STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Keperawatan Keluarga 1
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

................................................................. tenaga kesehatan :
................................................. Ya/
................................................................. Tidak* ...........................................................
................................................. .......................................................
.................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
................................................. Ya/
 Ventilasi : Tidak* ...........................................................
.......................................................
Cukup/Kurang*...........................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap
................................................ bln :
.................................................................. Ya/
.................................................. Tidak* ...........................................................
.................................................................. ........................................................
..................................................  Menggunakan air bersih untuk makan &
 Pencahayaan Rumah : minum:
Baik/ Ya/
Tidak* ......................................................... Tidak* ...........................................................
..................................... ........................................................
.................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan
................................................. diri:
................................................................. Ya/
................................................. Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
Baik :
/Cukup/Kurang*.......................................... Ya/
...................................... Tidak* ...........................................................
................................................................. .......................................................
................................................  Melakukan pembuangan sampah pada
 Sumber Air Bersih : tempatnya :
Sehat/Tidak Ya/
Sehat*.......................................................... Tidak* ...........................................................
.......................... ........................................................
..................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak
................................................ bersih :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Ya/Tidak* Tidak* ...........................................................
…………………......................................... .......................................................
.....................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
................................................................. Ya/
................................................. Tidak* ...........................................................
 Tempat Sampah: ........................................................

Ya/Tidak*……………………....................
........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*……………….........................
...................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................

 Memberantas jentik di rumah sekali

seminggu :
Ya/

Keperawatan Keluarga 2
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ...........................................................
.
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
:  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
..............................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
...............................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
...............................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
Keperawatan Keluarga 3
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5

3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
 Pola BAK …
Kesadaran :  Edema  Bunyi x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
jantung: .....  Hematuri 
GCS : Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria 
TD : mm/Hg  Irama ireguler
Disuria
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia 
P : x/ menit  Wheezing
Retensi
0 purpura/ hematom/  Nyeri saat BAK
S : C 
 KemampuanBAK :
petekie/ hematemesis/ Ronki ......................
N : x/ menit Mandiri/
..............
melena/ epistaksis*
 Takikardia Bantu
 Otot bantu
 Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung*
 Bradikardia napas ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu:
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu
Tidak/Ya*……… 
pucat/ Bibir pucat/ nafas ................
 Menggigil Gunakan Obat
Akral pucat* :Tidak/Ya*...  Dispnea

 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan  Sesak

BAB :Mandiri/
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
Bantu
berkurang/ bibir kering * sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Alat bantu:
 Pusing  Kesemutan Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Parese

Keperawatan Keluarga 4
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi

……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Tremor Jenis ……......  Paralisis
 Bau Nafas …......…..
 Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan  Malaise / fatique ……
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu
 Kekuatan otot .... frekwensi .............................
 Distensi Abdomen ….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
 Bising  Postur tidak Fungsi Perasa  Mampu
Usus: ......................... normal .................
 Mampu  Terganggu
.......
 RPS Atas : bebas/  Terganggu
 Konstipasi terbatas/ kelemahan/
kelumpuhan (kanan / Kulit
 Diare .......x/hr kiri)*
 Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Hemoroid,  RPS Bawah  Ulserasi  Pus ………
grade ..................... :bebas/terbatas/ kelemahan/
kelumpuhan (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
 Teraba Masa
abdomen .........
 Krustae
 Stomatitis  Warna  Berdiri : Mandiri/ Bantu
............  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
sebagian/tergantung*
 Riwayat obat  Perubahan warna…….
pencahar .........  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Maag
sebagian/tergantung*
 Konsistensi .......... Tidur dan Istirahat
Diet Khusus:  Alat Bantu :
 Susah tidur
Tidak/Ya*................ Tidak/Ya*..............
 Kebiasaan makan-  Waktu tidur
 Nyeri :
minum : ……………………………………………
Tidak/Ya*.......................
Mandiri/ Bantu
sebagian/  Bantuan obat,
…………………………………………..…
Tergantung*
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Keluarga :  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
Baik/
asa Depresi  Kulit kotor
tehambat* ......................
 Rendah diri  sebagian/tergantung
 Perineal/genital kotor

Keperawatan Keluarga 5
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Menarik diri  Berkomunikasi :  Hidung kotor *

 Agresif Lancar/  Kuku kotor  Berpakaian :

Perilaku kekerasan terhambat* ............... Mandiri/ Bantu
 Telinga kotor
 Respon pasca  Kegiatan sosial sehari-
trauma ..... hari :  Rambut-Kepala sebagian/tergantung
 Tidak mau melihat kotor *
bagian
tubuh yang rusak ……………………………  Menyisir
………. Rambut : Mandiri/

Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Keperawatan Keluarga 6
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 7
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Keperawatan Keluarga 8
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Keperawatan Keluarga 9
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga

Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : _________________________ Ada Masalah

Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

No. Telp _________________________ Ada Konflik

B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaa Status

Keperawatan Keluarga 10
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

(L/P ) Dg KK n Kesehatan

Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
Distress Spiritual Ya /Tdk
F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:

1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:

Pola Makan  Marah Ya / Tidak

 Sedih Ya / Tidak
Pola Minum  Ketakutan Ya / Tidak
Istirahat  Putus asa Ya / Tidak
 Stres Ya / Tidak
Pola BAK Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak

Pola BAB Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak

Pola Kebersihan diri Konflik dengan keluarga Ya / Tidak

Olahraga Penurunan harga diri Ya / Tidak

Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

G. Perilaku Tidak sehat: J. Faktor resiko masalah kesehatan:

Merokok Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak

Minum kopi Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak

Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak

Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak

Status gizi kurang Ya / Tidak

Keperawatan Keluarga 11
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

dan zat adiktif

Sarana Kesehatan Yang

digunakan: __________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5

TD
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Luka
Nadi
Status mental: Mukosa mulut
RR
Bingung Kapiler refil
BB dan TB time lebih 2
Cemas
detik
Suhu
Disorientasi
Sistem 1 2 3 4 5
Depresi Pernafasan

Menarik diri Stridor

Lokasi Wheezing

Tipe Ronchi

Durasi Akumulasi
sputum
Intensitas
Sistem 1 2 3 4 5
Sistem
1 2 3 4 5 perkemihan:
integumen:
Disuria
Cianosis
Hematuria
Akral Dingin
Frekuensi
Diaporesis
Retensi
Jaundice

Keperawatan Keluarga 12
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Inkontinensia Reflek pupil

anisokor
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal Paralisis :
Lengan kiri/
Tonus otot Lengan kanan/
kurang Kaki kiri/
Kaki kanan
Paralisis Anestesi daerah
perifer
Hemiparesis
Riwayat 1 2 3 4 5
ROM kurang
pengobatan
Gangg.Keseimb
Alergi Obat

Jenis obat yang

Sistem 1 2 3 4 5 dikonsumsi
pencernaan:

Intake cairan
kurang

Mual/muntah

Nyeri perut

Muntah darah

Flatus

Distensi
abdomen

Colostomy

Diare

Konstipasi

Bising usus

Terpasang
Sonde

Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:

Nyeri kepala

Pusing

Tremor

Keperawatan Keluarga 13
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

CATATAN KEPERAWATAN

Tg Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

l

Keperawatan Keluarga 14
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Keluarga 15