FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
a. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Agama :
b. Daftar Anggota Keluarga
Hub.
No Nama L/P Umur Pekerjaan Pendidikan
Klg
1.
2.
3.

c. Genogram
d. Tipe Keluarga
Jenis tipe keluarga :.............
Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut :..........................................
e. Suku bangsa
Asal suku bangsa :...............................
Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :..............................
f. Agama dan kepecayaan
Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :...............................
g. Status sosial ekonomi keluarga
Anggota keluarga yang mencari nafkah :................................
Penghasilan :................................
Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :................................
Harta benda yang dimilki (perabot, alat tranportasi yang dimiliki) :......
h. Aktivitas rekreasi keluarga
.....................................................................................................

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :.........................................................
b. Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat Dijalankan Tdk Dpt dijalankan
Bila Tidak dijalankan, sebutkan :................................................................
c. Riwayat kesehatan keluarga inti
1) Riwayat kesehatan keluarga saat ini
2) Adakah salah satu anggota yang menderita penyakit?....................................
3) Riwayat penyakit keturunan
4) Riwayat kesehatan masing masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/ Yang telah
Kesehatan kesehatan
DPT/HB/ Campak dilakukan
 d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
Puskesmas Bidan Dokter Perawat

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
Type rumah : permanen/semi permanen* kesehatan :
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya…. Ya/
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* Tidak* ............................................................................
 Ventilasi :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/
………………………………………………… Tidak* .............................................................................
Pencahayaan Rumah : .
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
………………………………………………… Ya/
 Saluran Buang Limbah : Tidak* .............................................................................
Tertutup/terbuka* ...........
…………………………………………………  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Air Bersih : Ya/
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Tidak* .............................................................................
sebutkan..... ............
Kualitas air: ………………………..  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Kepemilikan jamban : ya/tidak* Tidak* .............................................................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* ............
Jarak septic tank dengan sumber air : …………..
 Tempat Sampah:  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Ya/
Jenis : Tertutup/Terbuka * Tidak* .............................................................................
………………………………………………… ............
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * ya/tidak.................................(observasi dan validasi)
…………………………………………………  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/
Tidak* .............................................................................
.........
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* .............................................................................
..........
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
....................................................................................
  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a) Kebiasaan yang ada dalam komunitas tersebut
b) Aturan yang ada dalam komunitas tersebut
c) Budaya yang berlaku dalam komunitas tersebut
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Bagaimana Struktur Kekuatan Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : _
b. Bagaimana Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)

c. Bagaimana Nilai dan Norma yang berlaku dalam keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
1) Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
2) Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
3) Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
b. Fungsi perawatan kesehatan
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ...................................................................................................................................................................
...........
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
 5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat :
 Ya  Tidak, …………………………………………………………………………………………………
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
a. Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan ..........................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
b. Stressor yg dihadapi keluarga :.........................................................................................

14) PEMERIKSAAN FISIK

Melakukan pemeriksaan fisik kepada seluruh anggota keluarga
No Pemeriksaan An.A An.B Bpk Y Ibu X
1 TTV
2 Kepala
3 Mata
4 Hidung
5 Mulut
6 Leher
7 Thorax
8 Abdomen
9 Ekstremitas Atas
10 Ekstremitas Bawah
15) HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalah kesehatannya
b) Terhadap petugas kesehatan yang ada

ANALISA DATA

Tanggal Data Masalah Keperawatan

SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1: …………………………………………………………………………….

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

 1. Sifat masalah
Aktual: 3 1
Resiko: 2
Potensial: 1
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
4. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor

1. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan pada keluarga Tn.

S tentang pencegahan DM Ny. S berhubungan dengan Ketidakadekuatan sumber
pengetahuan
NO. KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1. Sifat Masalah : Keluarga Tn. S masing-

x1= masing sibuk dengan
Ancaman kesehatan pekerjaannya, sehingga tidak
ada waktu untuk
membersihkan rumah, cucian
yang menumpuk, berantakan
dapat menyebabkan
timbulnya penyakit.

2. Kemungkinan masalah Keluarga Tn. S sibuk dengan

dapat diubah : x2=2 pekerjaannya, sedangkan
kondisi ny. S juga tidak
Sebagian memungkinkan kesadaran
dari anggota keluarga untuk
menyempatkan waktu untuk
 bersih-bersih

3. Potensial masalah untuk Pemberian yang tepat dapat

dicegah : x1=1 meningkatkan kesadaran
keluarga untuk menjaga
Rendah kebersihan rumahnya.

4. Menonjolnya masalah : Keluarga Tn. S sering terkena

x1=1 sakit akibat lingkungan yang
Berat, segera ditangani kotor, sehingga masalah
tersebut harus segera di
tangani

Total
4

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan Evaluasi
Diagnosa
Tujuan Umum Tujuan Intervensi
Keperawatan Kriteria Standart
Khusus
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Setelah Post test Keluarga 1. Bantu keluarga
pemeliharaan asuhan dilakukan asuhan pengetahuan mampu untuk
keperawatan keperawatan menjelaskan mengklarifikasi
kesehatan pada keluarga dalam 2 keluarga dalam 2 nilai dan
keluarga Tn. S tentang
minggu, masalah minggu sumber kepercayaan
penyakit DM
tentang ketidakefektifan pengetahuan terhadap kesehatan.
pencegahan DM pemeliharaan keluarga menjadi 2. Bantu keluarga
Ny. S kesehatan teratasi adekuat dengan dalam menciptakan
dengan kriteria kriteria hasil : Observasi Keluarga komunikasi yang
hasil : 1. Keluarga mampu efektif dalam
1. Keluarga mampu mempraktikkan keluarga
mampu menyebutkan 3. Gunakan metode
PHBS dengan
mempraktikkan kembali demontrasi dan
PHBS dengan penyebab dan benar diskusi dalam
baik dan benar faktor pemicu penyampaian
DM materi kesehatan
2. Keluarga tentang PHBS dan
mampu DM
menyebutkan 4. Kaji pengetahuan
kembali tanda keluarga tentang
 dan gejala DM DM
3. Keluarga a. Jelaskan
mampu tentang DM
kembali b. Jelaskan
menyebutkan penyebab DM
cara c. Jelaskan
pencegahan Tanda dan
penyakit DM gejala DM
d. Jelaskan cara
pencegahan
5. Review ulang
bersama dengan
keluarga

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi