KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahuip
ermasalahan kesehatan dimasyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat
berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan
dimasyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Gunung Sugih.

Petugas Survey

( .........................................) ( ............................................ )
Responden

DATA RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA *)

Status dalam
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
*) Harap menunjukkan Kartu Keluarga

Penghasilan perbulan Rp.

 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a. Tenaga kesehatan

dimanakah tempat berobatnya? b. Tradisional (dukun atau
alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain,sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke Fasilitas a. Kurang dari 1km
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) b. 1-5km
yang ada? c. 6-10km
d. >10km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4 Jaminan Kesehatan apa yang dimiliki? d. Jamkesmas
e. Iuran dana sehat
f. Askes
g. Asuransi lain
h. Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah dikeluarga Anda mempunyai balita atau a. Ya,lanjut ke no. 2

Ibu hamil? b. Tidak, lanjut ke no. 17
2 Apakah selama kehamilan ibu mengalami anemia (Kurang a. Ya
darah) ? b. Tidak
3 Apakah selama kehamilan mengkonsumsi tablet tambah a. Ya
darah sebanyak 90 tablet b. Tidak
4 Berapakah jumlah penambahan berat ibu saat hamil? a. 1-6 kg
b. 6-12 kg
c. >12 kg
5 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a. Tidak pernah,
Melakukan pemeriksaan kehamilan? Alasan……………....
b. 1-3,
Alasan……………….
c. 4 atau lebih
6 Pada kehamilan anak terakhir,apakah ibu a. ya,
Mengalami gangguan kehamilan ? sebutkan ....................
b. tidak
7 Pada usia berapa ibu hamil untuk pertama kali ? a. <20 th
b. 20-35 th
c. >36
8 Apakah di keluarga anda mempunyai bayi ? a. Ya
(usia 0-6 bln) ........
(usia 6-12 bln) ......
b. Tidak

9 Dikeluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR c. Ya

cukup umur ? d. Tidak
10 Dikeluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi 1.Ya,penyebabnya:……………….2.Tidak
b. Balita 1.Ya,penyebabnya:……………….2.Tidak
c. Ibu hamil 1.Ya,penyebabnya:……………….2.Tidak
d. Ibu melahirkan 1.Ya,penyebabnya:……………….2.Tidak
11 Makanan apa yang ibu berikan ½ sampai 1 jam bayi a. ASI
lahir ? b. Lainnya,
Sebutkan.........................
Alasannya .......................
.........................................
12 Berapa usia anak terakhir Anda ? .............................. bln
13 Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI a. ya
saja sampai usia 6 bulan)(bagi keluarga yang memiliki bayi b. Tidak,
usia 6-12 bulan) Alasan ...................
14 Apakah ibu sudah menerapkan cara pemberian makan pada a. Ya
bayi dan anak (PMBA) sesuai takaran yang tertera dalam b. Tidak
buku pink?
15 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a. BCG
b. Hepatitis B…….kali
c. DPT……kali
d. Polio…..kali
e. Campak
f. Lainnya,
sebutkan.....................
g. Tidak lengkap sesuai
usia
16 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbangan a. 1-7 kali, alasan………..
(posyandu/puskesmas)? b. 8 kali atau lebih
17 Apakah di keluarga anda pasangan usia subur? a. Ya
b. Tidak
18 Jika ya, apakah PUS mengikuti program KB? a. Ya
b. Tidak
19 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan a. Hormonal,
pasangan sebutkan.................
b. Nonhormonal,
sebutkan..........
c. Alamiah,
sebutkan...................
d. Tidak menggunakan
apapun
20 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut? ...........................................
...........................................
21 Apakah ibu mau menggunakan MKJP? a. Ya
b. Tidak, Alasan ................
22 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? c. Ya
d. Tidak,alasan
23 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka a. Ya
ragam makanan / menu b. Tidak,alasan
24 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam a. Ya
berIodium? b. Tidak,alasan
 SURVEILANCE

1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang
dijawab)

- Batuk/pilek - Sesak nafas

- Malaria - Diare
- Tipes - Campak
- Demamberdarah - Cacar air
- TBC - Hepatitis
- Gatal-gatal - Flu Burung

Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini.

No Penyakit Nama Penderita Umur

2. Apakah dalam satu bulan terakhir anggota keluarga melakukan perjalanan ke luar kota/
kontak dengan pasien covid-19 ?
a. Ya
b. Tidak

3. Bila ya, apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti dibawah ini:

- Demam a) Ya
- Batuk b) Tidak
- Nyeri tenggorokan
- Diare
- Gangguan penciuman (anosmia)
- Gangguan indera pengecap
(Dysgeusia/Ageusia)
- Sesak nafas

4. Apakah anggota keluarga sudah paham mengenai protokol kesehatan (3M) seperti
mencuci tangan dengan sabun, menggunakan masker, menjaga jarak?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah di Keluarga anda ada yang batuk lebih dari 2 minggu?

a. Ya, lanjut no.6
b. Tidak

6. Apakah anda bersedia mengantarkan pot dahak yang diberikan petugas kesehatan ke
Puskesmas?
a. Ya
b. Tidak, alasan ..................
7. Apakah di keluarga anda ada yang menderita ODGJ?
a. Ya
b. Tidak

8. Jika ya, apakah penderita ODGJ minum obat secara teratur?

a. Ya
b. Tidak

9. Apakah ODGJ tersebut di pasung?

a. Ya, alasan.....................................
b. Tidak

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga)

a. Ada sarana,memenuhi syarat
b. Ada sarana,tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana

2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. <10mtr
b. >10mtr

3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang: (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, Sebutkan.......................................

4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari: (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna (tidak keruh)
c. Tidak berasa, tapi berbau dan/atau keruh
d. Lainnya, sebutkan......................................................

5. Apakah rumah anda sudah termasuk kategori rumah sehat?

- Lantai rumah minimal semen diseluruh ruangan
- Ada jendela dengan ventilasi yang cukup di setiap ruangan
- Memiliki kamar mandi sendiri tertutup dan bersih
- Kepadatan hunian = 9m2 per orang
- Cahaya matahari dapat masuk sehingga terang dan tidak lembab
- Memiliki penutup langit-langit (triplek/anyaman bambu/terpal)
a. Ya (jika minimal ≥4 dari indikator diatas)
b. Tidak (jika <4 indikator diatas)

6. Apakah anda sudah membuat SPAL yang sesuai?

- Saluran pembuangan tertutup
- Limbah tertampung dalam lubang tertutup sehingga tidak menimbulkan bau
- Lubang penampung/sumur resapan
- Jarak lubang penampungan limbah berjarak minimal 10 meter dari sumur / pompa tangan
 a. Sudah, jika termasuk 4 syarat diatas
b. Belum

7. Apakah anda sudah memisahkan sampah organik dan anorganik?

a. Ya
b. Tidak, alasan.....................................................

8. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga)

a. Ya,minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan.......................................................

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*) Tandai () sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga yang merokok tersebut sudah
berupaya berhenti?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan?
4 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
Minimal 2 kali sehari?
5 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras/
Narkoba?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1
Minggu sekali?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga?
9 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB dijamban?
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB?
12 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?
13 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
14 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
15 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/ olahraga
min 30 menit tiap hari?
16 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/ menyapu
tiap hari?
17 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari
atau minimal 1 jam perhari?
 PTM

1. Apakah di keluarga anda ada yang menderita hipertensi ?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, apakah anda selama setahun ini pernah memeriksakan diri dan minum obat
secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak, alasan................................................

3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Diabetes Melitus ?

a. Ya
b. Tidak

4. Jika ya, apakah anda selama setahun ini memeriksakan Gula darah secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.............................................

5. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan pemeriksaan leher rahim dan payudara ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ..............................................