*Ket: Data imunisasi dikaji jika ada anggota keluarga berusia 0-5 th. Sumber data : KMS. Bila tidak ada KMS sumber
data diperoleh dari posyandu balita. Data status kesehatan dalam 6 bulan terakhir: riwayat penyakit yang diderita
anggota keluarga dalam 6 bulan terakhir
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________
9. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
C.2. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a. Mual-muntah c. Pusing e. Lain-lain sebutkan……………
b. Perdarahan d. Kurang nafsu makan
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b. Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c. Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
d. Tidak pernah periksa
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
a. Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan…………
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Posyandu d. Puskesmas
b. Rumah Sakit e. Dokter praktek
c. Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
a Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a. Puskesmas d. Bidan
b. Rumah Sakit e. Dukun bayi
c. Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasannya…….
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a. Suntik e. kondom
Form Pengkajian Keperawatan Keluarga & Komunitas 2
b. IUD f. Pil
c. Vasektomi/ tubektomi
d. .Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan dibawah ini ?
a. Tidak
b. Anemi
c. Abortus / keguguran
d. Letak sungsang
e. Perdarahan
f. Seksio
g. Bayi meninggal
h. Eklampsia
i. Lain-lain, sebutkan…………………………
18. Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
1). 3 bulan I …………………….kg
2). 3 bulan II ……………………...kg
3). 3 bulan III ………………….….kg
*Ket : Data ini untuk mengetahui pertambahan BB Ibu hamil dari Trimester 1-3
20. Apakah ibu hamil memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu Anak)
a. Ya b. Tidak, alasan……………
C.3. DATA IBU NIFAS (bila dalam keluarga terdapat ibu nifas)
1. Ditolong oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ........................................................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa Nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Apakah ASI sudah keluar
( ) Ya ( ) Tidak
C4. DATA IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam?
a 3 – 5 kali c. Sebanyak yang diinginkan bayi
b 5 – 7 kali (*Tidak perlu)
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif?
a Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a Sampai usia anak 6 bulan
b Sampai usia anak 2 tahun
c Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya?
a Pantangan c. Kotor
b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a Konsultasi ke pelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
C.7. USIA SEKOLAH :6 – 12 tahun( Bila anggota keluarga memiliki anak usia sekolah)
1. Usia anak saat ini : ……………tahun
2. Tinggi badan : ……………cm
3. Berat badan : ……………kg
4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
a. Satu kali b. dua kali c. tiga kali d. lebih tiga kali
5. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu porsi b. Lebih dari 1 porsi c. kurang dari 1 porsi
*porsi yang dimaksud ukuran yang dipakai oleh keluarga
6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a Nasi, sayur, lauk-pauk
b Nasi, sayur
c Nasi, lauk-pauk
d Nasi, sayur, lauk pauk, susu
7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a Ya, sebutkan…………………..
b Tidak
C.8. DATA REMAJA (13-18 TH) (bila ada anggota keluarga usia remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan……
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a Diam
b Menggunakan NAPZA
c Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d Marah-marah/ berkelahi, merusak
e Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a Sukar tidur
b Malas melakukan aktivitas
c Kehilangan nafsu makan
d Menambah semangat
e Mudah marah
f Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, bila ya :
1) ………………..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur …………… tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
4) Lain-lain sebutkan…..
24. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
c Tidak pernah
25. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak