LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ANEMIA BERAT

PADA Ny. M DI RUANG INTERNE RSUD RASIDIN PADANG
TAHUN 2022

Disusun Oleh:
RIRIN APRIANI (2014201077)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Ns.Hidayatul Rahmi S.Kep ,M.Kep ) ( Ns. Devizar Putri S.Kep )

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A.    PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb)
atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah
dalam membawa oksigen (Badan POM, 2018)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar
hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut
dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin
kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia
bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau
akibat gangguan fungsi tubuh.  Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan
jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di
bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi
yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2017)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2017)

B.     KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a) Anemia aplastik
Penyebab:
1) agen neoplastik/sitoplastik
2) terapi radiasi
3) antibiotic tertentu
4) obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) benzene
 6) infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
2) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3) Morfologis: anemia normositik normokromik
b) Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun
defisiensi eritopoitin
c) Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). 
Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan
berbagai keganasan
d) Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
 3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus,
hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e) Anemia megaloblastik
Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing
pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
a) Pengaruh obat-obatan tertentu
 b) Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
c) Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d) Proses autoimun
e) Reaksi transfusi
f) Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0

g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 4 (mengancam < 6.5 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
jiwa) < 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper
 Menurut Badan POM (2019), Penyebab anemia yaitu
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena
anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak
memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi
dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan
anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi
tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui
perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah bilirubin
yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis)
segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl,
kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).  Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya
dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi
sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat
dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

 
 Pathway Anemia

E. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)
F. KOMPLIKASI
Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan
untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi
sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat
diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama
hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat
dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam
folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Identitas Pasien
Anemia lebih sering terjadi pada umur 14-15 tahun (WHO 2011), sedangkan menurut
jenis kelamin Kemenkes RI (2013) menunjukkan angka prevalensi anemia pada
perempuan relatif lebih tinggi (23,90%) dibanding laki-laki (18,40%), prevalensi
anemia berdasarkan lokasi tempat tinggal (alamat) menunjukkan bahwa masyarakat
yang tinggal di pedesaan memiliki risisko lebih tinggi (22,80%) dibandingkan tinggal di
perkotaan (20,60%) (Priyanto 2018, pendidikan, pekerjaan yang beresiko terjadinya
anemia salah satunya yaitu penggunaan pestisida, karena pestisida merupakan bahan

yang digunakan secara luas diberbagai sektor, terutama disektor pertanian atau
perkebunan, kehutanan, perikanan, dan pertanian pangan (Arwin N. M, Suyud. 2016),

Diagnosa medis biasanya yang terjadi pada anemia salah satunya yaitu
ketidakseimbanagn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, keletihan, risiko infeksi.

B. Clinical History
1. Diagnosa Medis

Diagnosa medis yang sering terjadi pada penyakit anemia seperti

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, keletihan, risiko infeksi,
intoleran aktifitas, resiko jatuh, defisit perawatan diri dan gangguan pertukaran gas

2. Keluhan utama

Pasien dengan penyakit anemia biasanya keluhan yang paling khas adalah pusing,
pucat, kelelahan dan kelemahan

3. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang merupakan pengembangan dari keluhan utama pasien

drengan menggunakan PQRST

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit terdahulu merupakan pengkajian mengenai penyakit yang pernah

diderita klien, yang berhubungan dengan anemia maupun tidak
 5. Riwayat penyakit keluarga

Pada riwayat keluarga yang dikaji adalah riwayat dari anggota yang memiliki
penyakit sama seperti klien, penyakit menular seperti TBC, penyakit keturunan
seperti DM, Hipertensi, jantung dan asma. Jika ada riwayat penyakit keturunan
selanjutnya dibuat genogram.

C. Pola Fungsingonal
1. Pola persepsepsi kesehatan dan management kesehatan

Menggambarkan pola pikir kesehatan klien, keadaan sehat dan bagaimana

memeliharaan kondisi kesehatan. Termasuk persepsi individu tentang status dan
riwayat kesehatan, hubungan dengan aktiv dan rencana yang akan datang serta
usaha-usaha preventif yang dilakukan klien untuk menjaga kesehatannya.

2. Pola nutrisi metabolik

a. Makan

Dikaji tentang frekuensi makan, jenis diet, porsi makan, riwayat alergi terhadap
suatu jenis makanan tertentu. pada klien anemia, bisanya mengalami penurunan
nafsu makan karena badan yang terasa lemas

b. Minum

Dikaji tentang jumlah dan jenis minuman setiap hari dan tidak ada perubahan
pada pola minum pada pasien

c. Pola eliminasi

Meliputi kebiasaan BAK dan BAB, warnanya, konsisten, frekuensi dan bau baik
sebelum masuk kerumahan sakit atau saat masuk rumah sakit. klien anemia
tidak mengalami perubahan dalam pola eliminasinya

d. Pola aktivitas

Dikaji tentang kegiatan dalam pekerjaan, mobilisasi, ola raga, kegiatan diwaktu
luang dan apakah keluhan yang dirasakan klien mengganggu aktivitas klien
tersebut. Aktivitas pada klien anemia biasanya terganggu karena pola istirahat
yang tidak teratur, keletihan atau kelemahan yang dialami klien.
e. Pola istirahat tidur

Waktu tidur, lamanya tidur setiap hari, apakah ada kesulitan dalam tidur.
Pada pasien anemia biasanya pola tidurnya sering terganggu pada malam hari dan
pasien merasakan gelisah akan kondisinya atau kare pola aktivitas pada saat pagi
hari.

f. Pola kognitif-perseptual

Penglihatan, pendengaran, rasa, bau, sentuhan, kemampuan bahasa, kemampuan

membuat keputusan, ingatan, ketidaknyamanan dan kenyamanan. pada klien
anemia poal kognitif tidak terlalu terganggu, akan tetapi kemampuan dalam
mengambil keputusan tidak seperti biasanya.

g. Pola persepsi dan konsep diri

Menggambarkan : body image, identitas diri, harga diri, peran diri, ideal diri dan
klien dengan riwayat penyakit anemia biasanya menginginkan kesmbuhan
supaya dapat beraktivitas kembali seperti biasanya

h. Pola peran hubungan sosial

Menggambarkan : pola hubungan keluarga dan masyarakat, masalah keluarga

dan masyarakat, peran dan tanggung jawab dalam keseharian akan terganggua
karena keadaan yang lemah dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.

i. Pola koping toleransi stres

Koping yang didapatkan klien biasanya dukungan dari keluarga dan kedekatan
keluarga kepada klien.

j. Pola seksual dan reproduksi

Meliputi hubungan klien dengan keluarga (orang tua), mempunya berapa

saudara dan termasuk anak keberapa. Hubungan keluarga dan klien bisanya
lebih dekat karena keadaan klien yang membutuhkan kehadiran keluarga.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Pada Pasien anemia, aktivitas dalam beribadah sedikit terganggua karena klien
mengalami lemas.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik

Pengkajian fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

a. Kepala

Inspeksi : kepala tampak simetris, rambut berwarna hitam dan berubah,

persebaran rambut merata, tampak klien mengalami alopesia pada bagian depan,
tidak tampak benjolan dan jejas pada kepala, ekpresi klien tampak tidak nyaman
dengan kondisi.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan.

b. Mata

Inspeksi : kedua mata simetris, mata terlihat sayu dan berwarna merah,
konjungtiva merah muda, terdapat kotoran pada sudut-sudut mata.

c. Telinga

Inspeksi : kedua telingan simetris, tidak terlihat keluarnya serumen pada

kedua telinga, tidak terdapat jejas dan benjolan pada kedua telinganya
Palpasi : tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan telinga

d. Hidung

Inspeksi : hidung terlihat simetris, tidak terlihat keluar lendir pada hidung,
dari kedua lubang hidung tidak tampak kotoran, tidak tampak cuping hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak teraba benjolan klien.

e. Mulut

Inspeksi : klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah tampak kotor, gigi
tampak kotor, mukosa bibir tampak kering.

f. Leher
 Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak jejas
dan massa.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher.

g. Dada

jantung
Inspeksi : dada terlihat simetris , tidak tampak massa, tidak tampak ictus
cordis.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis.
Perkusi : pekak pada batas jantung.
Auskultasi : terdengar S1 dan S2 tunggal

Paru
Inspeksi : dada terlihat simetris,pengembangan dada simetris .
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus
normal.
Perkusi : sonor pada lapang paru.
Auskultasi : terdengar vesikuler.

Payudarah dan ketiak:

Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak tampak
benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

h. Abdomen

Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak jejas dan benjolan.

Askultasi: bising usus 14x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, tidak teraba
hepatomegaly.
Perkusi : timpani pada batas lambung.
 i. Genetalia dan Anus

Tidak terkaji

j. Ekstremitas

Inspeksi : pasien tampak lemah dan mengurangi aktivitas.

Palpasi : penderita anemia umumnya tidak terdapat nyeri tekan, dan
tidak ada krepitasi pada kedua tangan.

k. Kulit dan kuku

Kulit
Inspeksi : warna merata, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi, kuku
bersih dan pendek
Palpasi : akral hangat, suhu 36℃C

E. Pemeriksaan penunjang meliputi:

a. Tes labolatorium
Pemeriksaan laboratorium memiliki nilai yang besar pada diagnosasis
anemia,dan terapi sangat berguna dalam menentukan prognosis dan pengambilan
keputusan untuk intervensi spesifik.
b. Kultur
Kultul dan uji resistensi bila diperlukan
c. Terapi
Dengan diberikan obat Methylprednisolone

F. DIAGNOSA
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia
G. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N DIANGOSA
SLKI SIKI
O KEPERAWATAN
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation
efektif b/d penurunan keperawatan selama ……… Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan jam perfusi jaringan klien sensasi perifer)
darah, suplai oksigen adekuat dengan kriteria : a) Monitor adanya daerah
berkurang a) Membran mukosa merah tertentu yang hanya
b) Konjungtiva tidak peka terhadap
anemis panas/dingin/tajam/tum
c) Akral hangat pu
d) Tanda-tanda vital dalam b) Monitor adanya paretese
rentang normal c) Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau
laserasi
d) Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
e) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
f) Monitor kemampuan
BAB
g) Kolaborasi pemberian
analgetik
h) Monitor adanya
tromboplebitis
i) Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management

nutrisi kurang dari keperawatan selama ………. a. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b/d status nutrisi  klien adekuat makanan
intake yang kurang, dengan kriteria b. Kolaborasi dengan ahli
anoreksia a. Adanya peningkatan gizi untuk menentukan
berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi
Definisi : Intake dengan tujuan yang dibutuhkan pasien.
nutrisi tidak cukup b. Berat badan ideal sesuai c. Anjurkan pasien untuk
untuk keperluan dengan tinggi badan meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. c. Mampumengidentifikasi d. Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein
Batasan karakteristik : d. Tidak ada tanda tanda dan vitamin C
a) Berat badan 20 % malnutrisi e. Berikan substansi gula
atau lebih di e. Menunjukkan f. Yakinkan diet yang
bawah ideal peningkatan fungsi dimakan mengandung
b) Dilaporkan pengecapan dari menelan tinggi serat untuk
adanya intake f. Tidak terjadi penurunan mencegah konstipasi
makanan yang berat badan yang berart g. Berikan makanan yang
kurang dari RDA g. Pemasukan yang adekuat terpilih ( sudah
(Recomended h. Tanda-tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan
Daily Allowance) i. Membran konjungtiva ahli gizi)
c) Membran mukosa dan mukos tidk pucat h. Ajarkan pasien
dan konjungtiva Nilai Lab.: bagaimana membuat
pucat Protein total: 6-8 gr%\ catatan makanan harian.
d) Kelemahan otot Albumin: 3.5-5,3 gr % i. Monitor jumlah nutrisi
yang digunakan Globulin 1,8-3,6 gr % dan kandungan kalori
untuk menelan/ HB tidak kurang dari 10 j. Berikan informasi
mengunyah gr % tentang kebutuhan
e) Luka, inflamasi nutrisi
pada rongga mulut k. Kaji kemampuan pasien
f) Mudah merasa untuk mendapatkan
kenyang, sesaat nutrisi yang dibutuhkan
setelah
mengunyah Nutrition Monitoring
makanan a. BB pasien dalam batas
g) Dilaporkan atau normal
fakta adanya b. Monitor adanya
kekurangan penurunan berat badan
makanan c. Monitor tipe dan jumlah
h) Dilaporkan aktivitas yang biasa
adanya perubahan dilakukan
sensasi rasa d. Monitor interaksi anak
i) Perasaan atau orangtua selama
ketidakmampuan makan
untuk mengunyah e. Monitor lingkungan
makanan selama makan
j) Miskonsepsi f. Jadwalkan pengobatan 
k) Kehilangan BB dan tindakan tidak
dengan makanan selama jam makan
cukup g. Monitor kulit kering dan
l) Keengganan untuk perubahan pigmentasi
makan h. Monitor turgor kulit
m) Kram pada i. Monitor kekeringan,
abdomen rambut kusam, dan
n) Tonus otot jelek mudah patah
o) Nyeri abdominal j. Monitor mual dan
dengan atau tanpa muntah
patologi k. Monitor kadar albumin,
p) Kurang berminat total protein, Hb, dan
terhadap makanan kadar Ht
q) Pembuluh darah l. Monitor makanan
kapiler mulai kesukaan
rapuh m. Monitor pertumbuhan
r) Diare dan atau dan perkembangan
steatorrhea n. Monitor pucat,
s) Kehilangan kemerahan, dan
rambut yang kekeringan jaringan
cukup banyak konjungtiva
 (rontok) o. Monitor kalori dan
t) Suara usus intake nuntrisi
hiperaktif p. Catat adanya edema,
u) Kurangnya hiperemik, hipertonik
informasi, papila lidah dan cavitas
misinformasi oral.
q. Catat jika lidah
Faktor-faktor yang berwarna magenta,
berhubungan : scarlet
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Self Care assistane : ADLs
b/d kelemahan fisik keperawatan selama ………. a) Monitor kemempuan
jam kebutuhan mandiri klien klien untuk perawatan
Definisi : terpenuhi dengan kriteria diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan a. Klien terbebas dari bau b) Monitor kebutuhan
untuk melakukan ADL badan klien untuk alat-alat
pada diri b. Menyatakan bantu untuk kebersihan
kenyamanan terhadap diri, berpakaian, berhias,
Batasan karakteristik kemampuan untuk toileting dan makan.
a. ketidakmampuan melakukan ADLs c) Sediakan bantuan
untuk mandi, c. Dapat melakukan ADLS sampai klien mampu
b. ketidakmampuan dengan bantuan secara utuh untuk
untuk berpakaian, melakukan self-care.
c. ketidakmampuan d) Dorong klien untuk
untuk makan, melakukan aktivitas
 d. ketidakmampuan sehari-hari yang normal
untuk toileting sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Faktor yang e) Dorong untuk
berhubungan : melakukan secara
kelemahan, kerusakan mandiri, tapi beri
kognitif atau bantuan ketika klien
perceptual, kerusakan tidak mampu
neuromuskular/ otot- melakukannya.
otot saraf f) Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
g) Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
h) Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol

keperawatan selama ………. infeksi)
Definisi : Peningkatan jam status imun klien a. Bersihkan lingkungan
resiko masuknya meningkat dengan kriteria setelah dipakai pasien
organisme patogen a. Klien bebas dari tanda lain
dan gejala infeksi b. Pertahankan teknik
Faktor-faktor resiko : b. Menunjukkan isolasi
a) Prosedur Infasif kemampuan untuk c. Batasi pengunjung bila
b) Ketidakcukupan mencegah timbulnya perlu
 pengetahuan infeksi d. Instruksikan pada
untuk c. Jumlah leukosit dalam pengunjung untuk
menghindari batas norma mencuci tangan saat
paparan patogen d. Menunjukkan perilaku berkunjung dan setelah
c) Trauma hidup sehat berkunjung
d) Kerusakan meninggalkan pasien
jaringan dan e. Gunakan sabun
peningkatan antimikrobia untuk cuci
paparan tangan
lingkungan f. Cuci tangan setiap
e) Ruptur membran sebelum dan sesudah
amnion tindakan kperawtan
f) Agen farmasi g. Gunakan baju, sarung
(imunosupresan) tangan sebagai alat
g) Malnutrisi pelindung
h) Peningkatan h. Pertahankan lingkungan
paparan aseptik selama
lingkungan pemasangan alat
patogen i. Ganti letak IV perifer
i) Imonusupresi dan line central dan
j) Ketidakadekuatan dressing sesuai dengan
imum buatan petunjuk umum
k) Tidak adekuat j. Gunakan kateter
pertahanan intermiten untuk
sekunder menurunkan infeksi
(penurunan Hb, kandung kencing
Leukopenia, k. Tingktkan intake nutrisi
penekanan respon l. Berikan terapi antibiotik
inflamasi) bila perlu
l) Tidak adekuat
pertahanan tubuh Infection Protection
primer (kulit tidak (proteksi terhadap infeksi)
utuh, trauma a. Monitor tanda dan
 jaringan, gejala infeksi sistemik
penurunan kerja dan lokal\
silia, cairan tubuh b. monitor hitung
statis, perubahan granulosit, WBC
sekresi pH, c. Monitor kerentanan
perubahan terhadap infeksi
peristaltik) d. Batasi pengunjung
m) Penyakit kronik e. Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
f. Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
g. Pertahankan teknik
isolasi k/p
h. Berikan perawatan
kuliat pada area epidek
i. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
j. Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
k. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi
r. Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi

ketidakseimbangan keperawatan selama …….. a. Menentukan penyebab
suplai dan kebutuhan klien dapat beraktivitas intoleransi
oksigen dengan criteria aktivitas&menentukan
a. Berpartisipasi dalam apakah penyebab dari
aktivitas fisik dgn TD, fisik, psikis/motivasi
HR, RR yang sesuai b. Observasi adanya
b. Menyatakan gejala pembatasan klien dalam
memburuknya efek dari beraktifitas.
OR&menyatakan c. Kaji kesesuaian
onsetnya seger aktivitas&istirahat klien
c. Warna kulit sehari-hari
normal,hangat&keri d. ↑ aktivitas secara
d. Memverbalisa-sikan bertahap, biarkan klien
pentingnya aktivitasseca- berpartisipasi dapat
ra bertahap perubahan posisi,
e. Mengekspresikan berpindah & perawatan
pengertian pentingnya diri
keseimbangan e. Pastikan klien
latihan&istirahat mengubah posisi secara
f. Peningkatan toleransi bertahap. Monitor gejala
aktivitas intoleransi aktivitas
f. Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
 g. Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
h. Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
gas b.d ventilasi- keperawatan selama ……..
  Bersihkan mulut, hidung dan
perfusi status respirasi : pertukaran secret trakea
gas membaik  dengan
  Pertahankan jalan nafas yang
kriteria : paten
  Mendemonstrasikan
  Atur peralatan oksigenasi
peningkatan ventilasi dan
  Monitor aliran oksigen
oksigenasi yang adekuat   Pertahankan posisi pasien
  Memelihara kebersihan paru
  Onservasi adanya tanda
paru dan bebas dari tanda tanda hipoventilasi
tanda distress pernafasan   Monitor adanya kecemasan
  Mendemonstrasikan batuk pasien terhadap oksigenasi
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan Vital sign Monitoring
dyspneu (mampu
a) Monitor TD, nadi,
mengeluarkan sputum,
suhu, dan RR
mampu bernafas dengan
b) Catat adanya
mudah, tidak ada pursed lips)
fluktuasi tekanan
Tanda tanda vital dalam
darah
rentang normal
c) Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
d) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
e) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
 selama, dan setelah
aktivitas
f) Monitor kualitas dari
nadi
g) Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
h) Monitor suara paru
i) Monitor pola
pernapasan abnormal
j) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
k) Monitor sianosis
perifer
l) Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
m) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen

nafas b.d keperawatan selama …….…
a. Buka jalan nafas,
status respirasi klien
guanakan teknik chin lift
membaik dengan kriteria
atau jaw thrust bila perlu\
a. Mendemonstrasikan
b. Posisikan pasien untuk
batuk efektif dan suara
memaksimalkan ventilasi
nafas yang bersih, tidak
c. Identifikasi pasien
ada sianosis dan
perlunya pemasangan alat
dyspneu (mampu
jalan nafas buatan
mengeluarkan sputum,
 mampu bernafas d. Pasang mayo bila perlu
dengan mudah, tidak e. Lakukan fisioterapi dada
ada pursed lips) jika perluan
b. Menunjukkan jalan nafas f. Keluarkan sekret dengan
yang paten (klien tidak batuk atau suction
merasa tercekik, irama g. Auskultasi suara nafas,
nafas, frekuensi catat adanya suara
pernafasan dalam tambahan
rentang normal, tidak h. Lakukan suction pada
ada suara nafas mayo
abnormal i. Berikan bronkodilator
c. Tanda Tanda vital dalam bila perlu
rentang normal j. Berikan pelembab udara
(tekanan darah, nadi, Kassa basah NaCl
pernafasan) Lembab
k. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan selama a. Monitor respon klien
…….. .keletihan klien terhadap aktivitas
teratasi dengan kriteria : takikardi, disritmia,
a. Kemampuan aktivitas dispneu, pucat, dan
adekuat jumlah respirasi
b. Mempertahankan b. Monitor dan catat
nutrisi adekuat jumlah tidur klien
c. Keseimbangan aktivitas c. Monitor
dan istirahat ketidaknyamanan atauu
d. Menggunakan teknik nyeri selama bergerak
energi konservasi dan aktivitas
e. Mempertahankan
 interaksi sosial d. Monitor intake nutrisi
f. Mengidentifikasi e. Instruksikan klien untuk
faktor-faktor fisik dan mencatat tanda-tanda
psikologis yang dan gejala kelelahan
menyebabkan kelelahan f. Jelakan kepada klien
g. Mempertahankan hubungan kelelahan
kemampuan untuk dengan proses penyakit
konsentrasi g. Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
h. Anjurkan klien
melakukan yang
meningkatkan relaksas
i. Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2017. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2016. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:

EGC

Johnson, M., et all. 2017. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2018. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Smeltzer & Bare. 2020. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2016. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

PPNI (2018).Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Defenisi Dan Kriteria Hasil

Keperawatan , Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Defenisi Dan Tindakan

Keperawatan , Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Defenisi Dan Indikator Diagnostik

Keperawatan , Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI