PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU

2. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt
Dijalankan Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
.............................................................................................................
3. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
4. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
5. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
6. PERSEPSI KELUARGA TENTANG KESEHATAN
Persepsi : .............................................................................................................
Harapan : .............................................................................................................
7. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

□ Kondisi Rumah □ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
Type rumah : permanen/semi permanen* kesehatan : Ya/ Tidak*
Lantai : ............................................................................
tanah/plester/keramik,lainnya…. Kepemilikan □ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
rumah : sendiri / sewa* □ jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
………………………………………………… Ya/ Tidak* ..............................................................................
□ Ventilasi : □ Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak* Ya/ Tidak* ...........................................................................................
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* □ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
………………………………………………… Ya/ Tidak* ...........................................................................................
Pencahayaan Rumah : □ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak* ............................................................................... ............
………………………………………………… □ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
□ Saluran Buang Ya/ Tidak* ............................................................................ ..............
Limbah : □ Menjaga lingkungan rumah tampak
Tertutup/terbuka* bersih ya/tidak
…………………………………………………
 Air Bersih : ........................................................................................... (observasi
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, dan validasi)
sebutkan..... □ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Kualitas air: ……………………….. Ya/ Tidak* ...........................................................................................
□ Menggunakan jamban sehat :
□ Jamban Memenuhi Ya/ Tidak* ...........................................................................................
Syarat : Kepemilikan jamban : □ Memberantas jentik di rumah sekali
ya/tidak* seminggu : Ya/ Tidak* (menguras, mengubur,
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* menutup)
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. ...........................................................................................
………………………………………………… □ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
........................................................
□ Tempat Sampah: □ Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* .....................................................
Jenis : Tertutup/Terbuka * Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
………………………………………………… ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
□ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan ...................................................................................
Jumlah Anggota Keluarga (8m2/orang)
Ya/Tidak *
…………………………………………………

8. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
..................................................................................................................................................... .........................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
□ Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
□ Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
□ Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
□ Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
□ Perlu berobat ke fasilitas yankes
□ Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
□ Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan
......................................................................................................... ........................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
□ Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................. ......................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
□ Ya  Tidak, jelaskan.............................................................................................................. ....................

9. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
 KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : □ Edema  Bunyi jantung: ..... □ Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr □ Sianosis
GCS : □ Asites  Akral dingin □ Hematuri  □ Sekret / Slym
TD : mm/Hg □Tanda Perdarahan: Poliuria □ Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ □ Oliguria  □ Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/ Disuria □ Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* □ Inkontinensia  Retensi □ Otot bantu napas ..................
□ Takikardia □Tanda Anemia : Pucat/ □ Nyeri saat BAK □ Alat bantu nafas ....................
□ Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah □ KemampuanBAK : □ Dispnea
□ Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Mandiri/ Bantu □ Sesak
□ Menggigil Akral pucat* sebagian/tergantung* □ Stridor
□ Tanda Dehidrasi: □ Alat bantu: Tidak/Ya*………  □ Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering * □ Kemampuan
□ Pusing  BAB :Mandiri/ Bantu
Kesemutan sebagian/tergantung*
□ Berkeringat  Rasa Haus □ Alat bantu: Tidak/Ya*...
□ Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
□ Mual Muntah  Kembung □ Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : □ Kontraktur □ Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* □ Fraktur □ Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
□ Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* □ Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
□ Disphagia □ Drop Foot Lokasi ……...........… □ Visus ………........ 
□ Bau Nafas □ Tremor Jenis ……......…......….. Halusinasi  Disartria
□ Kerusakan □ Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
gigi/gusi/ lidah/ □ Atropi □ Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* □ Kekuatan otot ....….............….. □ Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
□ Distensi Abdomen □ Postur tidak normal □ Alat bantu frekwensi ....................................
□ Bising Usus: ................................ ................. □ Tinnitus Fungsi Penciuman
□ Konstipasi □RPS Atas : bebas/ Fungsi Perasa  Mampu
□................Diare x/hr terbatas/ kelemahan/ □ Mampu  Terganggu
□ Hemoroid, grade ..................... kelumpuhan (kanan / kiri)* □ Terganggu
□ Teraba Masa abdomen ......... □ RPS Bawah Kulit
□ Stomatitis  Warna ................... :bebas/terbatas/ □ Jaringan parut  Memar 
□ Riwayat obat pencahar ......... kelemahan/kelumpuhan Laserasi  Ulserasi  Pus ………
□ Maag (kanan / kiri)* □ Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
□ Konsistensi .......... □Berdiri : Mandiri/ □ Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ Bantu □ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
□Kebiasaan makan- sebagian/tergantung*
Tidur dan Istirahat
minum : Mandiri/ Bantu □Berjalan : Mandiri/
□ Susah tidur
sebagian/ Tergantung* Bantu
□ Waktu tidur ………………………………………………………………
□Alergi makanan/minuman : sebagian/tergantung*
□ Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*.................................. □ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
□ Alat bantu : Tidak/Ya*............. □ Nyeri : Tidak/Ya*.......................

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

□ Cemas  Denial
 Marah
□ Takut  Putus asa Depresi
□ Rendah diri 
Menarik diri
□ Agresif Perilaku kekerasan
□ Respon pasca trauma .....
□Tidak mau melihat
bagian tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
□Interaksi dengan Keluarga : □ Gigi-Mulut kotor □Mandi : Mandiri/
Baik/ tehambat* ...................... □ Mata kotor  Kulit kotor Bantu
□ Berkomunikasi : □ Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
Lancar/ terhambat* ............... □ Hidung kotor  Kuku kotor □Berpakaian : Mandiri/
□ Kegiatan sosial sehari-hari : □ Telinga kotor Bantu
……………………………………. □ Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
□Menyisir Rambut : Mandiri/
Bantu sebagian/tergantung*
 Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU DALAM KELUARGA

Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 Gangg.Keseimb
Nyeri spesifik: Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Lokasi Intake cairan kurang
Tipe Mual/muntah
Durasi Nyeri perut
Intensitas Muntah darah
Status mental: 1 2 3 4 5 Flatus
Bingung Distensi abdomen
Cemas Colostomy
Disorientasi Diare
Depresi Konstipasi
Menarik diri Bising usus
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Terpasang Sonde
Cianosis Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Akral Dingin Nyeri kepala
Diaporesis Pusing
Jaundice Tremor
Luka Reflek pupil anisokor
Mukosa mulut kering Paralisis : Lengan
Kapiler refil time kiri/ Lengan kanan/
lebih 2 detik
Kaki kiri/
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Stridor
Anestesi daerah
Wheezing
perifer
Ronchi
Riwayat 1 2 3 4 5
Akumulasi sputum
pengobatan
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5 Alergi Obat
Disuria Jenis obat yang
Hematuria dikonsumsi
Frekuensi
Retensi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang Laboratorium
Paralisis GDP/2JPP/acak

Hemiparesis Asam Urat

ROM kurang Cholesterol

Hb
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat