KUESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI WILAYAH RW II KELURAHAN BINUANG

KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG

PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i

A.    DATA UMUM

1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No.Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :
9. Apakah Kel Mempunyai Kartu BPJS Kesehatan
Ya: Tidak

Status Imunisasi
Pendidikan

Pekerjaan

Hub DPT Polio Hepatitis Bumil

B
Umur

No Nama dg 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 TT1 TT2 TT TT 4 TT5

C
KK 3
G
 PETUNJUK II
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu anggap benar

B.     KELUARGA DENGAN IBU HAMIL

(Jika dalam keluarga ada ibu hamil)
10. Berapa usia saat ibu hamil?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
11. Sudah berapa kali ibu hamil?
12. Sudah berapa kali ibu melahirkan?
13. Pernahkah ibu mengalami keguguran?
14. Jika pernah mengalami keguguran, berapa kali?
15. Berapa orang anak Ibu yang hidup?
16. Apakah ibu sudah pernah mendapatkan imunisasi catin sebelum menikah?
a. Pernah
b. Tidak, alasan…….
17. Berapa usia kehamilan saat ini ?
a. 1 – 3 Bulan
b. 4 – 6 Bulan
c. 7 - 9 Bulan
18. Bila kehamilan lebih dari satu kali, berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak
sebelumnya?
a. < 1 tahun
b. 1 – 2 tahun
c. 2 – 5 tahun
d. 5 tahun
19. Apakah ibu sudah ada memeriksakan kehamilan saat ini ?
a. Ada
b. Tidak
20. Bila sudah berapa kali?
a. 3 bulan pertama … kali
b. 3 bulan kedua …… kali
c. 3 bulan ketiga …… kali
21. Bila belum, apa alasan ibu belum memeriksakan kehamilan?
a. Jauh
b. Mahal
c. Malas
d. Takut
e. Tidak perlu
22. Dimana ibu memeriksakan kehamilan :
 a. Posyandu c. Puskesmas e. Praktek Dokter
b. Rumah Sakit d.Bidan f. Dukun
23. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan........................?
24. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar darah ( Hb ) selama kehamilan ?
a. Ya, berapa nilai Hb terakhir ……....
b. Tidak
25. Sudahkah ibu mendapatkan pil penambah darah ( tablet Fe )?
a. Ya, diminum sesuai anjuran
b. Ya, diminum kadang-kadang
c. Ya, tidak diminum
d. Tidak dapat.
26. Apakah ibu pernah memiliki riwayat penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hipertensi
b. Jantung
c. Diabetes Mellitus
d. Lain-lain, Sebutkan ……......................
e. Tidak ada
27. Apa keluhan yang ibu rasakan dengan kehamilan saat ini? (jawaban boleh lebih dari 1 )
a. Mual dan muntah terus menerus
b. Pusing terus menerus
c. Kurang nafsu makan.
d. Lain-lain, sebutkan……………….
e. Tidak ada
28. Pada kelahiran anak sebelumnya, siapakah yang menolong persalinan ibu?
a. Dukun beranak
b. Bidan
c. Dokter
d. Sendiri
29. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk?
a. Ya, ( Sectio/Cunam/Forcep, dll, sebutkan............................... )
b. Tidak
30. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan …….......................
31. Dimana ibu berencana melahirkan ?
a. Yankes (RS, Posyandu, Puskesmas, Praktek dokter, Praktek bidan)
b. Dukun
c. Lain-lain, Sebutkan……………………
 32. Apakah ibu berencana untuk menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
33. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASIekslusif sampai usia bayi berumur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak, kenapa........
34. Apakah ibu pernahmengikuti senam hamil ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Jika Pernah, berapa kali ……….. ?
35. Apakah dengan kehamilan ibu, hubungan suami istri terganggu?
a. Ya
b. Tidak
36. Apakah ketika hamil ibu pernah melakukan perawatan payudara?
a. Pernah
b. Tidak pernah
37. Jika pernah, berapa kali?
a. Rutin setiap hari
b. Kadang-kadang

C.    KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI (0 – 6 Bulan )

(Jika dalam keluarga ada ibu menyusui)
38. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya
b. Tidak
39. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja sampai usia bayi 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
40. Jika ibu tidak menyusui, apa alasan ibu tidak menyusui?
a. ASI tidak lancar
b. Budaya
c. Kelainan puting
d. Lain-lain, sebutkan….
41. Berapa usia ibu?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
42. Berapa usia bayi saat ini?
a. 0 – 6 bulan
b. 7 bulan – 2 th
 c. > 2 th
43. Apakah ibu bekerja?
a. Ya
b. Tidak
44. Jika ya, apakah ibu membawa bayinya ke tempat kerja?
a.  Ya b. Tidak
45. Jika tidak, apakah ibu meninggalkan ASI di rumah?
a.       Ya b. Tidak
46. Bagaimana keadaan puting susu ibu?
a.  Menonjol b. Kurang menonjol c. Tidak menonjol
47. Pernahkah puting susu ibu lecet?
a. Pernah
b. Tidak pernah
48. Jika pernah, apakah putting lecet tersebut mengganggu ibu menyusukan bayinya?
a. Mengganggu
b. Tidak
49. Apakah suami mendukung ibu menyusukan bayinya?
a. Mendukung
b. Tidak
50. Seberapa sering ibu menyusukan bayi?
a. Setiap kali bayi membutuhkan
b. Setiap 2 jam
c. Kapan ibu sempat
51. Apakah setelah menyusui bayi disendawakan ?
a. Ya
b. Tidak
52. Bagaimana reaksi bayi setelah disusui?
a. Langsung tidur
b. Masih menangis
c. Tenang dan bermain lagi
53. Apakah bayi diberi susu tambahan?
a. Ya
b. Tidak
54. Jika ya, berapa kali diberikan dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. 5 kali
f. >5 kali
55. Apakah ibu mengetahui apa itu kolostrum?
 a.       Ya b. Tidak
56. Apakah ibu pernah memberikan kolostrum pada bayi?
a.       Ya b. Tidak
57. Sejak usia berapabayi diberikan susu tambahan?
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
58. Apakah bayi memakai dot/kompeng?
a. Ya
b. Tidak
59. Apakah ibu membersihkan dot dan botol susu sebelum digunakan?
a. Ya
b. Tidak, alasannya………
60. Apakah bayi mendapat makanan tambahan?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
61. Jika ya, umur berapa bayi mendapatkan makanan tambahan?
a. 0 – 2 bulan c. 2 – 4 bulan
b.4 – 6 bulan
62. Jika bayi sedang malas menyusui, apa yang ibu lakukan?
a. Berhenti menyusui/ membiarkan saja
b. Tetap mencoba menyusui
c. Memberikan susu formula / susu bantu
63. Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum/setelah menyusukan bayi?
a. Selalu dibersihkan
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah
64. Komposisi makan ibu dalam sehari?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur, dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Dll, sebutkan...............
65. Berapa kali ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. >3 kali
66. Berapa banyak makanan yang ibu habiskan setiap kali makan ?
a. Setengah piring
b. Satu piring
 c. Lebih dari satu piring
67. Apakah ibu rutin minum susu setiap hari?
a. Ya, berapa kali......
b. Tidak

D.    KELUARGA DENGAN BAYI (0-1 tahun)

(Jika dikeluarga ada bayi)
68. Status gizi bayi
a. Usia bayi .........................................
b. Berat Badan bayi ............................kg
c. Panjang Badan bayi .......................cm
Riwayat Kehamilan
69. Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan ?
a. Ya
b. Tidak
70. Apakahibupernah mengalami penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Penyakit jantung
b. Diabetes
c. Darah tinggi
d. Lain- lain, sebutkan…………...........

Riwayat persalinan
71. Anak keberapa……
72. Berapa berat badan lahir anak ibu………gram
73. Berapa panjang badan lahir anak ibu…….cm
74. Apakah ada komplikasi selama persalinan?
a. Ya, sebutkan..............
b. Tidak
75. Siapa yang menolong persalinan?
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter kandungan
d. Lain- lain, sebutkan……..
76. Apakah bayi langsung disusukan segera setelah lahir?
a.  Iya b. Tidak
77. Apakah kolostrum diberikan kepada bayi ibu ?
a. Iya
b. Tidak
78. Jika anak ibu sakit, kemanakah biasanya ibu membawa bayinya berobat?
a. Praktek dukun
 b. Praktek bidan / dokter
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
79. Apakah ibu mengunjungi Posyandu setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
80. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Jauh
b. Sibuk
c. Malas
d. Lain-lain, Sebutkan.....
81. Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?
a. Tempat menimbang bayi
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan makanan tambahan
e. Semua diatas benar
82. Apakah bayi diberi makanan tambahan?
a. Iya
b. Tidak
83. Apakah jenis makanan tambahan yang pernah diberikan pada bayi? ...........................
84. Pada usia berapa bayi mulai diberi makanan tambahan?
a.  < 6 bulan b. > 6 bulan
85. Apakah riwayat imunisasi bayi ibu lengkap?
a. Lengkap
b. Tidak, Alasan………..
86. Apakah ibu tahu dengan jenis-jenis imunisasi?
a. BCG
b. Polio 1,2,3,4
c. DPT 1,2,3
d. HIB 0,1,2,3
e. Campak
87. Pada umur berapa saja anak ibu diberikan imunisasi?
a. O – 3 bulan (BCG)
b. 0 – 1 tahun (Polio)
c. DPT – HB 2 bln – 1 thn
d. HB 0 – 7 hari
e. Campak 9 bulan
88. Menurut ibu apakah manfaat imunisasi ?
a. Untuk kekebalan terhadap penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
 c. Tidak ada gunanya
89. Apakah ibu mendapat kartu KIA
a. Ada
b. Tidak
90. Apakah bayi ibu memiliki KMS?
a. Ya
b. Tidak
91. Apakah perkembangan anak ibu sesuai dengan KMS?
a. Ya
b. Tidak
92. Apakah perkembangan bayi sesuai dengan usianya?
a. Ya
b. Tidak
93. Apakah bayi pernah diare?
a. Pernah, berapa kali........
b. Tidak pernah
c. Apakah BABnya encer
d. Apakah BABnya berlendir
94. Jika bayi diare, bagaimana cara ibu mengatasinya?
a. Membawa ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Mengatasi sendiri di rumah dengan ramuan obat tradisional
c. Tidak dilakukan penanganan
95. Apakah anak anda mendapatkan vitamin A di usia 6 bulan?
a.  Iya b. Tidak

E.     KELUARGA DENGAN BALITA (1-5 TH)

(Jika dalam keluarga ada balita)
96. Apakah balita Ibu mempunyai KMS ?
a.       Ya b. Tidak
97. Dalam 1 bulan terakhir apakah anak pernah sakit di bawah ini? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Batuk pilek
b. Cacingan
c. Diare
d. Campak
e. Lain-lain,sebutkan...……........
f. Tidak ada
98. Apakah balita rutindibawa ke posyandu?
a.  Ya b. Tidak
99. Apakah BBnya sesuai dengan usia?
a. Ya
b. Tidak
100. Jika tidak,kenapa ?
a. Sibuk/tidak ada waktu
b. Jarak dengan posyandujauh
c. Malas
d. Kurang informasi
101. Berapa kali dalam sehari anak makan?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. >3 kali sehari
102. Apa saja jenis makanan yang biasa dimakan anak setiap hari:
a. Nasi saja
b. Nasi dan sayur
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk
e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
103. Apakah anak ibu mempunyai pantangan makanan?
a. Ya
b. Tidak
104. Jika ya kenapa?
a. Alergi
b. Tidak suka
c. Lain-lain, sebutkan.............................
105. Apakah anak balita sudah mendapatkan vitamin A?
a.  Iya b. Tidak

G. KELUARGA DENGAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TH)

(Jika dalam keluarga ada anak usia sekolah)
106. Berapa kali anak makan dalam satu hari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. >3 kali
107. Apa saja jenis makanan yang biasa dimakan anak setiap hari?
a. Nasi saja
b. Nasi dan sayur
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, dan lauk
e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
108. Apa saja jenis makanan kecil yang disukai anak?
a. Dipanggang
b. Direbus
c. Digoreng
d. Lain-lain, sebutkan………….
109. Siapakah yang menyiapkan makanan anak?
a. Ibu
b. Anggota keluarga lain
c. Lain-lain, sebutkan ...............
110. Apakah anak biasa jajan sembarangan tempat di sekolah?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Lain-lain, sebutkan……………
111. Apakah anak minum susu?
a. Ya
b. Tidak
112. Jika anak minum susu, jenis susu apa yang yang diminum anak?
a. Susu murni (dadih)
b. Susu kental manis
c. Susu bubuk
d. Lain-lain, sebutkan……………
113. Bagaimana nafsu makan anak saat ini?
a. Baik
b. Sedang
c. Buruk
d. Lain-lain, sebutkan…………..
114. Apa saja masalah kesehatan yang sering dialami oleh anak?
a. Demam
b. Pilek
c. Cariesdentis (gigi berlobang)
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e. Tidak ada
115. Apakah anak memiliki riwayat alergi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan :……………….
Usaha yang dilakukan :………………..
116. Apakah anak memiliki kebiasaan tidur siang?
a. Ya, berapa jam……..
b. Tidak
117. Siapa yang membantu anak belajar di rumah?
a. Ayah
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan…………………
118. Apasaja masalah yang dialami anak dalam belajar?
a. Sulit untuk berkonsentrasi
b. Penglihatan kabur
c. Sering mengantuk
d. Malas sekolah
e. Tidak ada
119. Gangguan belajar seperti apa yang di alami anak? ............................
120. Kegiatan anak diwaktu luang? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mengaji
b. Bermain
c. Tidur
d. Nonton TV
e. Lain-lain, sebutkan……………..
121. Olah raga yang disukai anak? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sepak bola
b. Renang
c. Bulu tangkis
d. Lain-lain, sebutkan……………
e. Tidak ada
122. Apakah anak biasa menyikat gigi?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Lain-lain, sebutkan……………
123. Berapa kali sehari? ..... x/hari
124. Apakah terdapat masalah makan pada anak, seperti: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kesulitan menelan
b. Sakit gigi
c. Dimuntahkan
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e. Tidak ada
125. Apakah anak pernah menderita diare/ mencret dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah
b. Tidak pernah
126. Cara memperoleh pengobatan jika sakit:
a. Dokter
b. Obat tradisional
 c. Obat bebas
d. Berobat ke dukun
127. Bagaimana kondisi mulut dan gigi anak?
a. Berlubang dan hitam
b. Sariawan
c. Gusi bengkak dan berdarah
d. Bersih dan sehat
128. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya
b. Tidak
129. Apakah anak mencuci tangan setelah bermain?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
130. Apakah anak biasa memakai alas kaki saat keluar rumah (saat bermain)?
a. Ya
b. Tidak
131. Bagaimana kondisi anak saat ini?
a. Sehat
b. Sakit, apa keluhan anak saat ini?...............................................................

H. KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA

(Jika dalam keluarga ada anak remaja)
132. Apakah saat ini remaja bersekolah?
a. Ya
b. Tidak
133. Kegiatan remaja di waktu luang?
a. Tidur/ nonton TV
b. Olah raga
c. Mengikuti organisasi
d. Berkumpul dengan teman-teman
134. Untuk remaja wanita, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
a.  Tumbuh payudara d.Benar semua
b.  Terjadi menstruasi e.Tidak tahu
c.  Panggul membesar
135. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a.  Ya b. Tidak
136. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b. Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
137. Untuk remaja laki-laki, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
 a.  Suara berubah menjadi berat d.Benar semua
b.  Tumbuh jakun e.Tidak tahu
c.  Penis dan buah zakar membesar
138. Bila Anda mendapatkan masalah, apa yang dilakukan?
a. Diam
b. Merokok
c. Menggunakan NAPZA (Narkotika, Zat Adiktif seperti minuman alkohol, obat-obatan
penenang)
d. Bercerita keorang lain/keluarga (orang terdekat)
e. Marah-marah/berkelahi/merusak
139. Menurut Anda, penyebab remaja menggunakan NAPZA adalah?
a. Coba-coba
b. Menghindari masalah tertentu
c. Pengaruh lingkungan
d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
140. Menurut Anda, efek samping NAPZA adalah?
a. Meningkatkan semangat
b. Malas beraktifitas
c. Susah tidur
d. Pemarah
e. Ketergantungan
f. Menurunkan kecerdasan
141. Apakah Anda pernah menggunakan NAPZA?
a. Ya
b. Tidak
142. Apakah Anda perokok?
a. Ya
b. Tidak
143. Berapa batang Anda menghabiskan rokok dalam sehari?
a. < 10 batang/hari
b. >10 batang/hari
144. Apa Anda setuju dengan sex bebas (free sex)?
a. Ya
b. Tidak
145. Apakah Anda pernah melakukan sex bebas (free sex)?
a. Ya
b. Tidak
146. Bagaimana komunikasi Anda dengan orang tua?
a. Terbuka, saling tukar pendapat dan menghargai
b. Tertutup, jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah
I. KELUARGA DENGAN ORANG DEWASA
(Jika dalam keluarga ada orang dewasa)
147. Apa aktivitas yang anda lakukan diwaktu senggang?
a. Berkumpul bersama keluarga
b. Berkumpul bersama teman
c. Membaca Koran
d. Dll, sebutkan ………………………………………….
148. Masalah kesehatan apa saja yang anda alami dalam 6 bulan terakhir?
a. Hipertensi
b. Strok
c. Penyakit jantung
d. Kanker
e. Dll, sebutkan…………………………………………..
f. Tidak ada
149. Apakahandaalergimakanan?
a.  Ya b. Tidak
Jikaya,apajenisnya?
150. Apakah anda tahu tentang PapSmear?
a.  Tahu b. Tidak
151. Pernahkah anda melakukan pemeriksaanPapSmear?
a. Pernah, berapa kali dalam setahun?...............
b. Tidak, jika tidak kenapa?.................................
152. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a.  Ya b. Tidak
153. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b. Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
154. Bagaimana komposisi makanan anda sehari-hari
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan …….......................
155. Olah raga apa yang paling anda sukai?
a. Sepakbola
b. Badminton
c. Berenang
d. Lainnya, sebutkan……………………………
e. Tidak ada
Berapa kali anda lakukan dalam seminggu?............................................
156. Apakah anda sedang mengalami masalah dalam keluarga?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, bagaimana cara anda mengatasinya?
c. Mengkomunikasikannya dengan orang lain
d. Disimpan saja
e. Dll, sebutkan……………………………….
157. Apa yang anda lakukan saat stress?
a. Makan
b. Tidur
c. Cari pertolongan
d. Minum obat
e. Dll, sebutkan………………………………

J. KELUARGA DENGAN LANSIA (UMUR >55 TH)

(Jika dalam keluarga ada lansia)
158. Apakah ada riwayat penyakit?
a. Ya
b. Tidak
159. Jika ya, riwayat penyakit yang di derita
a. Hipertensi
b. Rematik
c. DM (sakit gula)
d. Dll, sebutkan...........................................
160. Apakah ada mengalami masalah gangguantidur?
a. Ya
b. Tidak
161. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali seminggu? …………
Jenis olahraga apa yang anda lakukan? ……………….
162. Apakah anda mengikuti senam lansia?
a. Ya
b. Tidak
163. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?
a.  Ya
b.  Tidak
Berapa kali dalam setahun? ………….kali/tahun
164. Apakah anda memiliki KMS lansia?
a. Ya
 b. Tidak
165. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
166. Apakah anda merokok?
a. Ya, berapa banyak.............
b. Tidak
167. Apakah ada gangguan dalam pergerakan tubuh?
a. Ya
b. Tidak
168. Bagaimana anda mandi?
a. Dibantu sepenuhnya oleh orang lain
b. Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh
c. Mandi sendiri
169. Bagaimanakah cara Anda berpakaian?
a. Menerima bantuan mengenakan pakaian lengkap
b. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan kecuali bantuan mengikat tali
sepatu
c. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan
170. Bagaimana cara buang air besar/ kecil anda?
a. Menggunakan kateter atau tampon
b. Kadang-kadang tidak dapat menahan BAB atau BAK
c. Dapat mengontrol BAB/ BAK secara keseluruhan sendiri
171. Bagaimana makan anda?
a. Menerima bantuan sepenuhnya dari orang lain
b. Makan sendiri dan mendapat bantuan dalam menyiapkan makanan yang akan
dimakan
c. Makan sendiri tanpa bantuan orang lain
172. Apakah anda menjalani diit tertentu?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
173. Bagaimana dengan pergerakan anda?
a. Tidak dapat bangun dari tempat tidur
b. Berpindah dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
c. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
174. Bagaimana dengan komunikasi anda?
a. Tidak dapat berkomunikasi
b. Berkomunikasi dengan menggunakan alat bantu
c. Tidak ada gangguan dalam berkomunikasi
175. Bagaimana dengan perawatan diri anda?
a. Mendapat bantuan sepenuhnya
 b. Melakukan perawatan diri dengan bantuan minimal
c. Melakukan perawatan diri sepenuhnya
176. Apakah anda berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan dalam lingkungan
tempat tinggal anda?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
177. Apakah anda tinggal di rumah milik sendiri?
a. Ya
b. Tidak
178. Apakah anda tinggal serumah dengan anak atau menantu?
a. Ya
b. Tidak
179. Apakah anda memegang peran sebagai pencari nafkah keluarga?
a. Ya
b. Tidak
180. Adakah anak yang menjadi tanggungan anda saat ini?
a. Ada, …….....orang
b. Tidak ada
181. Apakah anda dan anak anda saling bertemu dan berkumpul bersama?
a. Ya, seberapa sering................
b. Tidak
182. Apakah anda melakukan tugas rumah tangga?
a. Tidak
b. Ya, dengan bantuan anggota keluarga lain
c. Ya, tanpa bantuan
183. Apakah anda hidup bersama pasangan?
a. Ya
b. Tidak
184. Bagaimana pola komunikasi anda dengan pasangan?
a. Tidak berkomunikasi sama sekali
b. Berkomunikasi seperlunya saja
c. Berkomunikasi terbuka dan saling bertukar pikiran
185. Bagaimana pola hubungan seksual dengan pasangan?
a. Tidak melakukan hubungan seksual
b. Kadang-kadang
c. Lebih 2 kali seminggu
186. Apakah anda mengikuti kegiatan keagamaan dalam lingkungan tempat tinggal anda?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan …………….
Seberapa sering …………
 187. Seberapa penting agama menurut anda?
a. Sangat penting
b. Biasa saja
c. Tidak penting
188. Apakah agama sangat membantu ketika anda menghadapi masalah?
a. Ya
b. Tidak

I.     KELUARGA BERENCANA

189. Menurut ibu/bapak apa manfaat KB?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
d. Lain-lain, sebutkan…………………………
190. Menurut ibu/bapak apa efek samping pemakaian alat KB? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Kegemukan
b. Perdarahan
c. Mengurangi kesuburan
d. Keputihan
e. Flek hitam pada wajah
f. Lain-lain,sebutkan......…………
g. Tidak tahu
191. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
a. Ya
b. Tidak
192. Kalau ya, alat KB apa?
a. Suntik
b. Pil
c. Spiral
d. Kondom
e. Lain-lain, sebutkan……………..
193. Kalau tidak, apa alasan ibu/bapak?
a. Dilarang suami, jelaskan……………..
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan……………………….
194. Apakah ibu merasa perlu untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap mengenai
KB?
a. Ya
b. Tidak
195. Darimana bapak/ibu mendapatkan informasi mengenai KB?
 a. Petugas kesehatan
b. Media elektronik
c. Orang lain
d. Media massa

L.KESEHATAN LINGKUNGAN
196. Status Rumah
a. Milik Sendiri
b. Sewa/Kontrak
c. Lain-lain, sebutkan…..
197. Jenis bangunan :
a. Permanen
b. Semi Permanen
198. Apakah ruangan di bawah ini mempunyai jendela/ventilasi?
Kamar tidur a. Ya b. Tidak
Ruang tamu a. Ya b. Tidak
Dapur a. Ya b. Tidak
Kamar mandi a. Ya b. Tidak
199. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kesetiap ruangan didalam rumah?
a. Dapat
b. Tidak
200. Darimana sumber air minum dan air untuk mandi, mencuci dan kakus?
a. Sumur gali pakai cincin
b. Sumur gali tidak pakai cincin
c. Sumur bor
d. PDAM
e. Sungai
f. Sumur tadah hujan
201. Berapa jarak sumur gali dari septik tank?
a. < 10 meter
b. >10 meter
202. Bagaimana keadaan air yang digunakan?
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
e. Lain-lain, sebutkan……
203. Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat penampungan air?
a. Ya
b. Tidak
204. Bagaimana keadaan tempat penampungan air tersebut?
 a. Tertutup
b. Tidak tertutup
205. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
a. Setiap hari
b. 1 kali seminggu
c. Kapan perlu
d. Tidak pernah
206. Dimana anggota keluarga buang air besar?
a. WC keluarga
b. WC umum
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan…….
207. Bagaimana kondisi lantai WC?
a.       Licin b. Tidak licin
208. Apakah WC anda mempunyai septictank ?
a.     Punya b. Tidak punya
209. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
210. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah, bagaimana kondisinya?
a. Terbuka
b. Tertutup
211. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah, apa yang
dilakukan?
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
e. Dibuang bersama sampah
212. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
213. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng

214. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….

215. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
 a. Ya b. Tidak
216. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
217. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
218. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
219. Kemana air limbah (SPAL) rumah bapak/ibu dibuang?
a. Got
b. Tanah terbuka
c. Sungai
220. Bagaimana keadaan sarana air limbah tersebut?
a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got
d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi
221. Berapa kali sarana air limbah dibersihkan?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Bila tersumbat
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan………………..
222. Apakah rumah bapak/ibu mempunyai pekarangan?
a. Ya
b. Tidak
223. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan tersebut?
a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
224. Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya?
a. Sekali seminggu
b. Sekali 2 minggu
c. Sekali sebulan
d. Tidak pernah
225. Pemilikan kandang ternak, jarak rumah dengan kandang ternak…………
a. Ada, Jenishewanternaknyaadalah……… b. Tidak
226. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a.  Diluar rumah c. Didalam rumah
b.  Menempel rumah
227. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a.  Ditampung b. Dibuang sembarang tempat
c. Ditimbun d. Lain - lain, sebutkan :

M.   KEBUTUHAN NUTRISI

228. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
229. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

N. KEBUTUHAN OLAHRAGA
230. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya, Berapa kali seminggu…..? b. Tidak
231. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak

O. EKONOMI
232. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? UMR=Rp. 1.350.000,-
a. < Rp. 1.350.000
b. >Rp. 1.350.000
233. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
234. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup?
a. Ya b. Tidak
235. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

P.SOSIAL
236. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga ?
a. Dekat b. Kurang dekat
c. Lain – lain.............
237. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga dengantetangga?
a. Dekat b. Kurang dekat
c. Lain – lain.............
238. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat?
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak
Q. PENDIDIKAN
239. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
240. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
241. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
242. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a.    Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b.   Negatif
243. Adakahanak yang tidaksekolah?
a. Ada
b. Tidak
244. Jikaada, alasannya……………………………………………………….

R. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
245. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
246. Bahasa yang digunakan :
a.       Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b.      Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
247. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri
b. Minta bantuan orang lain
c. Bersama-sama
d. Lain-lain, sebutkan.........................
248. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar
b. Acuh tak acuh
c. Lain-lain, sebutkan.................

S. SPIRITUAL
249. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
250. Jikatidak, mengapa…….
251. Tempatkegiatanibadah yang ada di lingkungankeluargaadalah ……

T. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

252. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
253. Bila ada, jenis penyakitnya ;
 a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
254. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
255. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
256. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
257. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
258. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secara kelompok
b. Ya, secara individu
259. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
260. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita g. Lain-lain, sebutkan…….
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
261. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan antepartum e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahanintrapartum f. Lain-lain, sebutkan..............