LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

TATI HERYATI
201FK09060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
TASIKMALAYA 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A. PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin
(Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas
sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal.
Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria,
maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang
memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka
wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi
tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah
hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah
gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen
tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah,
yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada
banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta,
2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a) Anemia aplastik
Penyebab:
1) agen neoplastik/sitoplastik
2) terapi radias
 3) antibiotic tertentu
4) obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) benzene
6) infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
2) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran
cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3) Morfologis: anemia normositik normokromik
b) Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah
maupun defisiensi eritopoitin
c) Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
d) Anemia defisiensi besi
 Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e) Anemia megaloblastik
Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik,
infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh destruksi sel darah merah:
a) Pengaruh obat-obatan tertentu
b) Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
c) Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d) Proses autoimun
e) Reaksi transfusi
f) Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer

Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0
g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 4 (mengancam < 6.5 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
jiwa) 6.5 - 7.9 g/dL
< 6.5 g/dL
C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12,
asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan
sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak
dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap
zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat
menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan
masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis,
dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin
B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal,
masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya
dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel
darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang,
malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum
(misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi,
pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah
merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping
proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan
destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan
bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin
plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak
mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam
sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang
dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
 PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia

E. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau
diare)
F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih,
kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung
trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin
parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis
serta sumber kehilangan darah kronis
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti
darah yang hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan
yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah,
sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi
yang tidak dapat dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan
penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan
gangguan absorbsi.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
 b. Kelemahan otot
c. Mudah lelah
d. Kulit pucat
4. Manifestasi system saraf pusat
a. Sakit kepala
b. Pusing
c. Kunang-kunang
d. Peka rangsang
e. Proses berpikir lamba
f. Penurunan lapang pandang
g. Apatis
h. Depresi
5. Syok (anemia kehilangan darah)
a. Perfusi perifer buruh
b. Kulit lembab dan dingin
c. Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
d. Peningkatan frekwensi jatung

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG

MUNGKIN MUNCU
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIANGOSA
N KEPERAWATAN TUJUAN DAN
INTERVENSI
O DAN KRITERIA HASIL
KOLABORASI
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Peripheral Sensation
tidak efektif b/d tindakan keperawatan Management (Manajemen
penurunan selama ……… jam sensasi perifer)
konsentrasi Hb dan perfusi jaringan klien a) Monitor adanya daerah
darah, suplai adekuat dengan kriteria : tertentu yang hanya
oksigen berkurang a) Membran mukosa peka terhadap
merah panas/dingin/tajam/tum
b) Konjungtiva tidak pu
anemis b) Monitor adanya
c) Akral hangat paretese
d) Tanda-tanda vital c) Instruksikan keluarga
dalam rentang untuk mengobservasi
normal kulit jika ada lesi atau
laserasi
d) Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
e) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
f) Monitor kemampuan
BAB
g) Kolaborasi pemberian
analgetik
h) Monitor adanya
tromboplebitis
i) Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan NIC :

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan Nutrition Management
kebutuhan tubuh selama ………. status a. Kaji adanya alergi
b/d intake yang nutrisi klien adekuat makanan
kurang, anoreksia dengan kriteria b. Kolaborasi dengan ahli
a. Adanya peningkatan gizi untuk menentukan
Definisi : Intake berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi
nutrisi tidak cukup dengan tujuan yang dibutuhkan
untuk keperluan b. Berat badan ideal pasien.
metabolisme tubuh. sesuai dengan tinggi c. Anjurkan pasien untuk
 badan meningkatkan intake
Batasan c. Mampumengidentifik Fe
karakteristik : asi kebutuhan nutrisi d. Anjurkan pasien untuk
a) Berat badan 20 d. Tidak ada tanda meningkatkan protein
% atau lebih di tanda malnutrisi dan vitamin C
bawah ideal e. Menunjukkan e. Berikan substansi gula
b) Dilaporkan peningkatan fungsi f. Yakinkan diet yang
adanya intake pengecapan dari dimakan mengandung
makanan yang menelan tinggi serat untuk
kurang dari f. Tidak terjadi mencegah konstipasi
RDA penurunan berat g. Berikan makanan yang
(Recomended badan yang berart terpilih ( sudah
Daily g. Pemasukan yang dikonsultasikan dengan
Allowance) adekuat ahli gizi)
c) Membran h. Tanda-tanda h. Ajarkan pasien
mukosa dan malnutrisi bagaimana membuat
konjungtiva i. Membran konjungtiva catatan makanan
pucat dan mukos tidk pucat harian.
d) Kelemahan otot Nilai Lab.: i. Monitor jumlah nutrisi
yang digunakan Protein total: 6-8 gr%\ dan kandungan kalori
untuk menelan/ Albumin: 3.5-5,3 gr % j. Berikan informasi
mengunyah Globulin 1,8-3,6 gr % tentang kebutuhan
e) Luka, inflamasi HB tidak kurang dari nutrisi
pada rongga 10 gr % k. Kaji kemampuan
mulut pasien untuk
f) Mudah merasa mendapatkan nutrisi
kenyang, sesaat yang dibutuhkan
setelah
mengunyah Nutrition Monitoring
makanan a. BB pasien dalam batas
g) Dilaporkan atau normal
fakta adanya b. Monitor adanya
kekurangan penurunan berat badan
makanan c. Monitor tipe dan jumlah
h) Dilaporkan aktivitas yang biasa
adanya dilakukan
perubahan d. Monitor interaksi anak
sensasi rasa atau orangtua selama
i) Perasaan makan
ketidakmampua e. Monitor lingkungan
n untuk selama makan
mengunyah f. Jadwalkan pengobatan
makanan dan tindakan tidak
 j) Miskonsepsi selama jam makan
k) Kehilangan BB g. Monitor kulit kering dan
dengan perubahan pigmentasi
makanan cukup h. Monitor turgor kulit
l) Keengganan i. Monitor kekeringan,
untuk makan rambut kusam, dan
m) Kram pada mudah patah
abdomen j. Monitor mual dan
n) Tonus otot jelek muntah
o) Nyeri abdominal k. Monitor kadar albumin,
dengan atau total protein, Hb, dan
tanpa patologi kadar Ht
p) Kurang l. Monitor makanan
berminat kesukaan
terhadap m. Monitor pertumbuhan
makanan dan perkembangan
q) Pembuluh darah n. Monitor pucat,
kapiler mulai kemerahan, dan
rapuh kekeringan jaringan
r) Diare dan atau konjungtiva
steatorrhea o. Monitor kalori dan
s) Kehilangan intake nuntrisi
rambut yang p. Catat adanya edema,
cukup banyak hiperemik, hipertonik
(rontok) papila lidah dan cavitas
t) Suara usus oral.
hiperaktif q. Catat jika lidah
u) Kurangnya berwarna magenta,
informasi, scarlet
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.

3 Defisit perawatan Setelah dilakukan NIC :

 diri b/d kelemahan tindakan keperawatan
fisik selama ………. jam Self Care assistane :
kebutuhan mandiri klien ADLs
Definisi : terpenuhi dengan kriteria a) Monitor kemempuan
Gangguan a. Klien terbebas dari klien untuk perawatan
kemampuan untuk bau badan diri yang mandiri.
melakukan ADL b. Menyatakan b) Monitor kebutuhan
pada diri kenyamanan klien untuk alat-alat
terhadap bantu untuk kebersihan
Batasan kemampuan untuk diri, berpakaian,
karakteristik melakukan ADLs berhias, toileting dan
a. ketidakmampua c. Dapat melakukan makan.
n untuk mandi, ADLS dengan c) Sediakan bantuan
b. ketidakmampua bantuan sampai klien mampu
n untuk secara utuh untuk
berpakaian, melakukan self-care.
c. ketidakmampua d) Dorong klien untuk
n untuk makan, melakukan aktivitas
d. ketidakmampua sehari-hari yang normal
n untuk toileting sesuai kemampuan
yang dimiliki.
Faktor yang e) Dorong untuk
berhubungan : melakukan secara
kelemahan, mandiri, tapi beri
kerusakan kognitif bantuan ketika klien
atau perceptual, tidak mampu
kerusakan melakukannya.
neuromuskular/ f) Ajarkan klien/ keluarga
otot-otot saraf untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
g) Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
h) Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC :

tindakan keperawatan Infection Control (Kontrol
 selama ………. jam infeksi)
Definisi : status imun klien a. Bersihkan lingkungan
Peningkatan resiko meningkat dengan setelah dipakai pasien
masuknya kriteria lain
organisme patogen a. Klien bebas dari b. Pertahankan teknik
tanda dan gejala isolasi
Faktor-faktor infeksi c. Batasi pengunjung bila
resiko : b. Menunjukkan perlu
a) Prosedur Infasif kemampuan untuk d. Instruksikan pada
b) Ketidakcukupan mencegah timbulnya pengunjung untuk
pengetahuan infeksi mencuci tangan saat
untuk c. Jumlah leukosit berkunjung dan setelah
menghindari dalam batas norma berkunjung
paparan d. Menunjukkan meninggalkan pasien
patogen perilaku hidup sehat e. Gunakan sabun
c) Trauma antimikrobia untuk cuci
d) Kerusakan tangan
jaringan dan f. Cuci tangan setiap
peningkatan sebelum dan sesudah
paparan tindakan kperawtan
lingkungan g. Gunakan baju, sarung
e) Ruptur tangan sebagai alat
membran pelindung
amnion h. Pertahankan
f) Agen farmasi lingkungan aseptik
(imunosupresan selama pemasangan
) alat
g) Malnutrisi i. Ganti letak IV perifer
h) Peningkatan dan line central dan
paparan dressing sesuai dengan
lingkungan petunjuk umum
patogen j. Gunakan kateter
i) Imonusupresi intermiten untuk
j) Ketidakadekuat menurunkan infeksi
an imum buatan kandung kencing
k) Tidak adekuat k. Tingktkan intake nutrisi
pertahanan l. Berikan terapi antibiotik
sekunder bila perlu
(penurunan Hb,
Leukopenia, Infection Protection
penekanan (proteksi terhadap
respon infeksi)
inflamasi) a. Monitor tanda dan
l) Tidak adekuat gejala infeksi sistemik
 pertahanan dan lokal\
tubuh primer b. monitor hitung
(kulit tidak utuh, granulosit, WBC
trauma jaringan, c. Monitor kerentanan
penurunan kerja terhadap infeksi
silia, cairan d. Batasi pengunjung
tubuh statis, e. Saring pengunjung
perubahan terhadap penyakit
sekresi pH, menular
perubahan f. Partahankan teknik
peristaltik) aspesis pada pasien
m) Penyakit kronik yang beresiko
g. Pertahankan teknik
isolasi k/p
h. Berikan perawatan
kuliat pada area epidek
i. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
j. Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
k. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan
cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi
r. Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Toleransi aktivitasi

b.d tindakan keperawatan a. Menentukan penyebab
ketidakseimbangan selama …….. klien dapat intoleransi
suplai dan beraktivitas dengan aktivitas&menentukan
kebutuhan oksigen criteria apakah penyebab dari
 a. Berpartisipasi dalam fisik, psikis/motivasi
aktivitas fisik dgn TD, b. Observasi adanya
HR, RR yang sesuai pembatasan klien
b. Menyatakan gejala dalam beraktifitas.
memburuknya efek c. Kaji kesesuaian
dari OR&menyatakan aktivitas&istirahat klien
onsetnya seger sehari-hari
c. Warna kulit d. ↑ aktivitas secara
normal,hangat&keri bertahap, biarkan klien
d. Memverbalisa-sikan berpartisipasi dapat
pentingnya perubahan posisi,
aktivitasseca-ra berpindah & perawatan
bertahap diri
e. Mengekspresikan e. Pastikan klien
pengertian mengubah posisi
pentingnya secara bertahap.
keseimbangan Monitor gejala
latihan&istirahat intoleransi aktivitas
f. Peningkatan toleransi f. Ketika membantu klien
aktivitas berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing,
gangguan
kesadaran&tanda vital
g. Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
h. Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
6 Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan Bersihkan mulut, hidung dan
ventilasi-perfusi selama …….. status secret trakea
respirasi : pertukaran gas
 Pertahankan jalan nafas
membaik dengan kriteria yang paten
:  Atur peralatan oksigenasi
 Mendemonstrasikan  Monitor aliran oksigen
peningkatan ventilasi dan Pertahankan posisi pasien
oksigenasi yang adekuat Onservasi adanya tanda
 Memelihara kebersihan tanda hipoventilasi
paru paru dan bebas dari  Monitor adanya kecemasan
tanda tanda distress pasien terhadap oksigenasi
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
 efektif dan suara nafas Vital sign Monitoring
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu a) Monitor TD, nadi,
(mampu mengeluarkan suhu, dan RR
sputum, mampu b) Catat adanya
bernafas dengan mudah, fluktuasi tekanan
tidak ada pursed lips) darah
Tanda tanda vital dalam c) Monitor VS saat
rentang normal pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
d) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
e) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
f) Monitor kualitas dari
nadi
g) Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
h) Monitor suara paru
i) Monitor pola
pernapasan
abnormal
j) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
k) Monitor sianosis
perifer
l) Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
m) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Managemen

pola nafas b.d tindakan keperawatan
selama …….… status a. Buka jalan nafas,
respirasi klien membaik guanakan teknik chin lift
 dengan kriteria atau jaw thrust bila perlu\
a. Mendemonstrasikan b. Posisikan pasien untuk
batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
suara nafas yang c. Identifikasi pasien
bersih, tidak ada perlunya pemasangan
sianosis dan alat jalan nafas buatan
dyspneu (mampu d. Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan e. Lakukan fisioterapi dada
sputum, mampu jika perluan
bernafas dengan f. Keluarkan sekret dengan
mudah, tidak ada batuk atau suction
pursed lips) g. Auskultasi suara nafas,
b. Menunjukkan jalan catat adanya suara
nafas yang paten tambahan
(klien tidak merasa h. Lakukan suction pada
tercekik, irama mayo
nafas, frekuensi i. Berikan bronkodilator
pernafasan dalam bila perlu
rentang normal, j. Berikan pelembab udara
tidak ada suara Kassa basah NaCl
nafas abnormal Lembab
c. Tanda Tanda vital k. Atur intake untuk cairan
dalam rentang mengoptimalkan
normal (tekanan keseimbangan.
darah, nadi,
pernafasan)
8 Keletihan b.d Setelah dilakukan Energi manajemen
anemia tindakan keperawatan a. Monitor respon klien
selama …….. .keletihan terhadap aktivitas
klien teratasi dengan takikardi, disritmia,
kriteria : dispneu, pucat, dan
a. Kemampuan jumlah respirasi
aktivitas adekuat b. Monitor dan catat
b. Mempertahankan jumlah tidur klien
nutrisi adekuat c. Monitor
c. Keseimbangan ketidaknyamanan
aktivitas dan atauu nyeri selama
istirahat bergerak dan aktivitas
d. Menggunakan d. Monitor intake nutrisi
teknik energi e. Instruksikan klien untuk
konservasi mencatat tanda-tanda
e. Mempertahankan dan gejala kelelahan
interaksi sosial f. Jelakan kepada klien
f. Mengidentifikasi hubungan kelelahan
 faktor-faktor fisik dengan proses
dan psikologis yang penyakit
menyebabkan g. Catat aktivitas yang
kelelahan dapat meningkatkan
g. Mempertahankan kelelahan
kemampuan untuk h. Anjurkan klien
konsentrasi melakukan yang
meningkatkan relaksas
i. Tingkatkan
pembatasan bedrest
dan aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6.
Jakarta:
EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

PrimaMedika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC :

Jakarta.