KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaanya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri (SMD) yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Pendang

Petugas Survey Responden

(……………………………………) (……………………………………)
Nama Petugas Nama Petugas

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat (Desa/Dusun)
Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA *)
Status dalam
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) harap menunjukkan kartu keluarga

Pengahasilan Perbulan Rp.

Cara Pengisian Kolom Pendidikan dan Pekerjaan

Pendidikan Pekerjaan

1. S1 / D IV 5. SMP 1. PNS/Pensiunan 8. Nelayan (Ikan/Agar2)

2. D III 6. Sekolah Dasar (SD) 2. Honorer 9. Petani (Kopra)/Lain2
3. D II 7. Tidak Sekolah 3. Anggota Dewan 10. Tidak Bekerja
4. SMA/SMK/SPG/ 8. Belum Sekolah 4. Tukang Kayu 11. Belum Bekerja
Sedarajat 5. Tukang Batu 12. IRT
6. ABK Kapal 13. Lain-lain, ……………….
7. Perantau

Page 1
UPTD PUSKESMAS PENDANG
 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a. Tenaga Kesehatan/

dimanakah tempat berobatnya ? Puskesmas
b. Tradisional (dukun atau
alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan
……………………………
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas a. Kurang dari 1 Km
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek b. 1-5 Km
Swasta) yang ada ? c. 6-10 Km
d. > 10 Km

3 Jaminan kesehatan yang Anda miliki a. Askes

b. BPJS/KIS
c. Tidak Punya
d. Asuransi Lain, sebutkan
…………………………………..

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai Bayi/Balita ? a. Ya, Lanjut ke No. 5

b. Tidak, Lanjut Ke No. 2
2 Apakah di keluarga Anda mempunyai Ibu Hamil ? a. Ya, Lanjut ke No. 3, 4, 17……
b. Tidak, Lanjut Ke No. 15
3 Bila mempunyai Ibu Hamil, dimana rencana tempat a. Rumah Sakit
melahirkan ? b. Puskesmas
c. Bidan
d. Dukun
e. Rumah Sendiri
4 Siapa rencana penolong persalinannya ? a. Dokter
b. Bidan (………………………..)
c. Dukun (………………………..)
d. Sendiri/Keluarga
5 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali Ibu a. Tidak Pernah
melakukan pemeriksaan kehamilan ? Alasan …………………………….
b. 1-3 Kali,
Alasan ……………………………
c. 4 atau lebih
6 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami a. Ya, Sebutkan …………………..
gangguan kehamilan ? b. Tidak
7 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir a. Dokter
Anda ? b. Bidan (………………………..)
c. Dukun (………………………..)
d. Sendiri/Keluarga
8 Apakah terlahir Bayi/Balita BBLR (< 2,5 Kg) ? a. Ya
b. Tidak
9 Berapa usia anak (Bayi/Balita) terakhir anda ? Bulan
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda ? a. Unijet / HB0
b. BCG
c. DPT / HB + Polio 1
d. DPT / HB + Polio 2
e. DPT / HB + Polio 3
f. Campak

Page 2
UPTD PUSKESMAS PENDANG
 11 Apakah Bayi/Balita anda ditimbang setiap bulan ? a. Ya
b. Tidak
12 Apakah dalam keluarga anda ada Bayi/Balita dengan a. Ya, Apa tindakan yang
status gizi kurang/BGM/Buruk ? Anda lakukan
………………………………………..
b. Tidak
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan Asi eksklusif ? a. Ya
b. Tidak
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ? Bulan
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan Anda dan a. Pil
pasangan ? b. Suntik
c. Implan
d. IUD
e. Alami
f. Tidak menggunakan
g. Monopouse
h. Lain-lain, ………………………..
16 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut ?
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? a. Ya
b. Tidak
18 Apakah Keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka a. Ya
ragam makanan/menu seimbang ? b. Tidak
19 Dikeluarga Anda,apakah pernah terjadi kematian Bayi a. Ya
/ Balita / Ibu Hamil ? b. Tidak

SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ?

a. Ya, Silahkan Isi Data Penderita di bawah ini
b. Tidak, Silahkan Lanjut ke Pertanyaan KESEHATAN TRADISIONAL

 Batuk Pilek  Sesak Napas  Hepatitis

 Malaria  Diare  Hipertensi
 DBD  Campak  Diabetes Melitus (DM)
 TBC  Cacar Air  Gatal-gatal
 Tifus  Demam

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini

No Nama Penderita Nama Penyakit Umur
1
2
3
4
5

Page 3
UPTD PUSKESMAS PENDANG
 RUMAH DAN LINGKUNGAN 14. Atap rumah
a. Seng/genteng
1. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga) b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
a. Ada sarana, memenuhi syarat, Lanjut ke 15. Langit-langit rumah
No. 2 a. Ada
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat, Lanjut b. Tidak ada
ke No. 2 16. Apakah memiliki Hewan Ternak
c. Tidak ada sarana, Lanjut ke No. 3 a. Ya, Lanjut ke No. 17
2. Jenis Jamban Keluarga b. Tidak, Lanjut ke No. 19
a. Terbuka 17. Kandang ternak
b. Tertutup a. Terpisah dari rumah
3. Dimana Buang Air Besar (BAB) b. Menempel dengan rumah
a. Kebun/Rumput-rumput c. Tidak punya kandang
b. Lubang batu 18. Jenis hewan ternak
c. Laut a. Unggas
d. Lainnya, ……………………… b. Hewan berkaki empat (sapi, kuda, kerbau,
4. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan kambing)
dengan sumber air bersih c. Ikan
a. < 10 Meter d. Lainnya, ……………………………
b. > 10 Meter 19. Pencahayaan masuk ke dalam rumah
5. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber a. Ya, Minimal
yang : (jawaban bisa lebih dari satu) b. Ya, Cukup
a. Sumur Gali 20. Kepadataan Hunian
b. PDAM a. Padat (< 8 m2 per orang)
c. Perpipaan b. Cukup (= 9 m2 per orang)
d. PAH (Penampungan Air Hujan) c. Tidak padat (≥ 10 m2 per orang)
e. Lainya, ………………………….
6. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari KESWA & NAPZA
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna 1. Apakah Anda mengetahui Narkotika,
(keruh)
psikotropika & Zat Adiktif
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Berasa, berbau dan keruh a. Ya
e. Lainnya, ………………………... b. Tidak
7. Tempat pembuangan sampah 2. Adakah anggota keluarga yang
a. Tersedia dan tertutup, mengkonsumsi Narkotika (ganja, morfin),
Lanjut ke No. 9 psikotropika (ekstasi dll) & zat adiktif
b. Tersedia & tdk tertutup,
(Alkohol)
Lanjut ke No.9
c. Tidak tersedia, Lanjut ke No. 8 a. Ya, Lanjut Ke No. 3
8. Dimana biasa buang sampah b. Tidak, Lanjut Ke No. 4
a. Di kebun 3. Jumlah anggota keluarga yang
b. Di belakang rumah/dibakar mengkonsumsi
c. Di laut No Nama Umur
9. Pembuangan air limbah rumah tangga
1
a. Tersedia SPAL
b. Tidak tersedia
2
10. Jendela rumah 3
a. Ada, diseluruh ruangan
b. Ada, hanya disebagian ruangan 4. Adakah anggota keluarga Anda yang
c. Tidak ada menderita gangguang jiwa (dipasung)
11. Ventilasi rumah a. Ya, Lanjut Ke No. 5
a. Ada, diseluruh ruangan
b. Ada, hanya disebagian ruangan
b. Tidak, Lanjut Ke Pertanyaan
c. Tidak ada Kesehatan Tradisional & Penggunaan
12. Lantai rumah Obat Keluarga
a. Tanah pada seluruh ruangan 5. Berapa yang di pasung
b. Semen pada sebagian ruangan, sebagian No Nama Umur
tanah 1
c. Semen pada seluruh ruangan 2
d. Keramik pada sebagian ruangan
3
e. Keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, ………………………………..
13. Ruang tidur 6. Apakah sudah pernah berobat di RS Jiwa
a. Ada, Terak dan tidak lembab a. Ya
b. Ada, tidak terang dan lembab b. Tidak
c. Tidak ada

Page 4
UPTD PUSKESMAS PENDANG
 KESEHATAN TRADISIONAL DAN PENGGUNAAN OBAT KELUARGA

1. Apakah memiliki TOGA

a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak ada
2. Dalam keluarga Anda, apakah ada yang berprofesi sebagai tukang urut ?
a. Ya, Silahkan Isi Data Penderita di bawah ini
b. Tidak, Silahkan Lanjut ke Pertanyaan RUMAH DAN LINGKUNGAN

Silahkan berikan tanda (√) pada Kolom Metode

Metode
Pendidikan
No Nama JK Umur Terapi Olah No. HP
Terakhir Ramuan Manual
Energi Pikir
1
2

3. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengkonsumsi Anti Biotik kurang deri 3 Hari
a. Ya, Lingkari Jenis Anti Biotik di bawah
b. Tidak, Lanjut ke Pertanyaan Perilaku Anggota Keluarga

Jenis Anti Biotik

 Amoxillin
 Tetrasiklin
 Cotrimoxazole
 Eritrimisin

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA *)

*) Tandai (√) Sesuai dengan kondisi Anda

No Pertanyaan Ya * Tidak *
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB ?
3 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1
minggu sekali ?
4 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik/
olahraga ?
5 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi dan sikat gigi 2 kali
sehari ?
6 Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu ?
7 Apakah keluarga Anda biasa BAB di Jamban ?
8 Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah
pada tempatnya ?
9 Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi
hari atau minimal 1 jam perhari ?

Page 5
UPTD PUSKESMAS PENDANG