PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No Register

Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian

A. PENGKAJIAN TAHAP PERTAMA

1. Data Umum

a. DATA KELUARGA

Nama Kepala Bahasa Sehari-Hari

Keluarga
Alamat Rumah dan Jarak Yankes Yang
Telp Terdekat
Agama dan Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

Status
Hub U Pendidi Pekerja Status Alat
Gizi
No Nama dgn m JK Suku kan an saat Iminisasi Bantu/Pr
(TB,BB
KK ur Terakhir Ini Dasar otesa
)

LANJUTAN

Analisa
Status
Penampilan Riwayat Masalah
No Nama Kesehatan
Umum Penyakit/Alergi Kesehatan
Saat Ini
Individu

b. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

c. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

................................................ Jika ada ibu nifas; Persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan:
................................................ Ya/Tidak
............................................................
Ventilasi : Jika ada Bayi, Memberi ASI ekslusif
Cukup/Kurang Ya/Tidak :
............................................................ ............................................................

Pencahayaan Rumah Menggunakan air bersih untuk makan dan

Baik/Tidak minum
............................................................ Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Saluran Buang Air Limbah Mencuci tangan dengan air bersih dan
Baik/Cukup/Kurang sabun
Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Sumber Air Bersih Melakukan Pembuangan Sampah pada

Sehat/Tidak Sehat Tempatnya
Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Jamban Memenuhi Syarat Menjaga Lingkungan Rumah Tampak

Ya/Tidak Bersih
Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Tempat Sampah Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari :

Ya/Tidak Ya/Tidak

............................................................ ............................................................

Rasio luas banguan Rumah dengan jumlah Menggunakan Jamban Sehat

Anggota Keluarga 8m2/orang ; Ya/Tidak
Ya/Tidak
.................................................................. ............................................................

Memberantas jentik dirumah sekali

seminggu
Ya/Tidak

...........................................................

Makan buah dan sayur setiap hari :

Ya/tidak
...........................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak
...........................................................
Tidak merokok dalam rumah :

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

 Ya/Tidak
...........................................................

d. RIWAYAT DAN TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahapan perkembangan keluarga saat ini
b. Tahapan keluarga yang belum terpenuhi
c. Riwayat keluarga inti
d. Riwayat kesehatan sebelumnya

e. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi keluarga
b. Struktur kekuatan keluarga
c. Struktur peran
d. Nilai dan norma budaya

f. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi perawatan dan pemeliharaan kesehatan
d. Fungsi reproduksi
e. Fungsi ekonomi

g. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek
b. Stressor jangka panjang
c. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
d. Strategi koping yang digunakan

h. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit;

Tidak ........................ Tidak Karena ............................................

2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam

keluarganya; Ya.................... Tidak .....................

3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya ; Ya ....................... Tidak .................................
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya ; Ya .................. Tidak .......................

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

 keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya ........................ Tidak .........................

6) Pada siapa biasa anggota keluarga menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya : Keluarga, Tetangga, Kader, Tenaga Kesehatan,
yaitu .........................................

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : Tidak
perlu ditangani karena akan sembuh dendiri baiasanya ............. Perlu diobati ke fasilitas
yankes ................... Tidak terpikir ..................

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarga
secara aktif : Ya ................ Tidak ............... Jelaskan .........................

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatanyang dialami

anggota keluarganya : Ya ................. Tidak .............. Jelaskan .....................

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya : Ya ................. Tidak .............. Jelaskan .....................

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya : Ya, Tidak, Jelaskan .................

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : Ya, Tidak
Jelaskan .................

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : Ya, Tidak Jelaskan .................

14) Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa berat (skizofrenia)
Ya/Tidak .........................
Bila Ya : apakah selama ini penderita meminum obat gangguan jiwa secara teratur ?

15) Apakah keluarga mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN

Ya/Tidak .......................................

16) Apakah ada anggota keluarga yang merokok (≥ 15 tahun)

Ya/Tidak ..........................

17) Apakah ada anggota keluarga yang di diagnosis menderita TBC paru ?
Ya/Tidak ................................................

18) Apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi ?

Ya/Tidak ..............
Bila Ya : Apakah minum obat hipertensi secara teratur

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)

19) Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

 (KB)

Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur ≤ 12 Bulan

20) Apakah saat ini ibu melahirkan (NAMA) ...............................bersalin di fasilitas

pelayanan kesehatan ?
Ya/Tidak ................................................................

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7 – 12 bulan

21) Apakah bayi ini pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi ASI ekslusif ?
Ya/Tidak ......................................................................

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12 – 23 bulan

Apakah selama bayi usia 0 – 11 bulan diberikan imuisasi lengkap ?

(HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
Ya/Tidak ...............................................................................

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2 – 59 bulan

Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ?

Ya/Tidak ......................................................................................

i. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) Kunjungan Empat (K-4)

Perawat Perawat
Kunjungan Kedua (K-2) Kunjungan Lima (K-5)
Perawat Perawat
Kunjungan Ketiga (K-3) Kunjungan Enam (K-6)
Perawat Perawat

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Tingkat
Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria
Kemandiria
1 2 3 4 5 6 7
n
Tingkat I √ √
Tingkat II √ √ √ √ √

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

 Tingkat III √ √ √ √ √ √
Tingkat IV √ √ √ √ √ √ √

Keterangan : Tingkat Kemandirian Keluarga :

1. Kriteria 1 = Keluarga menerima perawat.

2. Kriteria 2 = Keluarga menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan

keluarga.

3. Kriteria 3 = Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara

benar.

4. Kriteria 4 = Keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan, pelayanan kesehatan sesuai

anjuran.

5. Kriteri 5 = Keluarga melakukan tindakan keperawatan sederhana yang sesuai anjuran

6. Kriteria 6 = Keluarga melakukan tindakan pencegahan secara aktif.

7. Kriteria 7 = Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes