔
✔
✔
✔

✔
 ✔

✔ ✔

✔ ✔

Wajib Ceklist Ya/Tidak ✔ (untuk balita < 6 bulan)

✔  ✔
(sampai dengan usia 23 bulan)
jika diatas 23 Bulan apakah balita diberikan
makan keluarga yang bervariasi ( ya/ tidak)

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔ Keterangan masih Gram

✔ ✔
✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔
ertil/menopause belum ada
terangan masih Gram
No Variabel
A. Catin Wanita
1 Nama
2 NIK
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir

5 Usia

6 No HP
7 Alamat

B. Catin Pria
1 Nama
2 NIK
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir

5 Usia

6 No HP
7 Alamat

C. Tanggal Rencana Pernikahan

D. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin Wanita

1 Berat Badan (kg)
2 Tinggi Badan (cm)

3 Indeks Masa Tubuh

4 Kadar HB (g/dL)

5 Ukuran Lila (cm)

6 Apakah terpapar rokok

E. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin Pria

1 Apakah Merokok

F. Pendampingan Kepada Catin Wanita

1 Memberikan penyuluhan/KIE
2 Apakah Catin sudah mendapatkan suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan
4 Memfasilitasi bantuan sosial

G Pendampingan Kepada Catin Pria

1 Memberikan penyuluhan/KIE
2 Memfasikitasi rujukan pelayanan
3 Memfasilitasi bantuan sosial

H. Catatan TPK
 Jawaban Mandatory

✔
✔
✔
✔
Otomatis By Sistem

✔
✔
✔
✔
Otomatis By Sistem

✔
✔

Otomatis By Sistem dari BB dan TB

✔
a. Ya
b. Tidak ✔

a. Ya
b. Tidak ✔
 ✔
✔
✔
Dihapus ✔

✔
✔
Dihapus ✔
Dihapus ✔
 Interpretasi Input Data
Pertama Kali Pendampingan
✔
✔
✔
✔
a. Usia < 20 : Terlalu Muda
b. Usia <= 20 Ideal
✔
✔

✔
✔
✔
✔
a. Usia (<25)
b. Usia (>=25)
✔
✔

✔
✔

a. Normal (18.5-25)
b. Kurus (<18.5)
c. Berlebih (>25)

a. Normal (>=12)
b. Anemia Ringan (11.0 - 11.9)
c. Anemia Sedang (8.0 - 10.9)
d. Anemia Berat (<8.0) ✔
a. Normal (>=23.5)
b. KEK (<23.5) ✔

Jika a beresiko terpapar rokok ✔

Jika a beresiko merokok ✔

✔
✔
✔
✔

✔
✔
✔

✔
Input Data
Pendampingan Selanjutnya

✔
✔
No Variabel
A. Biodata Ibu Hamil
1 Nama
2 NIK
4 Tanggal Lahir
5 Usia

6 No HP
7 Alamat

Apakah Ibu Hamil

B. Hasil Pemeriksaan Kesehaan Ibu Hamil
1 Tanggal Kunjungan
2 Jumlah Anak
3 Usia Hamil

4 TFU (cm)

5 Tinggi Badan (cm)

6 Berat Badan (kg)

Pertambahan BB/bln (gr/kg)

7 Indeks Masa Tubuh (IMT)

8 Riwayat Penyakit

9 Kadar Hemoglobin (g/dl)

10 Lingkar Lengan Atas (Cm)

12 Taksiran Berat Janin (gr)

13 Apakah Terpapar Rokok

13 Apakah ibu sudah mendapatkan informasi terkait metode kontrasepsi?

13 Apakah sudah memutuskan untuk menggunakan alat kontrasepsi pasca

persalinan?

F. Pendampingan Kepada Ibu Hamil

1 Memberikan penyuluhan/KIE
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan
4 Memfasilitasi bantuan sosial

H. DATA KUNJUNGAN
1 Tanggal Kunjungan Berikutnya

2 Catatan TPK
 Jawaban Mandatory

✔
✔
✔
Otomatis By Sistem

✔
✔
✔

Hanya dapat diisi jika kehamilan >= 20

minggu

✔
Dihapus

Otomatis By Sistem didapat dari TB dan BB

a. Hipertensi
b. Kencing manis/ Diabetes
c. Thyroid
d. Penyakit Jantung
f. TBC
g. Asma
h. Lainnya
(Text Field)

Hanya diisi saat pendampingan pertama jika

normal, dan diisi di pendampingan
berikutnya jika beresiko
✔
✔

a. Ya
b. Tidak ✔
a. Ya
b. Tidak
ditanyakan saat usia kehamilan di trimester
3/usia kehamilan >= 32 minggu

a. Ya
b. Belum
Jika Ya terdapat pilihan:
a. Pil
b. Mal
c. Suntik
d. AKDR/IUD
e. Implan
f. Steril (MOW/MOP)
Jika Tidak terdapat pilihan:
a. Ingin hamil
b. Alasan kesehatan
c. Efek samping
d. Suami/Pasangan Menolak
e. Suami jauh
f. Tidak ada cara KB yang cocok
g. Alasan agama
h. Tidak tahu tentang KB
i. Tempat pelayanan jauh
j. Mahal
k. Alat/cara KB tidak tersedia
l. Belum dapat informasi dari petugas
pelayanan KB

✔
✔
✔
✔
✔
 Interpretasi Input Data
Pertama Kali Pendampingan
✔
✔
✔
Usia < 20 Beresiko
Usia > 35 Beresiko

✔
✔

✔
<=3 Beresiko ✔
✔

TFU tidak sesuai = beresiko ✔

IMT tidak ideal beresiko ✔

Beresiko jika mengisi salah satu

Anemia (Hb< 11 g/dl) beresiko ✔

LILa<23,5 cm beresiko ✔
Tidak sesuai umur kehamilan = Beresiko ✔

✔
(ditanyakan saat usia kehamilan di
trimester 3/usia kehamilan >= 32 minggu) ✔

(ditanyakan saat usia kehamilan di

trimester 3/usia kehamilan >= 32 minggu) ✔

✔
✔
✔
✔

✔
✔

✔
Input Data
Pendampingan Selanjutnya

✔
pendampingan berikutnya
jika beresiko
✔
✔

✔
✔

✔
✔
✔
✔

✔
✔

✔
No Variabel
A. Catin Wanita
1 Nama
2 NIK
4 Tanggal Lahir

5 Usia

6 No HP
7 Alamat

B. Riwayat Persalinan
1 Tanggal Melahirkan

2 Tempat Persalinan

3 Penolong Persalinan

4 Cara Persaminan

6 Keadaan bayi

C. Data Ibu Pascapersalinan Saat Ini

1 Apakah Ibu mengalami Komplikasi Pada Masa Nifas

2 Penggunaan KB Pacsca Persalinan

 Jika Ya, sebutkan Jenis Metode/Alat/Obat KBPP dan sebutkan Alasan Ber
3
KB

4 Jika Tidak, sebutkan alasan tidak ingin ber KB

D Pendampingan Kepada Pascasalinan

1 TPK memberikan penyuluhan KIE

2 TPK memberikan fasilitasi pelayanan rujukan

3 TPK memberikan fasilitasi bantuan sosial

Catatan TPK
 Jawaban Mandatory

✔
✔
✔
Otomatis By Sistem

✔
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Bidan
d. Lainnya (Textfield)
✔
a. Dokter Spesialis Kandungan
b. Dokter Umum
c. Bidan
d. Liannya (Textfield)
✔
a. Normal
b. Tindakan/Caesar ✔
a. Sehat
b. Meninggal

a. Tidak
b. Ya

Jika Ya terdapat pilihanL

✔
a. Pendarahan
b. Infeksi
c. Hipertensi
d. Lain-lain (diisi manual)

a. Ya
b. Tidak
✔
Jenis KB Pascapersalinan :
a) MOW
b) MOP
c) IUD/AKDR
d) Implan/Susuk KB
e) Suntik KB
f) Pil KB
g) Kondom
h) MAL (Metode Amenore Laktasi)

Alasan Ber KB
a. Ingin Anak di Tunda
b. Tidak Ingin Anak Lagi

✔
a) Ingin hamil
b) Alasan kesehatan
c) Efek samping
d) Suami/Pasangan Menolak
e) Suami jauh
f) Tidak ada cara KB yang cocok
g) Alasan agama
h) Tidak tahu tentang KB
i) Tempat pelayanan jauh
j) Mahal
k) Alat/cara KB tidak tersedia
l) Tidak ada petugas pelayanan KB
m) Infertil/menopause

a) ya ✔
b) tidak
a) ya ✔
b) tidak
a) ya ✔
b) tidak
 Interpretasi Input Data
Pertama Kali Pendampingan
✔
✔
✔

✔
✔

ya : Berisiko
tidak: tidak berisiko

✔
ya : tidak berisiko
tidak: berisiko

✔
✔

✔
Input Data
Pendampingan Selanjutnya

✔
✔

✔ Infertil/menopause belum ada

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔