A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II
Genogram:
AnggotaKeluarga Konstipasi
Lampiran Pengkajian1 Fisik 2Individu
3 4 5
Nyeri spesifik: Bising usus
Lokasi Terpasang Sonde
Tipe Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Durasi Nyeri kepala
Intensitas Pusing
Status mental: 1 2 3 4 5 Tremor
Bingung Reflek pupil anisokor
Cemas Paralisis : Lengan
Disorientasi kiri/ Lengan kanan/
Depresi Kaki kiri/
Menarik diri Kaki kanan
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Anestesi daerah
Cianosis perifer
Akral Dingin Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Diaporesis
Alergi Obat
Jaundice
Jenis obat yang
Luka
dikonsumsi
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time
lebih 2 detik PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Wheezing
Laboratorium
Ronchi GDP/2JPP/acak
Akumulasi sputum Asam Urat
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5 Cholesterol
Disuria Hb
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare