PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA KOMUNITAS

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
o KK n Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisa Bantu/
BMI) S, P) si Dasar Protesa
1
2
3
4
5

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah
o Umum Saat ini Kesehatan INDIVIDU

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
..................Semi permanen..................................................... Ya/ Tidak*
......................................................................................................... ..............................................................................................................
......... Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ventilasi : Ya/ Tidak*
Cukup/Kurang*..........Cukup............................................................ ..............................................................................................................
......................................................................................................... jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
........................................................................................ Ya/ Tidak*
Pencahayaan Rumah : ..............................................................................................................
Baik/ Tidak* Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
..................Baik............................................................................ Ya/
.................................................................................................... Tidak..........................................ya.......................................................
....................................................................................................... ................
Saluran Buang Limbah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/Cukup/Kurang*........Baik.......................................................... Ya/
......................................................................................................... Tidak*.........................ya.......................................................................
..................... Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Sumber Air Bersih :
Ya/Tidak..........................tidak..............................................................
Sehat/TidakSehat*..........Sehat........................................................ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
......................................................................................................... Ya/
............... Tidak..........................ya.......................................................................
Jamban Memenuhi Syarat : Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/Tidak* Ya/
…………................ya.............................................................. Tidak*....................ya............................................................................
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.........................................................................................................
......... Ya/idak...............................Kadang2....................................................
Tempat Sampah: .......................... Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak* .........ya.........................................................................
Ya/Tidak*………………ya……......................................................... Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
................... Ya/Tidak*..............Kadang2..................................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota ......................... Makan buah dan sayur setiap hari :
Keluarga 8m2/orang : Ya/tidak*..............kadang.........................................
Ya/Tidak*………………............................................................ Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak*.....................ya...............................
Tidak merokok didalam rumah
Ya/Tidak*................tidak..........................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

 Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
( Ada) Tidak karena ................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
( Ya ) Tidak
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya (Tidak)
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya (Tidak)
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya (Tidak)
 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Keluarga Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu...dr Puskesmas .............
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
( Perlu berobat ke fasilitas yankes) Tidak terpikir
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya ( Tidak),jelaskan ......sibuk...........................................................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
(Ya) Tidak , Jelaskan............................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya (Tidak),jelaskan........Sibuk............................................................................................................................. ...............................
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya (Tidak,) jelaskan..........................................................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
Ya (Tidak) jelaskan .....................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
Ya (Tidak) ,
jelaskan.....Karena kesibukan masing2 ................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Kesimpulan:
- Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
- Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : 170 mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : 24 x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
S : 36 0C
petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki
N : 80 x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/ ........................................
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Otot bantu napas ..................
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Alat bantu nafas ....................
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Dispnea
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/ Sesak
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* Stridor
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*... Krepirasi
berkurang/ bibir kering *
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Disphagia Drop Foot Lokasi Visus ………........ Halusinasi
Bau Nafas ……...........… Disartria
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Tremor Jenis Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
geraham/rahang/palatum* ……......…......….. Kurang jelas Refleks patologis ……
Distensi Abdomen Malaise / fatique Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Bising Usus: Atropi Alat bantu frekwensi ....................................
................................ Kekuatan otot Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi ....….............….. Fungsi Perasa Mampu
Diare .......x/hr Postur tidak normal Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ..................... ................. Terganggu
Teraba Masa abdomen ......... RPS Atas : bebas/ terbatas/
Stomatitis Warna kelemahan/ kelumpuhan Kulit
................... (kanan / kiri)* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus
Riwayat obat pencahar ......... RPS Bawah :bebas/terbatas/ ………
Maag kelemahan/kelumpuhan Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Konsistensi .......... (kanan / kiri)* Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Diet Khusus: Berdiri : Mandiri/ Bantu Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Kebiasaan makan-minum : Berjalan : Mandiri/ Bantu (Susah tidur) Kadang2
Mandiri/ Bantu sebagian/ sebagian/tergantung* Waktu tidur
Tergantung* Alat Bantu : ……Cukup…………………………………………………………
Alergi makanan/minuman : Tidak/Ya*.............. Bantuan obat,
Nyeri : …tidak………………………………………..………………
Tidak/Ya*.................................. Tidak/Ya*.......................
Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 ( Cemas) Denial Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi :( (Mandiri)/ Bantu
Marah Baik/ tehambat* Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Takut Putus asa .....Baik................. Perineal/genital kotor Berpakaian ( Mandiri)/ Bantu
Depresi Berkomunikasi : Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Lancar/ terhambat* Telinga kotor Menyisir Rambut : (Mandiri)/
Agresif Perilaku ......Lancar........ Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
kekerasan Kegiatan sosial sehari-hari :
 Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian …Baik……………………………
tubuh yang rusak …….

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

Keluarga Perawat

-------------------------------- --------------------------------------
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama J Tgl Lahir Pendidika Pekerja Agama Suku Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Pola Ket. Lain Analisis
K n an Umum TD N P S TB BB Konjungt Penyakit Bantu/ Olahra Tidur Masalah
iva Protes ga Kesehatan
a
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia E Status ekonomi
untuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan F Status sosial budaya spiritual
oleh kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan

dengan penanggulangan masalah
kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan
kelompok dalam kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan 2. Efektivitas proses komunikasi antar

untuk kelompok untuk kegiatan anggota dalam kelompok
penyuluhan kesehatan, pembelajaran
di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri
 2. Pengelolaan makanan bersih dan
sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan