LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. ABDUL WAHAB SYAHRANIE SAMARINDA

NAMA: Enda Maimia Taesa Allison

NIM : 1810033013

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2021
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam
beberapa detik atau secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih
dari 24 jam dengan gejala atau tanda tanda sesuai daerah yang terganggu
(Irfan, 2012).
Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya
ingat dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi
otak (Mutaqin, 2011).

2. Etiologi
Stroke iskemik biasanya disebabkan adanya gumpalan yangmenyumbat
pembuluh darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah keotak.Gumpalan
dapat berkembang dari akumulasi lemak atau plak aterosklerotik di dalam
pembuluh darah. Faktor resikonya antara lain hipertensi, obesitas, merokok,
peningkatan kadar lipid darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung dan
vaskular dalam keluarga.
Stroke hemoragik enam hingga tujuh persen terjadi akibat adanya
perdarahan subaraknoid (subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan
masuk ke ruang subaraknoid yang biasanya berasal dari pecarnya aneurisma
otak atau AVM (malformasi arteriovenosa). Hipertensi, merokok, alkohol, dan
stimulan adalah faktor resiko dari penyakit ini.Perdarahan subaraknoid bisa
berakibat pada koma atau kematian.Pada aneurisma otak, dinding pembuluh
darah melemah yang bisa terjadi kongenital atau akibat cedera otak yang
meregangkan dan merobek lapisan tengah dinding arteri (Terry & Weaver,
2013).

3. Manifestasi klinis
Setiap bagian tubuh dikendalikan oleh bagian otak yang berbeda-beda,
sehingga gejala stroke tergantung pada bagian otak yang terserang dan tingkat
kerusakannya. Gejala atau tanda stroke bervariasi pada setiap orang, tetapi
umumnya muncul secara tiba-tiba. Ada tiga gejala utama stroke yang mudah
untuk dikenali, yaitu:
- Face (wajah)
Wajah akan terlihat menurun pada satu sisi dan tidak mampu
tersenyum karena mulut atau mata terkulai.
- Arms (lengan)
Orang dengan gejala stroke tidak mampu mengangkat salah satu
lengannya karena terasa lemas atau mati rasa. Tidak hanya lengan,
tungkai yang satu sisi dengan lengan tersebut juga mengalami
kelemahan.
- Speec (carabicara)
Ucapan tidak jelas, kacau, atau bahkan tidak mampu berbicara sama
sekali meskipun penderita terlihat sadar.

Selain ketiga gejala di atas, stroke juga dapat menimbulkan gejala atau
tanda seperti berikut:

- Mual dan muntah
- Sakit kepala hebat yang datang secara tiba-tiba, disertai kaku pada
leher dan pusing berputar (vertigo)
- Penurunan kesadaran
- Sulit menelan (disfagia), sehingga mengakibatkan tersedak
- Gangguan pada keseimbangan dan kendali gerak tubuh
- Hilangnya penglihatan secara tiba-tiba atau penglihatan ganda

4. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal
dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis
dan hypertensi pembuluh darah.
 Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan
selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron
area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya
(karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia /
kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada
peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner
dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami
kekurangan O2. Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan
darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari
jantung.
Pathway
5. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi yaitu infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis yaitu nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak yaitu epilepsi dan sakit kepala.
d. Hidrocephalus

6. Pemeriksaan penunjang/diagnostik
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
c. CT Scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan ota
f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
 warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia.
4) Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

7. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c.Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan.

8. Prognosis
Jika seseorang yang mengalami stroke segera di bawa ke rumah sakit
dalam waktu tiga jam dari gejala pertama dari stroke iskemik. Prognosis
terbaik diberikan pada 1 jam setelah serangan harus diterapi dengan obat
-obatan, Pemilihan terapi pada stroke iskemik yaitu dengan Intravenous
Thrombolytic (IVT) dan Endovascular Therapy (EVT). IVT yaitu dengan
 menggunakan obat-obat penghancur sumbatan sedangkan pada EVT
dengan menggunakan balon kateter. Akan tetapi, jika seseorang
mengalami stroke hemoragik, mungkin beberapa obat dapat menolongnya,
kalaupun tidak berhasil operasi dapat menghentikan pendarahan yang
terjadi di otak.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Adapun proses pengkajian gawat darurat yaitu pengkajian primer
(primary assessment). Primary assessment dengan data subjektif yang
didapatkan yaitu keluhan utama: kelemahan ekstremitas, gangguan bicara,
peningkatan tekanan darah, perubahan sensasi dan cara bicara. Keluhan
penyakit saat ini: mekanisme terjadinya. Riwayat penyakit terdahulu: adanya
penyakit saraf atau riwayat cedera sebelumnya dan darah tinggi, kebiasaan
minum alkohol, konsumsi medikasi antikoagulant atau agen antiplatelet,
adanya alergi, dan status imunisasi (Andra W & Yessie P, 2001).
Pengkajian Primer
1) Airway adanya perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi stridor, ronchi, mengi positif
(kemungkinan karena aspirasi).
2) Breathing Dilakukan auskultasi dada terdengar stridor atau ronchi atau
mengi, pernapasan diatas dua puluh empat kali per menit.
3) Circulation Adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan
bradikardi disritmia).
4) Disability Adanya lemah atau letargi, lelah, kaku, hilang keseimbangan,
perubahan kasadaran bisa sampai koma (Andra W & Yessie P, 2013).
Pengkajian sekunder terdiri dari keluhan utama yaitu, adanya penurunan
kesadaran, penurunan pergerakan, perubahan sensasi, perubahan fungsi
motorik lengan dan kaki. Riwayat sosial dan medis yaitu, riwayat pengunaan
dan penyalagunaan alkohol dan riwayat darah tinggi tak terkontrol. pada pola
aktifitas didapatkan adanya kelemahan samapi paralisis. Pada sirkulasi adanya
peningkatan darah tinggi, adanya perubahan pola eliminasi urin dan vekal,
penurunanan nafsu makan mual, muntah dan susah menelan, dan adanya
gangguan interaksi bicara. pengobatan sebelum masuk Instalasi Gawat Darurat
yaitu mengidentifikasi penggunaan obat-obatan buatan rumah, perubahan pada
diet, penggunaan obat yang dijual bebas. Nyeri yaitu catat riwayat dan durasi
nyeri dan gunakan metode pengkajian nyeri yaitu PQRST. Faktor pencetus (P:
Provocate), Kualitas (Q: Quality), Lokasi (R: Region), Keparahan(S: Sever)
dan durasi (T: Time) (Andra W & Yessie P, 2013).
Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat.
Gejala : Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Tanda : Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot (flaksid
atau spastis), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan
penglihatan
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung , endokarditis bakterial).
Tanda : Hipertensi arterial, Disritmia, perubahan EKG. Pulsasi :
kemungkinan bervariasi, denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau
aorta abdominal.
c. Integritas ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Tanda : Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediaan,
kegembiraan, kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, anuria. Distensi abdomen (kandung kemih
sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
e. Makan / minum
Gejala : Nafsu makan hilang. Nausea / vomitus menandakan adanya
Peningkatan Tekanan Intra Kranial. Kehilangan sensasi lidah, pipi,
tenggorokan, disfagia. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan
faring). Obesitas.
f. Neurosensori
 Gejala : Pusing, Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena
terlihat seperti lumpuh/mati. Penglihatan berkurang. Sentuhan:
kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral (sisi yang sama). Gangguan rasa pengecapan dan
penciuman.
Tanda : Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif. Ekstremitas: kelemahan/paraliysis pada
semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam. Wajah: paralisis/paraparese. Afasia (kerusakan
atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/kesulitan
berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/
kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau
melihat, pendenga. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot /
fasial.
h. Respirasi
Gejala : Perokok (faktor resiko).
i. Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. Perubahan
persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu
mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin / gangguan regulasi
suhu tubuh. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri.
j. Interaksi sosial
Gejala : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
(D.0071)
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor risiko :
kelembaban (D.0129)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(D.0054)
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler (D.0119)

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi(I.
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan
metabolisme,
edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor risiko :

kelembaban
Perawatan integritas kulit
Observasi
 - Identifikasi penyebab gangguan inegritas kulit (mis. perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas).
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot
Dukungan Ambulasi
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi janung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)

d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler
Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
Observasi
- Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara
 - Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara (mis. memori, pendengaran, dan bahasa)
Terapeutik
- Gunakan mode komunikasi alternatif (mis. menulis, mata berkedip,
papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan
komputer)
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. berdiri di
depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan
atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan
untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawat
menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia
(komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan
pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan
perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan,
implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman
dan keselamatan klien.

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi hasil asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses
keperawatan yan bertujuan untuk menilai hasil askhir dan seluruh
tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif,
yaitu evaluasi dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan dan disebutkan juga evaluasi
pencapaian jangka panjang. Ada 3 alternativ dalam menafsirkan hasil
evaluasi, yaitu:
a. Masalah teratasi apabila klien atau keluarga menunjukkan perubahan
tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria
pencapaian tujuan yang telah diterapkan
b. Masalah teratasi sebagian apabila klien atau keluarga menunjukkan
perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan hanya sebagian
dari kriteria pencapaian tujuan yang telah diterapkan
c. Masalah belum teratasi apabila klien atau keluarga sama sekali tidak
menunjukkan perubahan perilaku perkembangan kesehatan bahkan
timbul masalah baru.
 DAFTAR PUSTAKA

Irfan, M. (2012). Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Yogyakarta: GRAHA

ILMU.
Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Terry, C. L., & Weaver, A. (2013). Keperawatan Kritis. Yogyakarta:
Rapha.
Andra, S. W., & Yessie, M. P. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal
Bedah Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (I). Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id