FORMULIR PENDATAAN / PELACAKAN KASUS-KASUS BIDANG KESEHATAN

PUSKESMAS TEKARANG TAHUN 2019

A. DATA UMUM
1. NAM KK : 4. Suku :
2. ALAMAT : 5. Nomor Pendataan :
3. RT / RW : 6. Hari / Tanggal Pendataan :

Jenis
Nama KK dan Tempat/ Pendidikan Hub. Meningga
No. Umur Kelamin Pekerjaan Agama
AnggotaKeluarga Tanggal Lahir Terakhir Keluarga l / Hidup
LK PR

1.Apakah dalam keluarga ini ada anak putus sekolah sekarang ? (Anak usia 7-19 th)
a. Ada, Usia anak : … … Tahun, Alasan : a. anak tidak mau sekolah
b. Tidak ada b. tidak punya biaya sekolah
c. dilarang / membantu orang tua
2. Status tempat tinggal sekarang :
a. Rumah sendiri c. Kontrakan / Kost
b. Menumpang d. Lain-lain, sebutkan: ……………………
B. STATUS KESEHATAN
1. A. Jika anda dan anggota keluarga ada yang sakit, berobat kemana?
a. Puskesmas e. RS Swasta
b. Dokter Praktek f. Dukun/Tabib
c. Mantri/Perawat/Bidan g. Beli Obat Sendiri
d. RS Pemerintah h. Lain-lain, sebutkan:…………………..

B. Sudah pernahkah anggota keluarga berobat ke Puskesmas Perumnas I dalam tahun 2014?
Sebutkan jumlahnya: ……. Kali ;Sebutkan pengobatan : ………………….

2. A. Jika anda dan anggota keluarga ada yang sakit gigi, berobat kemana?
a. Puskesmas e. RS Swasta
b. Dokter Praktek f. Dukun/Tabib
c. Mantri/Perawat/Bidan g. Beli Obat Sendiri
d. RS Pemerintah h. Lain-lain, sebutkan: …………………..
B. Sudah pernahkah anggota keluarga berobat gigi ke Puskesmas Perumnas I dalam tahun 2014?
Sebutkan jumlahnya: ……. Kali ;Sebutkan pengobatan : ………………….

3. A. Apakah dalam keluarga ini ada Ibu Hamil (Bumil) ?

1. Ada, Nama : …………. b. Tidak Ada
Umur Kehamilan : ………….Bulan
Anak ke : ..... ….. ….. …..
2. Apakah sudah mendapatkan Imunisasi TT selama kehamilan ini ?
a. sudah b. belum
Kalau sudah , TT yang keberapa anda sudah mendapatkan Imunisasi ?
a. TT 1 b. TT II c. TT III d. TT IV
Apakah sebelum menikah sudah mendapatkan TT Catin ?
a. Sudah b. Belum
3. Apakah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) ?

1. Ya, berapa banyak ibu mengkonsumsi tablet Fe selama hamil?

a) 2 kali selama hamil

b) Tidak, alasan : ………………………………………………….
c) 3 kali selama hamil
d) Setiap bulan selama hamil
 B.Adakah Bumil resiko tinggi (Hipertensi, Diabetes, Jantung, Asma, dll)
a. Ya, b. tidak

C. Apakah sudah pernah memeriksa kehamilan ?

a. Sudah, Dimana : 1. Puskesmas 5. Dukun
2. Dokter Praktek 6.Bidan
3. RS Pemerintah 7.Posyandu
4. RS Swasta
D. Apakah sudah mempunyai Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA) ?
a. Sudah b.Belum, SebutkanAlasan…………………………
E. Apakah sudah memahami isi dan manfaat buku KIA ?
a. Sudah b.Belum,SebutkanAlasan : …………………………

4. A. Apakah dalam keluarga ini mempunyai bayi umur 0-12 Bulan ?

a. Ada, Nama : ……………………………………………………
Tempat/TanggalLahir :
b. Tidak ada
Jika “ada” Lanjutkepertanyaan
a) Ditolong oleh Nakes (dokter, bidan)
b) Ditolong oleh dukun terlatih
c) Ditolong oleh dukun tidak terlatih
d) Lain-lain………………………….
c. Mati
Jika “mati” lanjut kepertanyaan
a) Yang “mati” anak ke berapa : ………………………………
b) BBLR yang mati tersebut : ……………………………… Kg
c) Tanggal kematian : ……………………………….
d) Penyebab kematian : ……………………………….

B. Apakah Sudah Mendapat Imunisasi ? (Lihat Buku KIA/KMS tanggal Imunisasi anak)

* Hepatitis 0-7 Hari a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan:…………………………

* BCG a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* DPT Combo 1 a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* Polio 1 a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* DPT Combo 2 a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* Polio 2 a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* DPT Combo 3 a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* Polio 3 a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* Polio 4 a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………
* Campak a. Ya Umur :……bln b. Belum, Alasan :……………

C. Apakah Ibu Tahu Berat Badan Lahir (BBL) dan PB Anak Ibu ?

a. Tahu b. TidakTahu
BBL :…………………..Kg
PB :…………………..Cm
Lika( LingkarKepala ) :…………………..Cm
D. Apakah Bayi Minum ASI ( 0 – 6 Bl ) ?

a. Ya, Alasan………………………………………………………………………..
b. Tidak, Alasan……………………………………………………………………..
c. Tidak mempunyai Bayi
E. Apakah ibu memberikan ASI segera setelah Bayi lahir ?
a. Ya, Hari ke berapa :…………. Alasannya :…………………................
b. Tidak, Alasannya :…………………………………………………………………..
F. Mulai usia kapan anak ibu diberi MP-ASI ? …………………………………...

G. Sampai usia berapa Ibu menyusui anak tanpa pemberian makanan ? ………

H. Apakah ada ibu Nifas ( Ibu melahirkan 1-42 hari )

a. Ada Keadaan : a) Normal
b) Pucat
b. Tidak ada
6. Apakah dalam keluarga ini mempunyai balita 1-5 tahun ?
 a-.Ada, Jika “ada” apakah anak ditimbang setiap bulan :

a) Ya, Alasan :………………………………………………………………………

b) Tidak, Alasan :………………………………………………………………….

-. Apakah anak mendapat Vitamin A DosisTinggi pada bulan Februari dan Agustus ?
a) Ya, Alasan :………………………………………………………………………….
b) Tidak, Alasan :……………………………………………………………………….
b. Tidak Mempunyai Balita

-. Apakah sudah pernah mendapatkan Imunisasi Ulangan ?

a. Ya Umur =
b.Tidak Alasan =
7. Apakah ada ibu yang mengikuti program Kb ?
a. Ada, jenis alat kontrasepsi apa yang digunakan ?
a. Pil d. Kondom
b. Suntikan e. Operasi wanita
c. IUD ( spiral) f. Operasi pria
g. lain-lain, Sebutkan……………
b. Tidak KB, Alasan :……………………………………………………………………

8. Apakah KK atau anggota keluarga ada yang menderita cacat tetap ?

a. Ada, dengan Kelainan :…………………………………………………………………….

b. Tidak ada
9. Apakah KK atau anggota keluarga ada yang menderita penyakit menahun ?

a. Ada, dengan penyakit : a) TBC e) Penyakit Jantung

b) Kusta f) Liver
c) kencing Manis g) Penyakit Ginjal
d) Stroke h) lain-lain :….................
b. Tidak Ada
10. Apakah KK atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas ?

a. Ya, Pemeriksaan :……………………………………………………………………………….

b. Tidak Pernah

11. Apakah KK atau anggota keluarga ada yang menderita gangguan jiwa ?
a. Ada. Menderita……………… Tahun
-. Apakah sudah berobat ? a). Sudah berobat, Ke :………………………..
b). Belum pernah, Alasan :……………………
b. Tidak Ada

C. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari seperti mencuci, mandi, dsb adalah ?
a. Ledeng d. Sumur Pompa
b. Air Hujan e. Sungai / parit
c. Sumur Gali f. Kolam

2. Air yang digunakan keluarga minum bersumber dari ?

a. Air Galon d. sumur Gali
b. Ledeng e. Sumur Pompa
c. Air hujan f. Sungai

3. A. Apakah Keluarga ini mempunyai tempat penampungan air hujan (PAH)

a. Semen :………………..Buah (+/- Jentik) (Dalam / LuarRumah) (Terbuka / Tertutup)
b. Kayu :……………… . Buah (+/- Jentik) (Dalam / LuarRumah) (Terbuka / Tertutup)
c. Tempayan :…… …….Buah (+/- Jentik) (Dalam / LuarRumah) (Terbuka / Tertutup)
d. Drum :…………… ….Buah (+/- Jentik) (Dalam / LuarRumah) (Terbuka / Tertutup)
e. Fiberglass :…… …….Buah (+/- Jentik) (Dalam / LuarRumah) (Terbuka / Tertutup)
B.Apakah ada jentik pada tempat PAH
a. Ya :………….Buah, Karena:……………………………………………
b. Tidak :…… .Buah, Karena :……………………………………………
4. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit demam berdarah ?
a. Ya, Tahun : a). 2012 b). 2013 c). 2014 (Sembuh / Meninggal)
5. Dimana anggota keluarga buang air besar
a. WC Keluarga, Jenis : a) Leher angsa
b) Cemplung
c) Lain-lain, sebutkan : ……………………….
b. WC umum
c. Sungai/parit
d. lain-lain : ……………………………………………
6. apakah keluarga memiliki tempat usaha pengolahan makanan dirumah ?
a. ada, berupa : a) Pabrik roti/kue d) pabrik makanan ringan/krupuk
b) pabrik tahu/tempe e) warung makanan/Rumah Makan
c) Pabrik air limun f) warung minuman/kopi
b. tidak ada

D. PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Pembiayaan pelayanan kesehatan anggota keluarga melalui :

a. Akses e. JPKM
b. Jamsostek f. BPJS
c. Jamkesmas g. Bayar langsung
E. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

1. Perlakuan terhadap sampah yang dihasilkan rumah tangga ?

a. Dibuang ditempat sampah b. Dibakar c. Dibiarkan
2. Apakah kuku anggota anda pendek dan bersih ?

a. Ya (Jumlah = ……… orang)

b. Tidak (jumlah = …….... orang)
3. Apakah keluarga biasanya makan makanan yang beraneka ragam ? terdiri dari lauk, sayur, buah-buahan,
dll)
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?

a. Ya (Jumlah = ……… orang)

b. Tidak (jumlah = …….... orang)
5. Apakah dalam keluarga pernah mendengar AIDS ? (mengetahui cara penularan dsb cara pencegahan AIDS)

a. Ya b. Tidak

6. Apakah ada anggota keluarga yang menggunakan Narkoba ?

a. Ya (Jumlah = ……… orang)

b. Tidak (jumlah = …….... orang)
7. Apakah ada keluarga yang mengkonsumsi minuman keras ?

a. Ya (Jumlah = ……… orang)

b. Tidak (jumlah = …….... orang)
8. Apakah dirumah ada Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)/air kotor bekas mencuci, mandi, dsb ?

a. Ada disalurkan kemana? Sebutkan : ……………………………………

b. Tidak ada SPAL disalurkan kemana? Sebutkan : ……………………………………
9. Apakah keluarga anda membiarkan diri cuci tangan pakai sabun ?
a. Ya b. Tidak
F. KRITERIA KELUARGA PRASEJAHTERA

1. Apakah keluarga ini makan :

a. Kurang dari 2x sehari b. 2x sehari atau lebih
2. Bila anggota keluarga sakit, mampukah berobat ke Puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah pada saat ini status KK terkena PHK Massal ?
a. Ya b. tidak
Catatan :

1.Lingkari jawaban Saudara, yang sesuai dengan keadaan keluarga Saudara Pontianak………………………......
2.Isilah titik-titik yang sesuai dengan keadaan keluarga saudara Yang memberi Informasi / Data
3.Terima Kasih atas informasi yang Saudara berikan

(………………………………….)