LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS ANEMIA GRAVIS

DI PAVILIUN MELATI RSUD.dr KOESNADI BONDOWOSO

Disusun Oleh :
HUSNUL KHOTIMAH
14201.09.17022

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2020
I. ANATOMI

Komponen darah manusia (leukosit, platelet, eritrosit, trombosit, plasma)

II. FISIOLOGI

Sel darah merah atau eritrosit adalah merupakan cairan bikonkaf yang tidak
berinti yang kira-kira berdiameter 8 m, tebal bagian tepi 2 m pada bagian tengah
tebalnya 1 m atau kurang. Karena sel itu lunak dan lentur maka dalam
perjalanannya melalui mikrosirkulasi konfigurasinya berubah. Stroma bagian luar
yang mengandung protein terdiri dari antigen kelompok A dan B serta faktor Rh
yang menentukan golongan darah seseorang. Komponen utama sel darah merah
adalah protein hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2 dan CO2 dan
mempertahankan pH normal melalui serangkaian dapar intraselluler. Molekul-
molekul Hb terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida (globin) dan 4 gugus heme,
masing-masing mengandung sebuah atom besi. Konfigurasi ini memungkinkan
pertukaran gas yang sangat sempurna.
Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi sangat
penting dalam tubuh yaitu transportasi. Darah mempunyai dua komponen yaitu
komponen padat dan komponen cair. Fungsi transportasi darah adalah membawa
dan mengantarkan nutrisi dan oksigen dari usus dan paru-paru kepada sel diseluruh
tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme ke ogan-organ pembuangan. Darah
juga membawa dan menghantar hormon-hormon dari kelenjar endokrin ke organ
sasarannya. Ia mengangkut enzim, zat buffer, elektrolit, dan berbagai zat kimia
untuk didistribusikan ke seluruh tubuh.
Peran penting dilakukan juga oleh sel darah, yaitu pengaturan suhu tubuh
karena dengan cara konduksi ia membawa panas tubuh dari pusat-pusat produksi
panas untuk didistribusikan ke seluruh tubuh dan ke permukaan tubuh yang pada
akhirnya diatur pelepasannya dalam upaya homeostatis suhu (termoregulasi).
Jumlah darah manusia bervariasi tergantung berat badan seseorang. Rata-rata
jumlah darah adalah 70cc/kgBB. Bagian padat darah terdiri dari eritrosit, leukosit
dan trombosit. Bagian padat darah merupakan 45% dari seluruh volume darah,
55% adalah plasma yang merupakan komponen cair darah.
a. Sel darah merah atau eritrosit
Bentuknya bulat pipih dengan cekungan di tengahnya. Sel darah merah
normal tidak mempunyai inti sel, diameternya 7 mikron yang bersifat kenyal
sehingga bisa berubah bentuk menyesuaikan pembuluh darah yabg
dilaluinya.
Sel darah merah dibuat di dalam sumsum tulang. Rata-rata umur hidup
sel darah merah sekitar 105-120 hari. Kemudian sel menjadi usang dan
dihancurkan dalam system retikuloendoteal. Terutama di limfa dan hati.
Globin dan globulin diubah menjadi asam amino untuk digunakan sebagai
protein dalam jaringan dan zat besi dalam hem dari hemoglobin diubah
menjadi glirubin dan bili verdin yang berwarna kehijau-hijauan. Jumlah
hemoglobin pada laki-laki 14-16% dan pada wanita 12-14%.
b. Sel darah putih atau leukosit
Fungsi utama sel darah putih adalah sebagai pertahanan tubuh dengan
cara menghancurkan antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5 jenis
leukosit:
1) Neutrofil (65%-75%)
2) Eosinofil (2%-5%)
3) Basofil (0,5%-1%)
4) Limfosit (20%-25%)
5) Monosit (3%-8%)
 Leukosit berwarna kuning dan bentuknya lebih besar dari sel darah
merah, tetapi jumlahnya lebih kecil.

Leukosit sebagai bala tentara pertahanan dikerahkan ke tempat-tempat

terjadi infeksi dan jumlahnya pu dapat dilipatgandakan dalam keadaan infeksi.
Leukosit bersama-sama dengan system makrofag jaringan yaitu hepar,limfa,
sumsum tulang, alveoli paru serta kelenjar getah melakukan fagositosis
terhadap kuman atau virus yang masuk. Jumlah leukosit adalah 5000-
9000/mm3 darah. Bila jumlah leukosit berkurang disebut leukopenia.
Sedangkan bila tubuh tidak membuat leukosit sama sekali disebut
Agranulositosis.

III. Defenisi
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin
(Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas
sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia gravis - Anemia adalah berkurangnya kadar Hb dalam darah
sehingga terjadi gangguan perfusi O2 ke jaringan tubuh. Disebut Anemia
gravis yang artinya berat dan nilai Hb di bawah 7 g/dl sehingga memerlukan
 tambahan umumnya melalui transfusi. Anemia adalah berkurangnya hingga di
bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red
bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256).
IV. Etiologi
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)\
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12,
asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan
sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya
banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin
menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat
menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan
masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB,
antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini
dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan
vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal,
masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya
dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel
darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang,
malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
V. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
A. Anemia aplastik
Penyebab:
1) Agen neoplastik/sitoplastik
2) Terapi radiasi
3) Antibiotic tertentu
4) Obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) Benzene
6) Infeksi virus (khususnya hepatitis)
Gejala-gejala:
1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
2) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran
cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3) Morfologis: anemia normositik normokromik

2. Anemia pada penyakit ginjal :

Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

3. Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan
anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan
warna yang normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru,
osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
4. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
 2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

5. Anemia megaloblastik
Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi
cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

6. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh destruksi sel darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
f. Malaria
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal) >11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL
VI. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang
atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-
sum tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi
tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah
merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus
yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak
sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor
diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik
atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai
hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan
masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma
(konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan
ikterik pada sclera.
 VII. PATHWAY

Kurang nutrisi, pajanan

toksik, dan invasi tumor Perdarahan/hemolisis

Kegagalan sumsum tulang Sel darah merah kurang

Kadar Hb turun

Asupan makanan dan oksigen

ke organ tubuh berkurang

Ketidak seimbangan nutrisi: Asupan oksigen Asupan oksigen ke

kurang dari kebutuhan tubuh jaringan berkurang otak menurun

Gangguan Ketidakefektifan
pertukaran Kompensasi
jantung perfusi jaringan Ketidakefekifan
gas perifer perfusi jaringan
serebral

Respirasi Metabolisme
Ketidakefektifan meningkat, anaerob
pola nafas Penurunan
Nadi meningkat meningkat kesadaran

Metabolisme Penumpukan asam

meningkat Kardiomegali
laktat

Suhu tubuh
Gagal Jantung Kelemahan/keletihan
meningkat

Hipertermia
Defisit perawatan Intoleransi Aktivitas
diri

Resiko jatuh

Sumber : Price (2006)

VIII. Manifestasi klinis

 1) Lemah, letih, lesu dan lelah
Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
2) Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
3) Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
4) Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2
berkurang)
5) Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
6) Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau
diare)

IX. Pemeriksaan penunjang

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih,
kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12,
hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu
tromboplastin parsial. 
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity
serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan
kronis serta sumber kehilangan darah kronis.
X. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis
1) Transpalasi sel darah merah.
2) Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
3) Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah
merah.Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.

XI. Penatalaksanaan keperawatan

1) Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang
membutuhkan oksigen.
2) Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
XII. Komplikasi

1) Gangguan elektrolit
2) Gangguan keseimbangan asam basa
3) Dehidrasi
4) Gagal ginjal akut
5) Mal nutrisi

XIII. Asuhan keperawatan teori

1. Keluhan utama
Biasanya keluhan yang paling utama pada penderita anemia adalah lemah
atau pusing.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keadaan pasien pada saat dikaji dan diperiksa.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah pasien pernah mengalami penyakit anemia sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga pasien  memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti diabetes militus, penyakit jantung, struk.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pucat, keletihan, kelemahan, nyeri kepala, demam, dispnea, vertigo,
sensitif terhadap dingin, berat badan menurun.
2. Kulit
Kulit kering, kuku rapuh.
3. Mata
Penglihatan kabur, perdarahan retina.
4. Telinga
5. Vertigo, tinitus.
6. Mulut
Mukosa, stomatitis.
7. Paru – paru
Dispneu.
 8. Kardiovaskuler
Takikardi, hipotensi, kardiomegali, gagal jantung.
9. Gastrointestinal
Anoreksia.
10. Muskuloskletal
Nyeri pinggang, nyeri sendi.
11. System persyarafan
Nyeri kepala, bingung, mental depresi, cemas.

XIV. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Batasan karakteristik:
 Bruit formal
 Edema
 Indeks inkle-brakhial <0,90
 Kelambatan penyembuhan luka perifer.
 Klaudikasi intermiten.
 Persentasi.
 Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6
mnt.
 Pendekatan jarak total yang ditempuhdalam uji berjarak 6 mnt
(400-700 m pada orang dewasa)
 Penurunan nadi perifer
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit(mis: warna elastisitas, rambut
kelembaban, kuku, sensasi, suhu)
 Perubahan tekanan darah diekstremitas
 Tidak ada nadi perifer
 Waktu pengisian kapiler>3 detik
 Warna kulit pucat saat efaluasi
 Warna tidak kembali ketungkai selama 1 menit setelah tungkai
diturunkan.
Faktor yang berhubungan
  Diabetes millitus
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi
 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat(mis: merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,
imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (:mis diabetes,
hiperlipidemia)
 Merokok.
2. Ketidakefektifan pola nafas
Batasan karakteristik
 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnea
 Penggunaan ototbantu pernapasan
 Penggunaan posisi tiga titik
 Peningkatan diameter anterior-posterior
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernapasan bibir
 Pernapasan cuping hidung
 Perubahan eksrusi dada
 Pola napas abnormal(mis:irama, frekuensi,kedalaman.)
 Takipnea
Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Cedera medula spinalis
 Devormitas didin dada
 Devomitas tulang
  Disfungsi neiuromuskular
 Gangguan muskuluskeletal
 Gangguan neurologis(mis:elektroensefalogram,EEG positif,
trauma kepala, gangguan kejang)
 Hiperfentilasi
 Imaturitas neurologikaletihan
 Keletihan otot pernapasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspensi paru
 Sindrom hipoventilasi.
3. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
 Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan
ideal
 Bising usus hiperaktif
 Cepat kenyang setelah makan
 Diare
 Gangguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut berlebih
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidak mampuan memakan makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
 Sariawan rongga mulut
  Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Faktor psikososial
 Ketidak mampuan makan
 Ketidak mampan mencerna makanan
 Ketidak mampuan mengabsorpi nutrisi
 Kurang asupan makanan
4. Hipertermia
Batasan karakteristik
 Apnea
 Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu
 Gelisah
 Hipotensi
 Kejang
 Koma
 Kulit kemerahan
 Kulit terasa hangat
 Letargi
 Postur abnormal
 Stupor
 Takikardia
 Takipnea
Faktor yang berhubungan
 Ages farmaseutikal
 Aktifitas berlebih
 Dehidrasi
 Iskemia
 Pakayan yang tidak sesuai
 Peningkatan laju metabolisme
 Penurunn perspirasi
  Penyakit
 Sepsis
 Suhu lingkungan tinggi
 trauma
5. Gangguan pertukaran gas
 Diaforesis
 Dispnea
 Gangguan penglihatan
 Gas darah arteri abnormal
 Gelisah
 Hiperkapnea
 Hipoksia
 Iritabilitas
 Konfusi
 Napas cuping hidung
 Penurunan karbon dioksida
 Ph arteri abnormal
 Pola pernapasan abnormal (mis: kecepatan, irama, kedalaman)
Faktor yang berhubungan
 Ketidak seimbangan fentilasi perfusi
 Perubahan membran alveolar-kapiler
6. Intoleransi Aktivitas
Batasan karakteristik
 Dipsnea setelah beraktifitas
 Keletihan
 Ketidak nyamanan setelah aktifitas
 Perubahan elektrokardiogram(mis:aritmia, abnormalitas,
konduksi, iskemia)
 Respon frekuensi jantunga bnormal terhadap aktifitas respon
tekanan darah abnormal terhadap aktifitas
Faktor yang berhubungan
 Gaya hidup kurang gerak
  Imobilitas
 Ketidak seimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
 Tirah baring

7. Resiko jatuh
Resiko faktor pada anak
 Jenis kelamin laki-laki pada usia kurang kurang 1 tahun
 Kurang pengawasan
 Kurangnya pengekang pada mobil
 Tidak ada pagar pada tangga
 Tidak ada terali pada jendela
 Usia kurang dari 2 tahun
Kognitif
 Gangguan fungsi kognitif

8. Defisit perawatan diri : mandi

Batasan karakteristik
 Hambatan memilih oakayan
 Hambatan mempertahankan penempilan yang memuaskan
 Hambatan memakai pakayan pada tubuh bagian atas
 Hambatan memakai pakayan pada bagian tubuh bawah
 Hambatan menggunakan alat bantu
 Hambatan menggunakan resleting
 Ketidak mampuan melepaskan atribut pakayan
 Ketidak mampuan memadupadankan pakayan
 Ketidak mampuan pengancingan pakayan
 Ketidak mampuan menggunakan atribut pakayan
Faktoryang berhubungan
 Ansietas
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular
  Gangguan persepsi
 Kelemahan
 Keletihan
 Kendala lingkungan
 Ketidaknyamanan
 Nyeri
 Penurunan motivasi

No Diagnosa prioritas
1 Ketidakefektifan perfusi jaringanperifer b.d kurang pengetahuan tentang proses
penyakit.
2 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperfentilasi.
3 Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis.

XV. Rencana keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurang pengetahuan
tentang proses penyakit penyakit
Noc
1. Perfusi jarinagan perifer
no Kode Indikator S St
c
1. 040710 Suhu kulit ujung kaki dan tangan 5 5
2. 040727 Tekanan darah sistolik 5 5
3. 040726 Tekanan darah diastolik 5 5
4. 040743 Muka pucat 5 5
5. 040744 Keleahan otot 5 5

2. Status sirkulasi
No Kode Indikator Sc St
1 040135 PaO2(tekana persial oksihen dalam 5 5
darah arteri)
2 040136 PaC2 (tekanan parsial karbondioksida
darah arteri) 5 5
3 040123 Kelelahan 5 5
 3. Tanda-tanda vital
No Kode Indikator Sc St
1 080201 Suhu tubuh 5 5
2 080210 Irama pernapasan 5 5
3 080205 Tekanan darah sistolik 5 5
4 080206 Tekanan darah diastolik 5 5
5 080209 Tekanan nadi 5 5

Nic
1. Manajem syok
1) Monitor tanda-tanda fital tekanan darah, orthostatik, status
mental dan output urin.
2) Berikan oksigen dan ventilasi mekanik sesuai kebutuhan
3) Berikan tranfusi PRC, FFP, atau platelet sesuai kebutuhan
4) Berikan dukungan emosi pada pasien dan keluarga, dorong
harapan yang realistis.

Noc Ketidak efektifan pola napas b.d hiperfentilasi

1. Ststus pernapasan fentilasi
No Kode Indikoator Sa St
1 040301 frekuensi pernapasan 5 5
2 030204 irama pernapasan 5 5
3 040309 penggunaan otot bantu napas 5 5
4 040311 retraksi diding dad 5 5

2. Tanda-tanda fital
N Kode Indikaor Sa St
o
1 040208 Tekanan parsial oksigen di darah arteri 5
(PaO2) 5 5
2 040209 Tekanan parsial oksigen di darah arteri 5
(PaO2) 5 5
3 040214 Keseimbangan ventilasi dan perfi 5 5
4 040203 Despnea saat istirahat 5 5
 Nic
1. Manajemen jalan napas
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan fentilasi
2) posisikan pasien untuk meringankan sesak napas
3) monitor status pernapasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
2. monitor pernapasan
1) monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
2) monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (mis:SaO2,
SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang ada.
3) monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk sesak napas tersebut
3. monitor tanda-tanda fital
1) monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan dengan
tepat.
2) Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban.

3. ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor

biologis
1. stasus nutrisi
No Kode Indikator St Sc
1 100402 Asupan makanan 5 5
2 100408 Asupan cairan 5 5
3 100403 Energi 5 5
4 100411 Hidrasi 5 5

2. Nafsu makan
No Kode Indikator St Sc
1 101401 Merasakan makanan 5 5
2 101402 Menyenangi makanan 5 5
3 101403 Mencari makan 5 5
4 101404 Hasrat/keinginan untuk makan 5 5

3. kesehatan mulit
No Kode Indikator Sa St
1 110017 Bau mulut 5 5
 2 110009 Kelembapan bibir 5 5
3 110002 Kebersihan gigi 5 5
4 110001 Kebersihan mulut 5 5

Nic
1. Manajemen gangguan makan
1) ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan pasien
(dan orang terdekat pasien dengan tepat)
2) bangun harapan dengan terkain perilaku makan yang baik
intake/asupan makanan/cairan dan jumlah aktifitas fisik.
3) berikan dukungan dan arahan jika diperlukan

DAFTAR PUSTAKA
Price,A syilfia, Lorraine Mc. Carty Wilson,2006, patofisiologi : konsep klinis proses-proses
penyakit, edisi 6, (terjemahan) peter Anugrah, EGC, Jakarta.
Badan POM (2011) Anemia
Herdman, T.Heather. 20018. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2017. Jakarta:
Prima Medika
Johnson, M. Swanson,M, Dkk, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) edisi ke
lima. New Jersey: Upper Saddle River
Butcher.B, Wagner.D., et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC)edisi ke enam .
New Jersey: Upper Saddle River.