LAPORAN PENDAHULUAN 

ANEMIA

A.    PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau
sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam
membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb)
dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin
kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan
anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl
dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan
penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan
fungsi tubuh.  Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin
untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di
bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang
dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B.     KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1.      Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek
produksi sel darah merah, meliputi:
a.       Anemia aplastik
Penyebab:
  agen neoplastik/sitoplastik
  terapi radiasi
  antibiotic tertentu
  obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
  benzene
  infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
  Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
  Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran
kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
  Morfologis: anemia normositik normokromik
b.      Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
  Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
  Hematokrit turun 20-30%
  Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
c.      Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal).  Kelainan ini meliputi
artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d.      Anemia defisiensi besi
Penyebab:
  Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
  Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
  Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid,
dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
  Atropi papilla lidah
  Lidah pucat, merah, meradang
  Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
  Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e.       Anemia megaloblastik
Penyebab:
  Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
  Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
  Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan
ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2.      Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi
sel darah merah:
  Pengaruh obat-obatan tertentu
  Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
  Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
  Proses autoimun
  Reaksi transfusi
  Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL

C.    ETIOLOGI:
1.      Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2.      Perdarahan
3.      Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4.      Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin
C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam
folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
 2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia
tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat
besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.

4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di

saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan
anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat

menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah
pada kelenjar tiroid, beberaapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan
anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria,
atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D.    PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor
atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan
atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah
bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1
mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).  Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya
dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel
darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam
biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
 PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)
 

Pathway Anemia

E.     TANDA DAN GEJALA

            1.      Lemah, letih, lesu dan lelah
2.      Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3.      Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.Pucat
oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4.      Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5.      Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6.      Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7.      Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F.     KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1.      gagal jantung,
2.      kejang.3.      Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4.      Daya konsentrasi
menurun5.      Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G.    PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar
Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 

2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

 3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis
serta sumber kehilangan darah kronis.

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:
1.      Anemia aplastik:
  Transplantasi sumsum tulang
  Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2.      Anemia pada penyakit ginjal
  Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
  Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3.      Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang
dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4.      Anemia pada defisiensi besi
  Dicari penyebab defisiensi besi
  Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5.      Anemia megaloblastik
  Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh
defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi
IM.
  Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien
yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
  Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I.       PENGKAJIAN KEPERAWATAN
            1.      Lakukan pengkajian fisik
2.      Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3.      Observasi adanya manifestasi anemia
a.       Manifestasi umum
  Kelemahan otot
  Mudah lelah
  Kulit pucat
b.      Manifestasi system saraf pusat
  Sakit kepala
  Pusing
  Kunang-kunang
  Peka rangsang
  Proses berpikir lambat
  Penurunan lapang pandang
  Apatis
  Depresi
c.       Syok (anemia kehilangan darah)
  Perfusi perifer buruh
  Kulit lembab dan dingin
  Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
  Peningkatan frekwensi jatung

J.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCUL

1.  Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3.  Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4.  Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

5.  Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6.  Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

7.  Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

8.  Keletihan b.d anemia

K.    PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIANGOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
NO KEPERAWATAN DAN
HASIL
KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b/d penurunan keperawatan selama ………jam
konsentrasi Hb dan perfusi jaringan klien adekuat
darah, suplai oksigen dengan kriteria :
berkurang -     Membran mukosa merah
-     Konjungtiva tidak anemis
-     Akral hangat
-     Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
INTERVENSI
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
  Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
  Monitor adanya paretese
  Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
  Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
  Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian analgetik
  Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC :

nutrisi kurang dari keperawatan Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d selama ……….status nutrisi    Kaji adanya alergi makanan
intake yang kurang, klien adekuat dengan kriteria   Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia   Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah kalori
badan sesuai dengan tujuan dan nutrisi yang dibutuhkan
Definisi : Intake nutrisi   Beratbadan ideal sesuai dengan pasien.
tidak cukup untuk   Anjurkan pasien untuk
 keperluan metabolisme tinggi badan meningkatkan intake Fe
tubuh.   Mampumengidentifikasi   Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik :   Tidk ada tanda tanda malnutrisi vitamin C
-    Berat badan 20 % atau  Menunjukkan peningkatan   Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal fungsi pengecapan dari   Yakinkan diet yang dimakan
-    Dilaporkan adanya menelan mengandung tinggi serat untuk
intake makanan yang   Tidak terjadi penurunan berat mencegah konstipasi
kurang dari RDA badan yang berarti   Berikan makanan yang terpilih
(Recomended Daily   Pemasukan yang adekuat ( sudah dikonsultasikan dengan
Allowance)   Tanda-tanda malnutri si ahli gizi)
-    Membran mukosa dan   Membran konjungtiva dan   Ajarkan pasien bagaimana
konjungtiva pucat mukos tidk pucat membuat catatan makanan
-    Kelemahan otot yang   Nilai Lab.: harian.
digunakan untuk Protein total: 6-8 gr%   Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah Albumin: 3.5-5,3 gr % kandungan kalori
-    Luka, inflamasi pada Globulin 1,8-3,6 gr %   Berikan informasi tentang
rongga mulut HB tidak kurang dari 10 gr % kebutuhan nutrisi
-    Mudah merasa   Kaji kemampuan pasien untuk
kenyang, sesaat setelah mendapatkan nutrisi yang
mengunyah makanan dibutuhkan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan Nutrition Monitoring
makanan   BB pasien dalam batas normal
-    Dilaporkan adanya   Monitor adanya penurunan
perubahan sensasi rasa berat badan
-    Perasaan   Monitor tipe dan jumlah aktivitas
ketidakmampuan untuk yang biasa dilakukan
mengunyah makanan   Monitor interaksi anak atau
-    Miskonsepsi orangtua selama makan
-    Kehilangan BB dengan   Monitor lingkungan selama
makanan cukup makan
-    Keengganan untuk   Jadwalkan pengobatan  dan
makan tindakan tidak selama jam
 -    Kram pada abdomen makan
-    Tonus otot jelek   Monitor kulit kering dan
-    Nyeri abdominal perubahan pigmentasi
dengan atau tanpa   Monitor turgor kulit
patologi   Monitor kekeringan, rambut
-    Kurang berminat kusam, dan mudah patah
terhadap makanan   Monitor mual dan muntah
-    Pembuluh darah kapiler   Monitor kadar albumin, total
mulai rapuh protein, Hb, dan kadar Ht
-    Diare dan atau   Monitor makanan kesukaan
steatorrhea   Monitor pertumbuhan dan
-    Kehilangan rambut perkembangan
yang cukup banyak   Monitor pucat, kemerahan, dan
(rontok) kekeringan jaringan konjungtiva
-    Suara usus hiperaktif   Monitor kalori dan intake nuntrisi
-    Kurangnya informasi,   Catat adanya edema, hiperemik,
misinformasi hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Faktor-faktor yang   Catat jika lidah berwarna
berhubungan : magenta, scarlet
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

3 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan NIC :

kelemahan fisik keperawatan Self Care assistane : ADLs
selama ……….jam kebutuhan   Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : mandiri klien terpenuhi dengan perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan kriteria   Monitor kebutuhan klien untuk
untuk melakukan ADL   Klien terbebas dari bau badan alat-alat bantu untuk
 pada diri   Menyatakan kenyamanan kebersihan diri, berpakaian,
terhadap kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
Batasan karakteristik : melakukan ADLs   Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk   Dapat melakukan ADLS dengan mampu secara utuh untuk
mandi, ketidakmampuan bantuan melakukan self-care.
untuk berpakaian,   Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk aktivitas sehari-hari yang
makan, ketidakmampuan normal sesuai kemampuan
untuk toileting yang dimiliki.
  Dorong untuk melakukan secara
Faktor yang mandiri, tapi beri bantuan
berhubungan : ketika klien tidak mampu
kelemahan, kerusakan melakukannya.
kognitif atau perceptual,   Ajarkan klien/ keluarga untuk
kerusakan mendorong kemandirian, untuk
neuromuskular/ otot-otot memberikan bantuan hanya
saraf jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan selama ……….jam status imun infeksi)
resiko masuknya klien meningkat dengan kriteria          Bersihkan lingkungan
organisme patogen   Klien bebas dari tanda dan setelah dipakai pasien lain
gejala infeksi          Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :   Menunjukkan kemampuan untuk         Batasi pengunjung bila perlu
          Prosedur Infasif mencegah timbulnya infeksi          Instruksikan pada
          Ketidakcukupan   Jumlah leukosit dalam batas pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk normal tangan saat berkunjung dan
 menghindari paparan
patogen
          Trauma
          Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
          Ruptur membran
amnion
          Agen farmasi
(imunosupresan)
          Malnutrisi
          Peningkatan paparan
lingkungan patogen
          Imonusupresi
          Ketidakadekuatan
imum buatan
          Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
          Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
          Penyakit kronik
  Menunjukkan perilaku hidup setelah berkunjung
sehat meninggalkan pasien
         Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
         Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawtan
         Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
         Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
         Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
 pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi

ketidakseimbangan keperawatan selama ……..klien1.   Menentukan penyebab
suplai dan kebutuhan dapat beraktivitas dengan intoleransi
oksigen kriteria aktivitas&menentukan apakah
- Berpartisipasi dalam aktivitas penyebab dari fisik,
fisik dgn TD, HR, RR yang psikis/motivasi
sesuai 2.   Observasi adanya
-Menyatakan gejala pembatasan klien dalam
memburuknya efek dari beraktifitas.
OR&menyatakan onsetnya3.   Kaji kesesuaian
 segera aktivitas&istirahat klien sehari-
-Warna kulit hari
normal,hangat&kering 4.   ↑ aktivitas secara bertahap,
Memverbalisa-sikan pentingnya biarkan klien berpartisipasi
aktivitasseca-ra bertahap dapat perubahan posisi,
Mengekspresikan pengertian berpindah & perawatan diri
pentingnya keseimbangan5.   Pastikan klien mengubah
latihan&istira posisi secara bertahap. Monitor
Hat gejala intoleransi aktivitas
-   Peningkatan toleransi aktivitas6.   Ketika membantu klien berdiri,
observasi gejala intoleransi spt
mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7.   Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi
aktivitas
8.   Bantu klien memilih aktifitas
yang mampu untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
gas b.d ventilasi-perfusi keperawatan   Bersihkan mulut, hidung dan
selama ……..status respirasi : secret trakea
pertukaran gas membaik 
  Pertahankan jalan nafas yang
dengan kriteria : paten
  Mendemonstrasikan   Atur peralatan oksigenasi
peningkatan ventilasi dan
  Monitor aliran oksigen
oksigenasi yang adekuat   Pertahankan posisi pasien
  Memelihara kebersihan paru
  Onservasi adanya tanda tanda
paru dan bebas dari tanda hipoventilasi
tanda distress pernafasan   Monitor adanya kecemasan
  Mendemonstrasikan batuk efektif pasien terhadap oksigenasi
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu Vital sign Monitoring
(mampu mengeluarkan sputum,  Monitor TD, nadi, suhu,
mampu bernafas dengan
 mudah, tidak ada pursed lips) dan RR
Tanda tanda vital dalam  Catat adanya fluktuasi
rentang normal tekanan darah

 Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru

 Monitor pola
pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Management

nafas b.d keperawatan selama …….…
         Buka jalan nafas, guanakan
status respirasi klien membaik teknik chin lift atau jaw thrust
dengan kriteria bila perlu
 Mendemonstrasikan batuk efektif
         Posisikan pasien untuk
dan suara nafas yang bersih,
 tidak ada sianosis dan dyspneu memaksimalkan ventilasi
(mampu mengeluarkan sputum,         Identifikasi pasien perlunya
mampu bernafas dengan pemasangan alat jalan nafas
mudah, tidak ada pursed lips) buatan
 Menunjukkan jalan nafas yang         Pasang mayo bila perlu
paten (klien tidak merasa         Lakukan fisioterapi dada jika
tercekik, irama nafas, frekuensi perlu
pernafasan dalam rentang         Keluarkan sekret dengan
normal, tidak ada suara nafas batuk atau suction
abnormal)          Auskultasi suara nafas, catat
Tanda Tanda vital dalam adanya suara tambahan
rentang normal (tekanan darah,         Lakukan suction pada mayo
nadi, pernafasan)          Berikan bronkodilator bila
perlu
         Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan   Monitor respon klien terhadap
selama …….. .keletihan klien aktivitas takikardi, disritmia,
teratasi dengan kriteria : dispneu, pucat, dan jumlah
          Kemampuan aktivitas respirasi
adekuat   Monitor dan catat jumlah tidur
          Mempertahankan nutrisi klien
adekuat   Monitor ketidaknyamanan atauu
          Keseimbangan aktivitas dan nyeri selama bergerak dan
istirahat aktivitas
          Menggunakan teknik energi
  Monitor intake nutrisi
konservasi   Instruksikan klien untuk
          Mempertahankan interaksi mencatat tanda-tanda dan
sosial gejala kelelahan
          Mengidentifikasi faktor-
  Jelakan kepada klien hubungan
faktor fisik dan psikologis yang kelelahan dengan proses
menyebabkan kelelahan penyakit
          Mempertahankan   Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk konsentrasi meningkatkan kelelahan
  Anjurkan klien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
  Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:Upper

Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.