PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Yankes terdekat, Jarak

Pekerjaan Alat transportasi

Agama & Suku Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
 Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak*
sebutkan..... ..........................................................................................
Kualitas air: ………………………..  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................................................... (observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak* dan validasi)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* ...........................................................................................
Jenis : Tertutup/Terbuka *  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
………………………………………………… Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * ........................................................
…………………………………………………  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
...................................................................................................................................................................... ........
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan
......................................................................................................... ........................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ........................................................................................... ........................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan.............................................................................................................. ....................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

LAMPIRAN Hemiparesis
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU ROM kurang
Gangg.Keseimb
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Intake cairan kurang
Lokasi
Mual/muntah
Tipe
Nyeri perut
Durasi
Muntah darah
Intensitas
Flatus
Status mental: 1 2 3 4 5
Distensi abdomen
Bingung
Colostomy
Cemas
Diare
Disorientasi
Konstipasi
Depresi
Bising usus
Menarik diri
Terpasang Sonde
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Cianosis
Nyeri kepala
Akral Dingin
Pusing
Diaporesis
Tremor
Jaundice
Reflek pupil anisokor
Luka
Paralisis : Lengan
Mukosa mulut kering
kiri/ Lengan kanan/
Kapiler refil time
lebih 2 detik Kaki kiri/
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 Kaki kanan
Stridor Anestesi daerah
Wheezing perifer
Ronchi Riwayat 1 2 3 4 5
Akumulasi sputum pengobatan
Alergi Obat
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Jenis obat yang
Disuria
dikonsumsi
Hematuria
Frekuensi
Retensi PEMERIKSAAN PENUNJANG
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5 Pemeriksaan 1 2 3 4 5
muskuloskeletal Laboratorium
Tonus otot kurang GDP/2JPP/acak
Paralisis Asam Urat
Cholesterol
Hb
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

No. Data Masalah Penyebab

1. Subyektif :

Obyektif :

2. Subyektif :

Obyektif :

3. Subyektif :

Obyektif :

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan (PES)
1.

2.

3.
PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERWATAN
1. Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………
No. Dx Kriteria Skor Pembenaran
1. a. Sifat masalah

b. Kemungkinan masalah dapat

diubah

c. Potensial masalah untukdicegah

d. Menonjolnya masalah

Total

2. Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………
No. Dx Kriteria Skor Pembenaran
2. a. Sifat masalah

b. Kemungkinan masalah dapat

diubah

c. Potensial masalah untukdicegah

d. Menonjolnya masalah

Total

3. Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………
No. Dx Kriteria Skor Pembenaran
3. a. Sifat masalah

b. Kemungkinan masalah dapat

diubah

c. Potensial masalah untukdicegah

d. Menonjolnya masalah

Total
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Criteria Hasil / Standart Intervensi

IMPLEMENTASI

No. Tanggal & Diagnosis Keperawatan Implementasi

Waktu
1

3
EVALUASI

Prioritas No. Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3 S:

O:

A:

P: