FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Mahasiswa yang

Tanggal Pengkajian
mengkaji
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
A. DATA ANGGOTA KELUARGA
Status
Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, Alat Bantu/
No Nama Hub dgn KK Umur JK Suku TTV (TD, N, S, P) Imunisasi
Terakhir Saat Ini BB, BMI) Protesa
Dasar
 LANJUTAN
Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU(untuk
No Nama Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini menentukan fokus asuhan)

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

A. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : ..........................................................................................................…

B. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga

C. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
 Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga
D. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi perawatan
kesehatan keluarga)
 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
a) Type rumah (permanen, semi permanen, tidak permanen) Ya/ Tidak* ............................................................................
b) Lantai (tanah, plester)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) ..............................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak Ya/ Tidak* ..............................................................................
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
PencahayaanRumah : Ya/ Tidak*
...........................................................................................
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam rumah :ya/tidak Ya/ Tidak*
...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka Ya/ Tidak*
...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain, sebutkan..... Ya/ Tidak*
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa ...........................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
 Jamban Memenuhi Syarat : ya/tidak
Kepemilikan jamban : ya/tidak ...........................................................................................
 Jenis jamban : leher angsa/cemplung (observasi dan validasi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
Jarak septic tank dengan sumber air ...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
 Tempat Sampah:
Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
...........................................................................................
Jenis :
tertutup/terbuka……………………........................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
.... Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m 2/orang :  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Ya/Tidak*………………............................................................ ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

(mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya 
Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: (bagaimana cara keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak, jelaskan
.........................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak, jelaskan
.........................................................................................................................................................................................
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan............................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN YA TIDAK PEMBENARAN KESIMPULAN
KELUARGA
1. Menerima petugas puskesmas □ Kemandirian
I : Jika
2. Menerima yankes sesuai memenuhi
rencana kriteria 1&2
3. Menyatakan maslaah kesehatan □ Kemandirian
secara benar II : jika
memenuhi
4. Memanfaatkan faskes sesuai kriteria 1 s.d
anjuran 5
5. Melaksanakan perawatan □ Kemandirian
sederhana sesuai anjuran III : jika
6. Melaksanakan tindakan memenuhi
pencegahan secara aktif kriteria 1 s.d
6
7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif Kemandirian
IV : Jika
memenuhi
kriteria 1 s.d
7
Kesimpulan tingkat kemandirian
keluarga adalah: kemandirian
tingkat…
 PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU

Pemeriksaan fisik Nama.... Nama.... Nama.... Nama.... Nama....

Tekanan darah

Nadi

Suhu

RR

BB

Kepala

Rambut

Kulit

Mata

Hidung

Mulut &
tenggorokan

Telinga

Leher

Dada

Perut

Ekstremitas
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA
I. Analisis Dan Sintesis Data
No. Data Masalah Penyebab
 II. Daftar Diagnosis Keperawatan Yang Muncul
No. Diagnosa Keperawatan (PES)

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

Dx. kep ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................
No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat 3
1 1
- Ancaman kesehatan 2
- Keadaan sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
- Mudah 2
2 2
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
Potensial masalah untuk dicegah
- Tinggi 3
3 1
- Cukup 2
- Rendah 1
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2
4 1
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 0

Total skor
 Dx. kep : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat 3
1 1
- Ancaman kesehatan 2
- Keadaan sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
- Mudah 2
2 2
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
Potensial masalah untuk dicegah
- Tinggi 3
3 1
- Cukup 2
- Rendah 1
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2
4 1
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 0
Total skor

Dx. kep : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah

- Tidak/kurang sehat 3
1 - Ancaman kesehatan 1
- Keadaan sejahtera 2

Kemungkinan masalah dapat diubah

- Mudah 2
2 - Sebagian 2
- Tidak dapat 1

Potensial masalah untuk dicegah

- Tinggi 3
3 - Cukup 1
- Rendah 2

1
 Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2
4 1
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 0
Total skor

Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan
No. Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum Khusus

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal No. DP Implementasi Evaluasi Paraf