FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Mahasiswa yang Tanggal Pengkajian
mengkaji
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
A. DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn KK Umur JK Suku PendidikanPekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, N, S, P) Status Alat Bantu/
Terakhir Saat Ini BB, BMI) Imunisasi Protesa
Dasar
 LANJUTAN
Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU (untuk
No Nama Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini menentukan fokus asuhan)

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

A. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : ..........................................................................................................…
B. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga
C. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga
D. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________
2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi

 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :
a) Type rumah (permanen, semi
permanen, tidak permanen)
b) Lantai (tanah, plester)
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa)
 Ventilasi :
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
 Cahaya matahari bisa menerangi ruangan
dalam rumah :ya/tidak
perawatan kesehatan keluarga)
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan : Ya/
Tidak* ............................................................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
Tidak* ..............................................................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/
Tidak* ..............................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Ya/
Tidak* .......................................................................................
....
  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Saluran Buang Limbah : Ya/
Tertutup/terbuka Tidak* .......................................................................................
....
Air Bersih :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain- Ya/
lain, sebutkan..... Tidak* .......................................................................................
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, ....
tidak berasa  Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Kepemilikan jamban : ya/tidak Tidak* .......................................................................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung ....
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Jarak septic tank dengan sumber air ya/tidak
...........................................................................................
 Tempat Sampah:
(observasi dan validasi)
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
Jenis :  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
tertutup/terbuka……………………............................ Ya/
................................................ Tidak* .......................................................................................
....
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan  Menggunakan jamban sehat :
2
Jumlah Anggota Keluarga 8m /orang : Ya/
Ya/Tidak*……………….............................................. Tidak* .......................................................................................
.............. ....
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
 Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

(mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan
kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang
dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10)Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga
yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak,
jelaskan ...............................................................................................................................................................
..........................
11)Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12)Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
(indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak,
jelaskan ...............................................................................................................................................................
..........................
13)Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak,
jelaskan................................................................................................................................................................
............
KRITERIA KEMANDIRIAN YA TIDAK PEMBENARAN KESIMPULAN
KELUARGA
1. Menerima petugas □ Kemandirian
puskesmas I : Jika
memenuhi
2. Menerima yankes sesuai kriteria 1&2
rencana
□ Kemandirian
3. Menyatakan maslaah II : jika
kesehatan secara benar memenuhi
kriteria 1 s.d
4. Memanfaatkan faskes
sesuai anjuran 5

□ Kemandirian
5. Melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran III : jika
memenuhi
6. Melaksanakan tindakan kriteria 1 s.d
pencegahan secara aktif 6

7. Melaksanakan tindakan Kemandirian

promotif secara aktif IV : Jika
memenuhi
kriteria 1 s.d
7
Kesimpulan tingkat
kemandirian keluarga
adalah: kemandirian
tingkat…

PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU

Pemeriksaan Nama.... Nama.... Nama.... Nama....

fisik
Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
BB

Kepala

Rambut
Kulit

Mata

Hidung

Mulut &
tenggorokan

Telinga

Leher

Dada

Perut

Ekstremitas

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis Dan Sintesis Data
No. Data Masalah Penyebab
 II. Daftar Diagnosis Keperawatan Yang Muncul
No. Diagnosa Keperawatan (PES)

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

Dx. kep : ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat 3
1 - Ancaman kesehatan 1
- Keadaan sejahtera 2
1
Kemungkinan masalah dapat diubah
- Mudah 2
2 - Sebagian 2
- Tidak dapat 1
0
3 Potensial masalah untuk dicegah 1
- Tinggi 3
- Cukup
- Rendah 2
 1
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2
4 - Ada masalah, tetapi tidak perlu segera 1
ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 0
Total skor

Dx. kep : ......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat 3
1 - Ancaman kesehatan 1
- Keadaan sejahtera 2
1
Kemungkinan masalah dapat diubah
- Mudah 2
2 - Sebagian 2
- Tidak dapat 1
0
Potensial masalah untuk dicegah
- Tinggi 3
3 - Cukup 1
- Rendah 2
1
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2
4 - Ada masalah, tetapi tidak perlu segera 1
ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 0
Total skor
 Dx. kep : ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat 3
1 - Ancaman kesehatan 1
- Keadaan sejahtera 2
1
Kemungkinan masalah dapat diubah
- Mudah 2
2 - Sebagian 2
- Tidak dapat 1
0
Potensial masalah untuk dicegah
- Tinggi 3
3 - Cukup 1
- Rendah 2
1
Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2
4 - Ada masalah, tetapi tidak perlu segera 1
ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 0
Total skor
Prioritas Diagnosis Keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan
No. Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum Khusus
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tangga
No. DP Implementasi Evaluasi Paraf
l