Form Askep Keluarga-8 Jan 2014.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
-
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*......... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
....................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Pencahayaan Rumah : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Tidak* ..............  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Baik /Cukup/Kurang  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*..........................  Menggunakan jamban sehat :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/Tidak* … Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
………………..............................................................................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
..................................................................................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
 Tempat Sampah:  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
Ya/Tidak*………rumah
kotor…………............................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang : Ya/Tidak*………… …............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:√  Ada  Tidak karena .......ADA.........................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya √:  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: √ Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √ Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : √ Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
√ Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
√ Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
√ Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
√ Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga : √ Gigi-Mulut kotor √ Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... √ Mata kotor√  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor √ Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor √ Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor √ Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian ……………………………………. √ Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 22 Oktober 2023
6. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn.Hasanusi/76 th Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp Dam Keramat Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
Agama & Suku Islam Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

.LANTAI KERAMIK UKURAN 7 x 6 METER Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
PERSEGI.........................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Ventilasi :  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Cukup/Kurang*.........CUKUP.........................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
....................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Tidak* ..............BAIK................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Baik  Menggunakan jamban sehat :
/Cukup/Kurang*..........BAIK...................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
Sehat*..........................SEHAT..........................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
..................................................................................................................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*…………
YA…………............................................................................
8m2/orang : Ya/Tidak*…………
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
15) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :√  Ya  Tidak
16) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:√  Ya  Tidak
17) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :√  Ya  Tidak
18) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :√  Ya  Tidak
19) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: √ Keluarga  Tetangga
√ Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
√ Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
√ Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
Lampiran
TD : 150/90 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
36 0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 80 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
√ Pusing  Kesemutan
√ Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
√Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
√ Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
GASTRITIS
NYERI
MENGETAHUI :

Nama Perawat Yudistira,Amd.Kep Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn.Hasanusi/76 th Alamat Dam Keramat

Nyeri Setelah dilakukan asuhan skala
nyeri berkurang menjadi 3 1.Ucapkan salam
22 DS : Klien mengatakan serin g 2.Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
Oktober
sakit ulu hati,pusing serta 3.Kaji tanda-tanda vital
2023
tidak nafsu makan 4.Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
Anak klien mengatakan 5.Berikan pendidikan kesehatan tentang
ibunya makan hanya sedikit – penyakit yang diderita
sedikit setiap makan makanan 6.Ajarkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi
yang disediakan tidak perbah dengan melakukan massage area nyeri dengan
dihabiskan minyak aromaterafi
DO ; -Klien tampak meringis 7.anjurkan klien untuk menghindari konsumsi
nyeri makanan yang dapat meningkatkan asam
- Klien tampak lambung seperti pedas,asam serta berlemak
menunjukkan area 8.anjurkan klien untuk makan makanan dalam
nyeri porsi kecil tetapi sering
- Skala nyeri 6 9.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
- TD 150/90 mmhg terapi analgesik

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn.Hasanusi/76 th Alamat AIR DUREN
Penyakit/ Masalah Kesehatan GASTRITIS
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.mengucapkan salam
nyeri 2.memperkenalkan diri dan S : klien mengatakan nyeri yang
22 dirasakan berkurang setelah minum
tujuan kegiatan
Oktober obat yang diberikan
2023 3.mengkaji tanda-tanda vital O : TD 130/80 mmhg
4.mengkaji pengetahuan klien N 80 x/menit
tentang penyakit P : 20 x/menit
5.memberikan pendidikan Skala nyeri 3
kesehatan tentang penyakit Lansoprazole +
A : Masalah teratasi
yang diderita P : pertahankan hasil Itervensi
6.mengajarkan klien untuk
melakukan tehnik relaksasi
dengan melakukan massage
area nyeri dengan minyak
aromaterafi
7.menganjurkan klien untuk
menghindari konsumsi
makanan yang dapat
meningkatkan asam lambung
seperti pedas,asam serta
berlemak
makan makanan dalam porsi
kecil tetapi sering
9.Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi
analgesik
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 22 November 2022
11. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny, LIM TJHIOE HIONG Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp AIR DUREN Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
Agama & Suku Kong Hu Chu Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
27) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: √ Ada  Tidak karena .......ADA.........................................
Lampiran
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria √ Sekret / Slym
36 0
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... √ Sesak

tubuh yang rusak
Batuk pilek 4 hari
Bersihan jalan nafas tidak efektif
MENGETAHUI :

Nama Perawat Yudistira,Amd.Kep Nama Penanggungjawab/ KK -
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny, LIM TJHIOE HIONG Alamat AIR DUREN
Penyakit/ Masalah Kesehatan ISPA

Bersihan jalan nafas tidak efektif setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Latihan batuk Efektif:
22 DS : Keluarga Klien diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk
November bersihan jalan nafas dapat b. Monitor adanya retensi sputum
mengatakan ibunya sesak
2023 ditingkatkan, dengan kriteria hasil: c. Atur posisi semi fowler atau fowler
nafas. 1. Batuk efektif (skala 5; d. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
DO ; - Klien Gelisah meningkat) 2. Produksi sputum e. Buang sekret pada tempat sputum
- dyspnoe 2.diyspnoe menurun f. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- RR 16 x/menit 3.gelisah menurun
- Batuk tidak efektif RR normal 20 x/Menitt 2. Manajemen jalan napas:
a. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
b. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma
3. Pemantauan Respirasi:
a. Monitor kemampuan batuk efektif
b. Monitor adanya produksi sputum
c. Monitor adanya sumbatan jalan napas

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny, LIM TJHIOE HIONG Alamat AIR DUREN
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.Mengajarkan tehnik Latihan
Bersihan jalan nafas tidak efektif batuk Efektif: S : Keluarga klien mengatakan ibunya
22 a. Identifikasi kemampuan batuk sudah bisa mengeluarkan
November b. Monitor adanya retensi sputum dahaknya.untuk mengurangi sesak
2023 c. Atur posisi semi fowler atau O : gelisah menurun
fowler Dyspnoe menurun
d. Pasang perlak dan baskom berisi Batuk efektif
air hangat di pangkuan pasien Skala nyeri 3
e. Buang sekret pada tempat A : Masalah teratasi
sputum P : pertahankan hasil Itervensi
f. Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
2. Manajemen jalan napas:

a. Monitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
b. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma
a. Monitor kemampuan batuk
efektif
b. Monitor adanya produksi
sputum
c. Monitor adanya sumbatan jalan
napas
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 23 Desember 2022
16. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga TN. Hardoyo/64 th Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp AIR DUREN Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
Agama & Suku ISLAM Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
41) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √ Ya  Tidak
Lampiran
P : 16 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi √ Wheezing
36 0
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  √ Dispnea

tubuh yang rusak
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok TN. Hardoyo/64 th Alamat AIR DUREN

23 DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk
Desember bersihan jalan nafas dapat b. Monitor adanya retensi sputum
merasa sulit bernafas
2023 ditingkatkan, dengan kriteria hasil: c. Atur posisi semi fowler atau fowler
DO ; - Klien Gelisah 1. Batuk efektif (skala 5; d. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- dyspnoe meningkat) 2. Produksi sputum e. Buang sekret pada tempat sputum
- RR 16 x/menit 2.diyspnoe menurun f. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- wheezing 3.gelisah menurun
RR normal 20 x/Menitt 2. Manajemen jalan napas:
d. Monitor saturasi oksigen
4.Anjurkan klien dan keluarga memakai Masker serta

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok TN. Hardoyo/64 th Alamat AIR DUREN
Tgl/ Ttd
No. Perawat
Bersihan jalan nafas tidak efektif batuk Efektif: S : klien mengatakan sesak berkurang
23 a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 130/80 mmhg
Desember b. Monitor adanya retensi sputum N 80 x/menit
2023 c. Atur posisi semi fowler atau P : 20 x/menit
d. Pasang perlak dan baskom berisi Gelisagh menurun
air hangat di pangkuan pasien Whezzing berkurang
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas
d.Monitor saturasi oksigen
4.Menghimbau agar keluarga

memakai masker serta menjaga
jarak
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 23 Januari 2023
21. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ng Kim NI Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL. KH AGUS SALIM NO.13 Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
Agama & Suku Kong hu chu Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
24. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ng kim ni Alamat JL. KH AGUS SALIM NO.13

23 Januari DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk
2023 bersihan jalan nafas dapat b. Monitor adanya retensi sputum
ditingkatkan, dengan kriteria hasil: c. Atur posisi semi fowler atau fowler

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ng kim ni Alamat JL. KH AGUS SALIM NO.13
Tgl/ Ttd
No. Perawat
23 Januari a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 130/80 mmhg
2023 b. Monitor adanya retensi sputum N 80 x/menit
c. Atur posisi semi fowler atau P : 20 x/menit
d. Pasang perlak dan baskom berisi Gelisagh menurun
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 24 Februari 2023
26. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Then djong jhoen Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL. KENANGAN Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
Agama & Suku Kong hu chu Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Then djong jhoen Alamat JL. KENANGAN

DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk
bersihan jalan nafas dapat b. Monitor adanya retensi sputum
DO ; - Klien Gelisah 1. Batuk efektif (skala 5;
24
d. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Februari
2023

manjaga jarak

Nama Perawat Yudistira,AMd.Kep Nama Penanggungjawab/ KK -
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Then djong jhoen Alamat JL. KENANGAN
Tgl/ Ttd
No. Perawat
24 a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 140/90 mmhg
b. Monitor adanya retensi sputum N 80 x/menit
Februari
2023 fowler Dyspnoe menurun
d. Pasang perlak dan baskom berisi Gelisah menurun
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 20 Maret 2023
31. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Hasan Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp PENYAMUN Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

.LANTAI KERAMIK UKURAN 6x 6 METER Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
34. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KE LUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Hasan Alamat PENYAMUN

20 Maret DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Hasan Alamat PENYAMUN
Tgl/ Ttd
No. Perawat
20 Maret a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 130/90 mmhg
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 25 April 2023
36. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Basuki Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp AIR RUAI Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
Agama & Suku KONG HU CHU Alat Transportasi SEPEDA MOTOR
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Basuki Alamat AIR RUAI

25 April DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Hasan Alamat AIR RUAI
Tgl/ Ttd
No. Perawat
25 April a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 130/80 mmhg
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji Yudistira,Amd.Kep Tanggal Pengkajian 26 Mei 2023
41. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Sumarni Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL.MELATI Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Sumarni Alamat JL.MELATI

25 Mei DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Sumarni Alamat JL.MELATI
Tgl/ Ttd
No. Perawat
26 Mei a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 130/80 mmhg
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 28 APRIL 2020
46. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga ROSIDAH Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL.SAPARDI RAMIN Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Perawat JUMILIA,AMK Nama Penanggungjawab/ KK -
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok ROSIDAH Alamat JL.SAPARDI RAMIN

28 APRIL DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok ROSIDAH Alamat JL.SAPARDI RAMIN
Tgl/ Ttd
No. Perawat
28 APRIL a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 140/80 mmhg
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 30 MEI 2020
51. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga MARLATI Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp DUSUN KECEPER Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok MARLATI Alamat DUSUN KECEPER

30 MEI DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok MARLATI Alamat DUSUN KECEPER
Tgl/ Ttd
No. Perawat
30 MEI a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 130/80 mmhg
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 27 JUNI 2020
56. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga NURAINI ARIPIN Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp GANG SRIKANDI Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NURAINI ARIPIN Alamat GG.SRIKANDI

27 JUNI DS : Klien mengatakan diharapkan status pernafasan: a. Identifikasi kemampuan batuk

manjaga jarak

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NURAINI ARIPIN Alamat GG.SRIKANDI
Tgl/ Ttd
No. Perawat
27 JUNI a. Identifikasi kemampuan batuk O : TD 120/80 mmhg
batuk efektif

ronkhi kering)
aroma
efektif
sputum
napas

jarak
Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 27 JULI 2020
61. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga HELLI LUMARNI Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL.KH.AGUS SALIM Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
160) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :√  Ya  Tidak
162) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:√  Keluarga  Tetangga
√ Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
Lampiran
36 0
√ Pusing  Kesemutan

tubuh yang rusak
Post stoke
NYERI
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok HELLI LUMARNI Alamat JL. KH.AGUS SALIM
Penyakit/ Masalah Kesehatan HIPERTENSI

27 JULI DS : Klien mengatakan merasa 2.Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
2020 pusing 3.Kaji tanda-tanda vital
DO ; -Klien tampak meringis 4.Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
nyeri 5.Berikan pendidikan kesehatan tentang
- Klien tampak penyakit yang diderita
menunjukkan area 6.Ajarkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi
nyeri dengan melakukan massage area nyeri dengan
- Skala nyeri 6 minyak aromaterafi
- TD 190/98 mmhg 7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi analgesik

Nama Perawat JUMILIA,AMK Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok HELLI LUMARNI Alamat JL. KH.AGUS SALIM
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.mengucapkan salam
nyeri 2.memperkenalkan diri dan S : klien mengatakan PUSINGyang
27 JULI dirasakan berkurang setiap minum
tujuan kegiatan
obat yang telah diberikan
5.memberikan pendidikan AMLODIPIN 10 MG
kesehatan tentang penyakit Skala nyeri 3
A : Masalah teratasi
yang diderita P : pertahankan hasil Itervensi
aromaterafi
analgesik
Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 31 AGUSTUS 2020
66. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga NY.MARYATI Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL.GATOT SUBROTO Jarak yankes terdekat PKM SUNGAILIAT
-
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
170) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena .......ADA.........................................
171) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
172) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
173) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
174) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
Kurang pengetahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NY.MARYATI Alamat JL.GATOT SUBROTO

Kurang pengetahuan keluarga Setelah dilakukan asuhan
merawat anggota keluarga anggota keluarga dapat 1.Ucapkan salam
31 yang sakit menjelaskan kembali tentang 2.Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
AGUSTUS penyakit Hipertensi dan cara 3.Kaji tanda-tanda vital
2020 DS : anak Klien mengatakan menanganinya 4.Kaji pengetahuan klien dan keuarga tentang
tidak pernah periksa kedokter penyakit Hipertensi
DO: 5.Berikan pendidikan kesehatan tentang
- TD 190/90 mmhg penyakit yang diderita
6.Berikan reinforcement positif atas kerjasama
klien dan keluarga
7.Anjurkan klien untuk olahraga yang teratur
serta istirahat yang cukup dan kurangi asupan
garam
8.kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terafi anti hipertensi

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NY.MARYATI Alamat JL.GATOT SUBROTO

Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.Mengucapkan salam
Kurang pengetahuan keluarga 2.memperkenalkan diri dan S : anak klien mengatakan akan
31 merawat anggota keluarga membawa ibunya kontrol ke dokter
tujuan kegiatan
O : anak klien dapat menjelaskan
AGUSTUS yang sakit 3.mengkaji tanda-tanda vital kembali tentang penyakit stoke
2020 4.mengkaji pengetahuan klien A : Masalah teratasi
tentang penyakit hipertenasi P : pertahankan hasil Itervensi
5.memberikan pendidikan
kesehatan tentang penyakit
yang diderita
6.memberikan reinforcement
positif atas kerjasama klien dan
keluarga
olahraga yang teratur serta
istirahat yang cukup dan
kurangi asupan garam
8. kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terafi anti
hipertensi
Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 26 SEPTEMBER 2020
71. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga tn.YONO KASAN Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp POHIN Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
- - - - - - - - - -
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
Post stoke
Resiko
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok JONO KASAN Alamat POHIN
Penyakit/ Masalah Kesehatan Post stoke

26 DS : Klien mengatakan merasa 2.Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
SEPTEMBER nyeri mulai dari pinggang 3.Kaji tanda-tanda vital
2020
sampai kaki sehingga berjalan 4.Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
agak teganggu 5.Berikan pendidikan kesehatan tentang
DO ; -Klien tampak meringis penyakit yang diderita
nyeri 6.Ajarkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi
- Klien tampak dengan melakukan massage area nyeri dengan
menunjukkan area minyak aromaterafi
nyeri 7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
- Skala nyeri 6 terapi analgesik
- TD 155/88 mmhg

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok JONO KASAN Alamat POHIN
Penyakit/ Masalah Kesehatan Post stoke
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.mengucapkan salam
26 nyeri 2.memperkenalkan diri dan S : klien mengatakan nyeri yang
SEPTEMBER dirasakan berkurang setiap minum
2022 tujuan kegiatan
3.mengkaji tanda-tanda vital O : TD 140/80 mmhg
kesehatan tentang penyakit A : Masalah teratasi
P : pertahankan hasil Itervensi
yang diderita
aromaterafi
analgesik

Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 26 OKTOBER 2020
76. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny.RUKIAH PAKPAHAN Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp - Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
1 Ny.MARIA istri 50 p mel sma irt gemuk 155/88 lengkap
tahu ayu mmhg
n
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
TD : 155/88 mm/Hg
P : 20 x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
36 0
S : C purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
N : 80 x/ menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
 Takikardia melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor

tubuh yang rusak
PENDERITA DM SUDAH 5 TAHUN
Nyeri( PUSING)
MENGETAHUI :
Fasilitas Yankes PKM Pemali No. Register

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny.RUKIAH PAKPAHAN Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan DM
28 DS : Klien mengatakan merasa 2.Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
OKTOBER
nyeri PUSING kepala sudah 1 3.Kaji tanda-tanda vital
2020
minggu 4.Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
DO ; -Klien tampak meringis 5.Berikan pendidikan kesehatan tentang
nyeri penyakit yang diderita
- Klien tampak 6.Ajarkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi
menunjukkan area dengan melakukan massage area nyeri dengan
nyeri minyak aromaterafi
- Skala nyeri 6 7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
- TD 155/88 mmhg terapi analgesik

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny.RUKIAH PAKPAHAN Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan DM
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.mengucapkan salam
28 nyeri 2.memperkenalkan diri dan S : klien mengatakan nyeri yang
OKTOBER dirasakan berkurang setiap minum
tujuan kegiatan
kesehatan tentang penyakit A : Masalah teratasi
P : pertahankan hasil Itervensi
yang diderita
aromaterafi
analgesik

Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 27 NOVEMBER 2020
81. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga TN.SUDIRMAN Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL. BATIN TIKAL GG CEMARA NO. 08 Jarak yankes terdekat PKM PEMALI
-
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

.LANTAI KERAMIK UKURAN 9 X 6 METER Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
RESIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok TN.SUDIRMAN Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan HT

Resiko penurunan curah Setelah dilakukan asuhan
jantung keperawatan penurunan curah 1.Ucapkan salam
27 DS: Klien mengatakan sudah jantung tidak terjadi dengan 2.Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
NOVEMBE lama mengidap penyakit kriteria TD dalam batas normal 3.Kaji tanda-tanda vital
R 2020
darah tinggi dan gula darah 4.Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
tinggi.klien juga mengatakan 5.Berikan pendidikan kesehatan tentang
bahwa dirinya hanya berobat penyakit hipertensi
dengan memanggil mantri 6.Anjurkan klien untuk pola hidup sehat dengan
kerumah menghindari makanan yang dapat meningkatkan
DO : TD 210/100 mmhg tekanan darah
N : 88 mg/dl 7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
S: 36 c terapi anti hipertensi
P : 20 mg/dl

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok TN.SUDIRMAN Alamat
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.mengucapkan salam
Resiko penurunan curah 2.memperkenalkan diri dan S : klien mengatakan sudah minum
2 jantung obat darah tingginya
tujuan kegiatan
7 O : TD 160/100 mmhg
NOVEMBE 3.mengkaji tanda-tanda vital N 80 x/menit
R 2020 4.mengkaji pengetahuan klien P : 20 x/menit
tentang penyakit A : Masalah belum teratasi
5.memberikan pendidikan P : Itervensi dilanjutkan
hipertensi
pola hidup sehat dengan
menghindari makanan yang
dapat meningkatkan tekanan
darah
7.Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
terapi anti hipertensi
Nama Perawat yang mengkaji JUMILIA,AMK Tanggal Pengkajian 26 DESEMBER 2020
86. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga NY.LILIANA Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL. K.H AGUS SALIM Jarak yankes terdekat PKM SUNGAILIAT
-
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

.LANTAI KERAMIK UKURAN 9 X 6 METER Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0

tubuh yang rusak
MENGETAHUI :

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NY.ALMI Alamat JL. K.H.AGUS SALIM

jantung keperawatan penurunan curah 1.Ucapkan salam
DS: Klien mengatakan sudah jantung tidak terjadi dengan 2.Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
lama mengidap penyakit kriteria TD dalam batas normal 3.Kaji tanda-tanda vital
26
darah tinggi dan gula darah 4.Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
DESEMBER
2020 tinggi.klien juga mengatakan 5.Berikan pendidikan kesehatan tentang
bahwa dirinya hanya berobat penyakit hipertensi
dengan memanggil mantri 6.Anjurkan klien untuk pola hidup sehat dengan
kerumah menghindari makanan yang dapat meningkatkan
DO : TD 190/100 mmhg tekanan darah
N : 88 mg/dl 7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
S: 36 c terapi anti hipertensi
P : 20 mg/dl

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NY.ALMI Alamat JL. K.H.AGUS SALIM
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.mengucapkan salam
tujuan kegiatan
DESEMBER O : TD 150/100 mmhg
2020 3.mengkaji tanda-tanda vital N 80 x/menit
4.mengkaji pengetahuan klien P : 20 x/menit
hipertensi
darah
7.Kolaborasi dengan
Fasilitas Yankes PKM SUNGAILIAT No. Register
Nama Perawat yang mengkaji ELZA LUSIANAWATI,AMK Tanggal Pengkajian 07 Januari 2020
91. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga NY.DIANI Bahasa sehari-hari BAHASA DAERAH
Alamat Rumah & Telp JL SRI PEMANDANG Jarak yankes terdekat PKM SUNGAILIAT
LANJUTAN
o Saat ini INDIVIDU
-

PERMANEN.LANTAI KERAMIK UKURAN 7 X 6 METER Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
........ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Baik/ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak* …
YA………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
YA…………............................................................................
YA……............................................................
ANGGOTA KELUARGA
Lampiran
36 0
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Gunakan  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Susah tidur
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*..................................
tubuh yang rusak
KLIEN TIDAK PERNAH KONTROL ATAU MINUM OBAT HIPERTENSI
MENGETAHUI :
Nama Perawat ELZA LUSIANAWATI,AMK Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NY.DIANI Alamat JL SRI PEMANDANG
Tgl/No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

jantung keperawatan penurunan -Ucapkan salam
22 DS: Klien mengatakan Ttidak curah jantung tidak terjadi -Perkenalkan diri dan tujuan kegiatan
DESEMBER pernah minum obat darah dengan kriteria TD dalam -Kaji tanda-tanda vital
2018 tinggi dan tidak ada keluhan batas normal -Kaji pengetahuan klien tentang penyakit
DO : TD 190/100mmhg -Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit
N : 88 mg/dl hipertensi
S: 36 c -Anjurkan klien untuk pola hidup sehat dengan
P : 20 mg/dl menghindari makanan yang dapat
meningkatkan tekanan darah
-Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian

Nama Perawat ELZA LUSIANAWATI,AMK Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NY.DIANI Alamat JL SRI PEMANDANG
Tgl/ Ttd
No. Perawat
1.mengucapkan salam
tujuan kegiatan
O : TD 180/90 mmhg
DESEMBER 3.mengkaji tanda-tanda vital N 80 x/menit
2018 4.mengkaji pengetahuan klien P : 20 x/menit
hipertensi
darah
7.Kolaborasi dengan

Form Askep Keluarga-8 Jan 2014.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Askep Keluarga-8 Jan 2014.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Fasilitas Yankes No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

7. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

9.Kolaborasi dengan dokter

12. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

2. Manajemen jalan napas:

17. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

4.Anjurkan klien dan keluarga memakai Masker serta

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

2. Manajemen jalan napas:

4.Menghimbau agar keluarga

22. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

4.Anjurkan klien dan keluarga memakai Masker serta

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

2. Manajemen jalan napas:

4.Menghimbau agar keluarga

27. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

4.Anjurkan klien dan keluarga memakai Masker serta

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

2. Manajemen jalan napas:

4.Menghimbau agar keluarga

32. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Fasilitas Yankes PKM PEMALI No. Register

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

4.Anjurkan klien dan keluarga memakai Masker serta