STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ANEMIA DI IGD RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI
Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:
Nur Athiroh Annisa
24211567

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2022
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disahkan “Laporan Pendahuluan Dan Resume pada Ny. A Dengan Diagnosa
Medis Anemia” guna memenuhi tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat program
pendidikan profesi Ners STIKes Surya Global Yogyakarta tahun 2022.

Yogyakarta, November 2022

Nur Athiroh Annisa

24211567

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik

(Suib, S.Kep.Ns,M.Kep) (Dedi Dwi Suryaputra, S.Kep.Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A.    PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin
(Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel
darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika
kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka
pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar
hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu
dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan
pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh.  Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala
dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat
atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan
penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan
beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B.     KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a) Anemia aplastik
Penyebab:
1) agen neoplastik/sitoplastik
2) terapi radias
3) antibiotic tertentu
 4) obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) benzene
6) infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
2) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3) Morfologis: anemia normositik normokromik
b) Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun
defisiensi eritopoitin
c) Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
d) Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e) Anemia megaloblastik
Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi
cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
 ↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh destruksi sel darah merah:
a) Pengaruh obat-obatan tertentu
b) Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
c) Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d) Proses autoimun
e) Reaksi transfusi
f) Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis
 Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0
g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 4 (mengancam < 6.5 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
jiwa) < 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam
folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah
merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan
dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat
besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan
anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah
dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
 6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah
pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat
menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah
merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria,
atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik,
invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang
melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini
adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah
merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma
(konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). 
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat
untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam
glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi
biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2.
derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia
dan hemoglobinemia.
 Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
 E. PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)
 

Pathway Anemia

F. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)
G. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
H. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
 b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan
untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi
sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat
diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama
hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat
dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam
folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
b. Kelemahan otot
c. Mudah lelah
d. Kulit pucat
4. Manifestasi system saraf pusat
a. Sakit kepala
b. Pusing
c. Kunang-kunang
d. Peka rangsang
 e. Proses berpikir lamba
f. Penurunan lapang pandang
g. Apatis
h. Depresi
5. Syok (anemia kehilangan darah)
a. Perfusi perifer buruh
b. Kulit lembab dan dingin
c. Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
d. Peningkatan frekwensi jatung
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG
MUNGKIN MUNCUL
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia
 L. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIANGOSA
N TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN
O HASIL
DAN KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b/d penurunan keperawatan selama ………
konsentrasi Hb dan jam perfusi jaringan klien
darah, suplai oksigen adekuat dengan kriteria :
berkurang a) Membran mukosa merah
b) Konjungtiva tidak
anemis
c) Akral hangat
d) Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan selama ……….
kebutuhan tubuh b/d status nutrisi  klien adekuat
intake yang kurang, dengan kriteria
anoreksia a. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
Definisi : Intake dengan tujuan
nutrisi tidak cukup b. Berat badan ideal sesuai
untuk keperluan dengan tinggi badan
metabolisme tubuh. c. Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda tanda
INTERVENSI
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
a) Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya
peka terhadap
panas/dingin/tajam/tum
pu
b) Monitor adanya paretese
c) Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau
laserasi
d) Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
e) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
f) Monitor kemampuan
BAB
g) Kolaborasi pemberian
analgetik
h) Monitor adanya
tromboplebitis
i) Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
NIC :
Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi
makanan
b. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
c. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
d. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
Batasan karakteristik : malnutrisi dan vitamin C
a) Berat badan 20 % e. Menunjukkan e. Berikan substansi gula
atau lebih di peningkatan fungsi f. Yakinkan diet yang
bawah ideal pengecapan dari menelan dimakan mengandung
b) Dilaporkan f. Tidak terjadi penurunan tinggi serat untuk
adanya intake berat badan yang berart mencegah konstipasi
makanan yang g. Pemasukan yang adekuat g. Berikan makanan yang
kurang dari RDA h. Tanda-tanda malnutrisi terpilih ( sudah
(Recomended i. Membran konjungtiva dikonsultasikan dengan
Daily Allowance) dan mukos tidk pucat ahli gizi)
c) Membran mukosa Nilai Lab.: h. Ajarkan pasien
dan konjungtiva Protein total: 6-8 gr%\ bagaimana membuat
pucat Albumin: 3.5-5,3 gr % catatan makanan harian.
d) Kelemahan otot Globulin 1,8-3,6 gr % i. Monitor jumlah nutrisi
yang digunakan HB tidak kurang dari 10 dan kandungan kalori
untuk menelan/ gr % j. Berikan informasi
mengunyah tentang kebutuhan
e) Luka, inflamasi nutrisi
pada rongga mulut k. Kaji kemampuan pasien
f) Mudah merasa untuk mendapatkan
kenyang, sesaat nutrisi yang dibutuhkan
setelah
mengunyah Nutrition Monitoring
makanan a. BB pasien dalam batas
g) Dilaporkan atau normal
fakta adanya b. Monitor adanya
kekurangan penurunan berat badan
makanan c. Monitor tipe dan jumlah
h) Dilaporkan aktivitas yang biasa
adanya perubahan dilakukan
sensasi rasa d. Monitor interaksi anak
i) Perasaan atau orangtua selama
ketidakmampuan makan
untuk mengunyah e. Monitor lingkungan
makanan selama makan
j) Miskonsepsi f. Jadwalkan pengobatan 
k) Kehilangan BB dan tindakan tidak
dengan makanan selama jam makan
cukup g. Monitor kulit kering dan
l) Keengganan untuk perubahan pigmentasi
makan h. Monitor turgor kulit
m) Kram pada i. Monitor kekeringan,
abdomen rambut kusam, dan
 n) Tonus otot jelek mudah patah
o) Nyeri abdominal j. Monitor mual dan
dengan atau tanpa muntah
patologi k. Monitor kadar albumin,
p) Kurang berminat total protein, Hb, dan
terhadap makanan kadar Ht
q) Pembuluh darah l. Monitor makanan
kapiler mulai kesukaan
rapuh m. Monitor pertumbuhan
r) Diare dan atau dan perkembangan
steatorrhea n. Monitor pucat,
s) Kehilangan kemerahan, dan
rambut yang kekeringan jaringan
cukup banyak konjungtiva
(rontok) o. Monitor kalori dan
t) Suara usus intake nuntrisi
hiperaktif p. Catat adanya edema,
u) Kurangnya hiperemik, hipertonik
informasi, papila lidah dan cavitas
misinformasi oral.
q. Catat jika lidah
Faktor-faktor yang berwarna magenta,
berhubungan : scarlet
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

3 Defisit perawatan diriSetelah dilakukan tindakan NIC :

b/d kelemahan fisik keperawatan selama ………. Self Care assistane : ADLs
jam kebutuhan mandiri klien a) Monitor kemempuan
Definisi : terpenuhi dengan kriteria klien untuk perawatan
Gangguan kemampuan a. Klien terbebas dari bau diri yang mandiri.
untuk melakukan ADL badan b) Monitor kebutuhan
pada diri b. Menyatakan klien untuk alat-alat
kenyamanan terhadap bantu untuk kebersihan
Batasan karakteristik kemampuan untuk diri, berpakaian, berhias,
a. ketidakmampuan melakukan ADLs toileting dan makan.
untuk mandi, c. Dapat melakukan ADLS c) Sediakan bantuan
b. ketidakmampuan sampai klien mampu
 untuk berpakaian, dengan bantuan secara utuh untuk
c. ketidakmampuan melakukan self-care.
untuk makan, d) Dorong klien untuk
d. ketidakmampuan melakukan aktivitas
untuk toileting sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
Faktor yang dimiliki.
berhubungan : e) Dorong untuk
kelemahan, kerusakan melakukan secara
kognitif atau mandiri, tapi beri
perceptual, kerusakan bantuan ketika klien
neuromuskular/ otot- tidak mampu
otot saraf melakukannya.
f) Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
g) Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
h) Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan selama ………. Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan jam status imun klien infeksi)
resiko masuknya meningkat dengan kriteria a. Bersihkan lingkungan
organisme patogen a. Klien bebas dari tanda setelah dipakai pasien
dan gejala infeksi lain
Faktor-faktor resiko : b. Menunjukkan b. Pertahankan teknik
a) Prosedur Infasif kemampuan untuk isolasi
b) Ketidakcukupan mencegah timbulnya c. Batasi pengunjung bila
pengetahuan infeksi perlu
untuk c. Jumlah leukosit dalam d. Instruksikan pada
menghindari batas norma pengunjung untuk
paparan patogen d. Menunjukkan perilaku mencuci tangan saat
c) Trauma hidup sehat berkunjung dan setelah
d) Kerusakan berkunjung
jaringan dan
 peningkatan meninggalkan pasien
paparan e. Gunakan sabun
lingkungan antimikrobia untuk cuci
e) Ruptur membran tangan
amnion f. Cuci tangan setiap
f) Agen farmasi sebelum dan sesudah
(imunosupresan) tindakan kperawtan
g) Malnutrisi g. Gunakan baju, sarung
h) Peningkatan tangan sebagai alat
paparan pelindung
lingkungan h. Pertahankan lingkungan
patogen aseptik selama
i) Imonusupresi pemasangan alat
j) Ketidakadekuatan i. Ganti letak IV perifer
imum buatan dan line central dan
k) Tidak adekuat dressing sesuai dengan
pertahanan petunjuk umum
sekunder j. Gunakan kateter
(penurunan Hb, intermiten untuk
Leukopenia, menurunkan infeksi
penekanan respon kandung kencing
inflamasi) k. Tingktkan intake nutrisi
l) Tidak adekuat l. Berikan terapi antibiotik
pertahanan tubuh bila perlu
primer (kulit tidak
utuh, trauma Infection Protection
jaringan, (proteksi terhadap infeksi)
penurunan kerja a. Monitor tanda dan
silia, cairan tubuh gejala infeksi sistemik
statis, perubahan dan lokal\
sekresi pH, b. monitor hitung
perubahan granulosit, WBC
peristaltik) c. Monitor kerentanan
m) Penyakit kronik terhadap infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
f. Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
g. Pertahankan teknik
isolasi k/p
h. Berikan perawatan
 kuliat pada area epidek
i. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
j. Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
k. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi
r. Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi

ketidakseimbangan keperawatan selama …….. a. Menentukan penyebab
suplai dan kebutuhan klien dapat beraktivitas intoleransi
oksigen dengan criteria aktivitas&menentukan
a. Berpartisipasi dalam apakah penyebab dari
aktivitas fisik dgn TD, fisik, psikis/motivasi
HR, RR yang sesuai b. Observasi adanya
b. Menyatakan gejala pembatasan klien dalam
memburuknya efek dari beraktifitas.
OR&menyatakan c. Kaji kesesuaian
onsetnya seger aktivitas&istirahat klien
c. Warna kulit sehari-hari
normal,hangat&keri d. ↑ aktivitas secara
d. Memverbalisa-sikan bertahap, biarkan klien
pentingnya aktivitasseca- berpartisipasi dapat
ra bertahap perubahan posisi,
e. Mengekspresikan berpindah & perawatan
pengertian pentingnya diri
keseimbangan e. Pastikan klien
latihan&istirahat mengubah posisi secara
f. Peningkatan toleransi bertahap. Monitor gejala
 aktivitas intoleransi aktivitas
f. Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
g. Lakukan latihan ROM
jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
h. Bantu klien memilih
aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
gas b.d ventilasi- keperawatan selama ……..   Bersihkan mulut, hidung dan
perfusi status respirasi : pertukaran secret trakea
gas membaik  dengan  Pertahankan jalan nafas yang
kriteria : paten
  Mendemonstrasikan   Atur peralatan oksigenasi
peningkatan ventilasi dan   Monitor aliran oksigen
oksigenasi yang adekuat   Pertahankan posisi pasien
  Memelihara kebersihan paru   Onservasi adanya tanda
paru dan bebas dari tanda tanda hipoventilasi
tanda distress pernafasan   Monitor adanya kecemasan
Mendemonstrasikan batuk pasien terhadap oksigenasi
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan Vital sign Monitoring
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, a) Monitor TD, nadi,
mampu bernafas dengan suhu, dan RR
mudah, tidak ada pursed lips) b) Catat adanya
Tanda tanda vital dalam fluktuasi tekanan
rentang normal darah
c) Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
d) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
e) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
f) Monitor kualitas dari
nadi
 g) Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
h) Monitor suara paru
i) Monitor pola
pernapasan abnormal
j) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
k) Monitor sianosis
perifer
l) Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
m) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen

nafas b.d keperawatan selama …….…
status respirasi klien a. Buka jalan nafas,
membaik dengan kriteria guanakan teknik chin lift
a. Mendemonstrasikan atau jaw thrust bila perlu\
batuk efektif dan suara b. Posisikan pasien untuk
nafas yang bersih, tidak memaksimalkan ventilasi
ada sianosis dan c. Identifikasi pasien
dyspneu (mampu perlunya pemasangan alat
mengeluarkan sputum, jalan nafas buatan
mampu bernafas d. Pasang mayo bila perlu
dengan mudah, tidak e. Lakukan fisioterapi dada
ada pursed lips) jika perluan
b. Menunjukkan jalan nafas f. Keluarkan sekret dengan
yang paten (klien tidak batuk atau suction
merasa tercekik, irama g. Auskultasi suara nafas,
nafas, frekuensi catat adanya suara
pernafasan dalam tambahan
rentang normal, tidak h. Lakukan suction pada
ada suara nafas mayo
abnormal i. Berikan bronkodilator
c. Tanda Tanda vital dalam bila perlu
rentang normal j. Berikan pelembab udara
(tekanan darah, nadi, Kassa basah NaCl
 pernafasan) Lembab
k. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan selama a. Monitor respon klien
…….. .keletihan klien terhadap aktivitas
teratasi dengan kriteria : takikardi, disritmia,
a. Kemampuan aktivitas dispneu, pucat, dan
adekuat jumlah respirasi
b. Mempertahankan b. Monitor dan catat
nutrisi adekuat jumlah tidur klien
c. Keseimbangan aktivitas c. Monitor
dan istirahat ketidaknyamanan atauu
d. Menggunakan teknik nyeri selama bergerak
energi konservasi dan aktivitas
e. Mempertahankan d. Monitor intake nutrisi
interaksi sosial e. Instruksikan klien untuk
f. Mengidentifikasi mencatat tanda-tanda
faktor-faktor fisik dan dan gejala kelelahan
psikologis yang f. Jelakan kepada klien
menyebabkan kelelahan hubungan kelelahan
g. Mempertahankan dengan proses penyakit
kemampuan untuk g. Catat aktivitas yang
konsentrasi dapat meningkatkan
kelelahan
h. Anjurkan klien
melakukan yang
meningkatkan relaksas
i. Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:
EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.