FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA

PKL TEMATIK IPE POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Nama Puskesmas / Desa Dusun/RT/RW

Nama Mahasiswa/Jurusan Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Yankes terdekat, Jarak

Pekerjaan Alat transportasi

Agama & Suku Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Su Pendi Pekerj Status TTV Status
dgn ku dikan aan Gizi (TD, N, Imunisasi
KK Terak Saat (TB, S, P) Dasar
hir Ini BB,
BMI)

LANJUTAN
Riwayat
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Penyakit/
Saat ini
Alergi
Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan
Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
.............................................................................................................

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik
Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah
Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
________________________________________

D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik
Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif
Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
___________________________________________
DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
Kondisi Rumah
Type rumah : permanen / semi
permanen*
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*
Ventilasi :
Baik (10-15% dari luas lantai) : ya/tidak*
Jendela setiap hari dibuka : ya/tidak*
……………………………………………
Pencahayaan/penerangan Rumah
Matahari/PLN : Ada/ Tidak*
…………………………………………
Peralatan elektronik yang ada di Rumah :
Ada/ Tidak* sebutkan
…………………………………………
Saluran Buang Limbah :
Tertutup/terbuka*
…………………………………………
Air Bersih :
Sumber air bersih:
sumur/PAM/sungai/lain-lain*, sebutkan
………………………………………….....
Kualitas air: ………………………………
Jamban Memenuhi Syarat :
Kepemilikan jamban : ya/tidak*
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*
Jarak septic tank dengan sumber air :
……………………………………………
Tempat Sampah:
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
Jenis : Tertutup/Terbuka *
……………………………………………
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga (8m2/orang)
Ya/Tidak *
…………………………………………
PHBS Di Rumah Tangga
Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan : Ya/ Tidak*
.........................................................................
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
jika ada balita, Menimbang balita tiap
bulan : Ya/ Tidak*
.........................................................................
Menggunakan air bersih untuk makan &
minum: Ya/ Tidak*
.........................................................................
Menggunakan air bersih untuk kebersihan
diri: Ya/ Tidak*
.........................................................................
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
: Ya/ Tidak*
.........................................................................
Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya : Ya/ Tidak*
.........................................................................
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak,...........................................................
.................................(observasi dan validasi)
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
.........................................................................
Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak*
.........................................................................
Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :Ya/ Tidak* (menguras, mengubur,
menutup)..........................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
.........................................................................
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
Ada Tidak , karena ...................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya:
Ya Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya :
Ya Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya Tidak, ……………………………………………………………………
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
Keluarga Tetangga , ……………………………………………………………
Kader Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………..
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan
kesehatan),
Ya Tidak,jelaskan ............................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang
dialami yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan.........................................................................................
 10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak, jelaskan
..................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
Ya Tidak, jelaskan...........................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan
...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya Tidak,
jelaskan...........................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA (Program Perkesmas Nasional)

Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria
2. Menerima yankes sesuai rencana 1& 2
3. Menyatakan masalah kesehatan secara
Kemandirian II : jika memenuhi kriteria
benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran 1 s.d 5
5. Melaksanakan perawatan sederhana Kemandirian III : jika memenuhi kriteria
sesuai anjuran
1 s.d 6
6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria
7. Melaksanakan tindakan promotif secara 1 s.d 7
aktif

Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
PENGKAJIAN ANGGOTA KELUARGA
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
 PENGKAJIAN ANGGOTA KELUARGA
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Alergi Obat
Jenis obat yang dikonsumsi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM ANGGOTA KELUARGA

1 2 3 4 5
GDP/2JPP/acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

 PERENCANAAN (LANGKAH-LANGKAH IPE)

LANGKAH-LANGKAH URAIAN
1. Identifikasi Fakta

2. Masalah Utama

3. Rumusan Masalah

4. Data Tambahan

5. Learning Issues yang

Mungkin Terjaring

6. Analisis Masalah

7. Hipotesis

8. Refrensi Terkait

9. Solusi Penanganan Kasus tiap

Profesi
 PLANNING OF ACTION (POA)

No Masalah Tujuan Rencana Metode Media Tempat Waktu Pelak- Ketera-

keluarga kegiatan sana ngan
binaan
1

4
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Rencana Ttd
Implementasi
No. Kegiatan Evaluasi Tindak penanggung
& Hasil
Lanjut jawab

4
 FORMAT LAPORAN KELOMPOK

Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah Keluarga d an Desa (hasil survey
yang dilakukan)
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan Kegiatan
D. Manfaat Kegiatan

Bab II Hasil Kegiatan & Pembahasan

A. Planning of Action (POA)
B. Hasil Kegiatan
C. Pembahasan
D. Rencana tindak Lanjut

Bab III Penutup

A. Kesimpulan
B. Saran

Lampiran:
1. Peta wilayah
2. Dokumentasi
3. Rekapitulasi Kegiatan dengan format lampiran