PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku PendidikanPekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N,Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis Masalah Kesehatan

Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi (untuk menentukan fokus
asuhan)

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Genogram

C. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
D. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga......................................
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________
2. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi
perawatan kesehatan keluarga)
 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :  Jika ada Bu nifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
a) Type rumah (permanen, semi permanen, kesehatan : Ya/
tidak permanen) Tidak* .......................................................................
b) Lantai (tanah, plester) .....
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
Tidak* .......................................................................
 Ventilasi : .......
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak Ya/
Tidak* .......................................................................
 Pencahayaan Rumah : .......
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam Ya/
rumah :ya/tidak Tidak* .......................................................................
....................
 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Tertutup/terbuka Ya/
Tidak* .......................................................................
 Air Bersih : ....................
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
lain, sebutkan..... Ya/
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak Tidak* .......................................................................
berasa ....................
 Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Kepemilikan jamban : ya/tidak Tidak* .......................................................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung ....................
Jarak septic tank dengan sumber air  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
 Tempat Sampah: ....................................................................................
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* ....... (observasi dan validasi)
Jenis :  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
tertutup/terbuka……………………................... Ya/
......................................................... Tidak* .......................................................................
....................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Menggunakan jamban sehat :
Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/
Ya/Tidak*………………................................ Tidak* .......................................................................
............................ ....................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...................................................................................
........
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
 Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
:  Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan,
yaitu......................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang
sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
......................................
.................................................................................................................................................
........................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
 keluarganya:
 Ya  Tidak
jelaskan....................................................................................................................................
........................
.................................................................................................................................................
........................

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu
ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................
.................................................................................................................................................
........................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
........................
.................................................................................................................................................
........................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas □ Kemandirian I :
puskesmas
Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes
sesuai rencana □ Kemandirian II :

3. Menyatakan maslaah jika memenuhi kriteria 1 s.d 5

kesehatan secara benar
□ Kemandirian III :
4. Memanfaatkan faskes
jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
sesuai anjuran
5. Melaksanakan □ Kemandirian IV :
perawatan sederhana
sesuai anjuran Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

6. Melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif
LAMPIRAN Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:
PENGKAJIAN KESEHATAN INDIVIDU
Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
Nyeri perut
Status mental:
Muntah darah
Bingung
Flatus
Cemas
Distensi abdomen
Disorientasi
Colostomy
Depresi
Diare
Menarik diri
Konstipasi
Lokasi
Bising usus
Tipe
Terpasang Sonde
Durasi
Sistem 1 2 3 4 5
Intensitas
persyarafan:
Sistem
1 2 3 4 5 Nyeri kepala
integumen:
Pusing
Cianosis
Tremor
Akral Dingin
Reflek pupil
Diaporesis
anisokor
Jaundice
Paralisis : Lengan
Luka
kiri/ Lengan
Mukosa mulut kanan/ Kaki kiri/
Kapiler refil time Kaki kanan
lebih 2 detik Anestesi daerah
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 perifer
Stridor Riwayat 1 2 3 4 5
Wheezing pengobatan
Ronchi Alergi Obat
Akumulasi Jenis obat yang
sputum dikonsumsi
Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
 PEMERIKSAAN FISIK

Nama

No

Pola

1 Makan/minum

2 Eliminasi

3 Istirahat / tidur

4 Aktivitas

5 Personal higiene
6 Pemeriksaan fisik

7 Pemeriksaan penunjang

Jombang,

Perawat

( )

ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

 SKALA PRIORITAS

1. Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

 KRITERIA PENGHITUNGA PEMBENARAN
NO N
1 Sifat Masalah
2 Kemungkinan Masalah
Dapat diubah
3 Potensial Masalah untuk
dicegah
4 Menjodohkan Masalah
Jumlah Skor

2. Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

KRITERIA PENGHITUNGA PEMBENARAN

NO N
1 Sifat Masalah
2 Kemungkinan Masalah
Dapat diubah
3 Potensial Masalah untuk
dicegah
4 Menjodohkan Masalah
Jumlah Skor

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No TANGGAL TANGGAL
MASALAH TTD
DX MUNCUL TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA EVALUASI

NO
KEPERAWATAN KELUARGA SLKI SIKI
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________________________________________________________

Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

Dx
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien Dx. Medis

No. Register Ruangan

No.
Tanggal Jam Catatan Perkembangan TTD
Dx