UNIVERSITAS BONDOWOSO
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Jalan Khairil Anwar No.3B Tlp/Fax.(0332) 433015 Bondowoso
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Bahasa
Keluarga Sehari-hari
Alamat Rumah Jaak Yankes
& Telp Terdekat
Agama & Suku Alat
Transportasi
LANJUTAN
No Nama Penampila Status Kesehatan Saat Ini Riwayat Analisa Masalah
n Umum Penyakit/A Kesehatan
lergi Individu
89
Berkeringat : Ya/Tidak*...........
Rasa haus :
Pengisian kapiler
> 2 kapiler :
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual : Tonus otot : Fungsi penglihatan:
Muntah : Kontraktur :
Kembung : Fraktur : Fungsi perabaan:
Nyeri otot/tulang:
Nafsu makan: Drop foot lokasi: Tak bisa melihat: Kebas pada:
Berkrang/tidak* Tremor jenis : Alat bantu:
Malaise/fatique: Disorientasi: Parese:
Sulit menelan : Atropi : Visus: Halusinasi:
Disphagia : Kekuatan otot : Disartria:
Bau nafas :
Postur tidak Fungsi pendengaran:
Kerusakan gigi/ normal: Amnesia :
gusi/lidah/ Kurang jelas :
geraham/rahang/ Ekstremitas atas: Tuli :
palatum* Bebas/terbatas/ Paralisis :
kelemahan/ Refleks patologis :
Distensi kelumpuhan Kejang:sifat........lama......frekuensi:......
abdomen: (kanan/kiri) *..... Tinnitus :
Bising usus :
Konstipasi : Ekstremitas Fungsi penciuman:
Diare:..........x/hr bawah: Mampu/terganggu*......
. Bebas/terbatas/
Hemoroid,grade. kelemahan/ Fungsi perasa:
.. kelumpuhan Mampu/terganggu*......
Teraba masa (kanan/kiri) *.....
abdomen :
Berdiri:
Stomatitis :
Mandiri/bantu
Wriwayat obat
sebagian/
pencahar :
tergantung*.......
Maag :
Diet khusus: Berjalan:
Ya/Tidak*..... Mandiri/bantu
sebagian/
Kebiasan makan- tergantung*.......
minum:
Mandiri/bantu Alat bantu:
sebagian/ Ya/Tidak*.....
tergantung*........
Nyeri:
Alergi makan/ Ya/Tidak*.....
minuman:
93
Ya/Tidak*..........
Alat bantu:
Ya/Tidak*...........
Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri
Cemas : Budaya Gigi/mulut kotor : Sehari-hari
Denial : Interaksi dengan Mata kotor : Mandi:
Marah : keluarga: Kulit kotor : Mandiri/bantu
Takut : Baik/terhambat*... Perineal/genital sebagian/
Putus asa : kotor : tergantung*.......
Depresi : Berkomunikasi: Hidung kotor :
Lancar/terhambat* Kuku kototr : Berpakaian:
Rendah diri :
......... Mandiri/bantu
Menarik diri : Telinga kotor :
sebagian/
Agresif : Rambut-kepala
Kegiatan sosial tergantung*.......
Perilaku sehari-hari:
kotor :
kekerasan : Menyisisr rambut:
Respon pasca Mandiri/bantu
trauma : sebagian/
Tidak mau tergantung*.......
melihat bagian
tuuh yang rusak:
Keteranagan tambahan terkait individu:
Mengetahui,
94
Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
3
95