KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN TN. R DENGAN POST STROKE

Di susun oleh :

Kelompok 5

Anistya Ayu . L 4002180083

Yulius Hendrik .T 4002180081

Ercia Smith 4002180135

Mutia Ulfah Bunita 4002180127

Ringga Nur . K 4002180112

Program Studi S1 Keperawatan Ekstensi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stikes Dharma Husada Bandung

2019

BAB I
 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menua atau menjadi tua merupakan tahap akhir dari kehidupan dan pasti akan
terjadi pada semua makhluk hidup. Menua bukanlah suatu penyakit melainkan proses
berangsur-angsur dan berakibat pada perubahan biologis, psikologis, sosial dan spiritual
(Nugroho, 2015). Upaya pemerintah dalam pembangunan nasional berdampak pada
tingginya angka harapan hidup penduduk. Hal ini menyebabkan jumlah penduduk lanjut
usia meningkat (Suardiman, 2011). Peningkatan jumlah lansia menimbulkan masalah
dalam berbagai aspek. Salah satunya adalah aspek kesehatan. Pada lansia terjadi
penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga lansia lebih rentan terhadap berbagai
penyakit baik degeneratif maupun infeksi (Darmojo dan Martono, 2010). Proporsi
penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah stroke (Riset Kesehatan Dasar,
2013).
Penyakit stroke banyak ditemukan pada masyarakat yang berusia 45 tahun ke
atas. Stroke terjadi secara mendadak dan dapat berakhir pada kematian serta kecacatan
yang pemanen pada anggota gerak (Lumbantobing, 2010). Stroke memiliki tingkat
mortalitas yang tinggi sebagai penyakit terbanyak ketiga yang menyebabkan kematian di
dunia setelah penyakit jantung dan kanker. Persentase yang meninggal akibat kejadian
stroke pertama kali adalah 18% hingga 37% dan 62% untuk kejadian stroke berulang.
Data Internasional Classification of Disease yang diambil dari National Vital Statistics
Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukkan rata-rata kematian akibat stroke
adalah 41,4% dari 100.000 penderita.
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7
per 1000 penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per
1000 penduduk. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di
Sulawesi Utara (10,8 per 1000 penduduk), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per 1000
penduduk), Bangka Belitung dan DKI Jakarta (masing-masing 9,7 per 1000 penduduk).
Prevalensi stroke berdasarkan terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat
di Sulawesi Selatan (17,9 per 1000 penduduk), DI Yogyakarta (16,9 per 1000 penduduk),
Sulawesi Tengah (16,6 per 1000 penduduk), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per 1000
penduduk. Kasus stroke di provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar 12,3 per seribu
 penduduk.
Dampak yang ditimbulkan akibat stroke antara lain adalah kelemahan atau
kelumpuhan pada ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan anggota gerak akan
menyebabkan munculnya masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik dan resiko
jatuh. Selain itu lansia juga akan mengalami gangguan pada otak bagian thalamus atau
sub kortikal yang dapat mempengaruhi kualitas dan pola tidur akibat terjadinya insomnia
post stroke. Kesepian juga dapat terjadi pada lansia yang tinggal di rumah pelayanan
social karena merasa ditinggalkan oleh keluarganya. Hal ini menyebabkan
ketidakmampuan penderita stroke dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Mereka menjadi bergantung kepada orang lain di sekitarnya.
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk menjadikan penyakit stroke
sebagai makalah ilmiah, agar penulis lebih memahami bagaimana proses keperawatan
yang dilakukan pada klien dengan penyakit stroke.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien post stroke.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa resiko jatuh.
b. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan mobilitas
fisik.
c. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan pola tidur.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke atau CVA (celebro-vascular accident) merupakan gangguan saraf permanen yang
mengakibatkan terganggunya peredaran darah ke otak, yang terjadi sekitar 24 jam atau
lebih. Sindrom klinis ini terjadi secara mendadak serta bersifat progresif sehingga
menimbulkan kerusakan-kerusakan otak secara akut dengan tanda klinis yang terjadi
secara fokal atau global (lingga, 2013).
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu Stroke Non Hemoragik dan Stroke Hemoragik.
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi
cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
straumatik (Arif Mansjoer, 2009).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis
serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan
tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. ETIOLOGI STROKE NON HEMORAGIK

Menurut Mutaqin (2008), penyebab stroke terdiri dari:
a. Trombosis Serebral
Trombosis terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
b. Hemoragi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk dalam perdarahan dalam ruang
subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi akibat
adanya aterosklerosis dan hipertensi.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang
 parah, henti jantung-paru, dan curah jantung yang turun akibat aritmia.
d. Hipoksia Setempat
Terdapat beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat seperti
spasme arteri serebral yang disertai dengan subaraknoid dan vasokontriksi dari arteri
cerebri disertai sakit kepala (migrain) (Muttaqin, 2008).

C. TANDA DAN GEJALA STROKE NON HEMORAGIK

Gejala-gejala paling umum timbulnya serangan stroke, antara lain: terjadinya
serangan sakit kepala, hilangnya kesimbangan, gangguan pengelihatan, hilangnya
kemampuan berbicara dengan jelas atau kemampuan untuk memahami pembicaraan
orang lain atau lawan bicara, salah satu kelopak mata sulit untuk dipejamkan, gangguan
penciuman, dan lain-lain. Gejala stroke tidak selalu muncul pada kondisi yang berat.
Serangan stroke ringan dapat diatasi dan kondisi pasien dapat pulih kembali
sepenuhnya, atau bahkan dapat beraktivitas dan produktif seperti semula apabila
serangan stroke ditangani dengan cepat dan tepat, sedangkan penanganan yang
terlambat akan mengantarkan pada kondisi yang parah seperti kelumpuhan total, atau
bahkan mengantar penderita pada kematian.
Mayoritas penderita merupakan penyandang risiko tinggi terkena stroke.
Tanda dan gejala umum dari stroke:
a. Terasa semutan atau seperti terbakar
b. Lumpuh sebagian badan kanan atau kiri
c. Sulit untuk menelan
d. Mudah tersedak
e. Mulut menjadi mencong dan sulit untuk berbicara
f. Berjalan susah, jalan terhuyung dan kehilangan keseimbangan
g. Kepasa pusing atau sakit kepala secara mendadak tanpa tahu penyebabnya
h. Gangguan pengelihatan
i. Kelopak mata sulit dibuka
j. Gerakan tidak terkontrol
k. Bingung, dan
l. Koma
D. PATOFISIOLOGI STROKE NON HEMORAGIK
a. Stroke non hemoragik
Stroke iskemia disebabkan karena adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus
atau embolus. Trombus pada umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga menyebabkan arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke
area thrombus pun menjadi berkurang. Hal ini menyebabkan iskemia kemudian menjadi
kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Sedangkan emboli
disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis.
Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang
cepat dan terjadi gangguan neurologis fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh
pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli (Brunner & Suddarth, 2013).
b. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah mengakibatkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang dapat menyebabkan perubahan komponen intrakranial yang seharusnya
terjadi secara konstan. Akibat adanya perubahan komponen intrakranial yang tidak dapat
dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial yang bila
berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah
yang mengalir ke ruang subarachnoid menyebabkan terjadinya edema, spasme pembuluh
darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau
tidak ada sehingga dapat terjadi nekrosis jaringan otak (Brunner & Suddarth, 2013).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE NON HEMORAGIK

1. Pemeriksaan Laboratorium
Melalui pemeriksaan darah dapat diketahui kadar gula, kolesterol, asam urat, dan lain-lain
Sementara itu, melalui tes darah lengkap akan diketahui jumlah sel darah merah, sel darah
putih, trombosit, dan leukosit pasien. Sebagian dokter menghendaki agar pasien menjalani
tes darah khusus meliputi kadar homosistein, enzim kardiak, serta toksikologi. Tes-tes
khusus tersebut bertujuan untuk mencari kemungkinan adanya faktor lain yang
dikhawatirkan dapat memicu stroke. Tes-tes khusus tersebut bertujuan untuk mencari
kemungkinan adanya faktor lain yang dikhawatirkan dapat memicu stroke.
 2. Scanning
Pemeriksaan yang dilakukan melalui foto kepala dan otak ini dilakukan untuk mengetahui
sejauh mana perkembangan kondisi kepala khususnya otak pasien. Tujuannya untuk
mendapatkan gambaran tentang kerusakan otak yang kemungkinan telah terjadi.
3. CT SCAN (Computerized Tomography Scanning)
Melalui CT Scan akan diperoleh foto yang menjelaskan dimana letak kerusakan otak dan
seberapa parah kerusakan yang telah terjadi
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Melalui pemindaian dengan peralatan MRI akan diketahui adanya kerusakan otak hingga
pembuluh darah otak yang paling kecil sekalipun berikut jaringan otak yang lunak
semuanya tampak jelas.

F. KOMPLIKASI STROKE
1. Otot mengerut dan kaku sendi
Bagian tubuh tertentu pada pasien stroke sering kali mengecil, misalnya tungkai atau lengan
yang lumpuh menjadi lebih kecil dibandingkan dengan yang tidak lumpuh. Hal ini dapat
pula terjadi pada bagian tubuh yang tidak mengalami kelumpuhan jika kurang digerakkan.
Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh dapat menyebabkan pasien malas untuk
menggerakkan tubuhnya yang sehat sehingga persendian akhirnya menjadi kaku.
2. Darah beku
Akibat sumbatan pada sisi tubuh yang mengalami kelumpuhan, maka bagian tersebut akan
membengkak. Pembekuan darah bukan hal yang pantas diremehkan, jika terjadi pada arteri
yang mengalir ke paru-paru maka akan menyebabkan pasien sulit untuk bernafas. Tanpa
pertolongan yang mamadai untuk mengencerkan darah (misalnya dengan mengonsumsi
obat) maka kondisi tersebut dapat berujung pada kematian. Jenis obat yang bermanfaat
untuk mengatasi persoalan ini adalah antiplatelet atau antikoagulan.
3. Memar
Ketidakmampuan dalam mengerakkan tubuh menyebabkan pasien stroke akhirnya
berbaring pada posisi yang sama sepanjang hari. Bagian tubuh yang tidak bergeser akan
mengalami tekanan hingga menyebabkan memar atau lecet, sehingga peka terhadap infeksi.
Banyak ditemukan pasien stroke yang mengalami kudisan, eksem, ruam pada punggung dan
 lipatan tubuh kulitnya melepuh, atau menderita gangguan dermatitis lain karena sepanjang
hari selama berbulan-bulan tubuhnya tergolek diatas ranjang. Untuk mencegah hal tersebut,
maka posisi tidur pasien harus sering dirubah.
4. Nyeri di bagian pundak
Kelumpuhan menyebabkan pasien mengalami nyeri di bagian pundaknya. Tangannya yang
lemas terkulai tidak mampu mengontrol gerakan otot dan sendi di sekitar pundak sehingga
terasa nyeri ketika digerakkan. Nyeri dibagian pundak dan leher akan sangat terasa ketika
pasien dibantu berdiri, diangkat, atau ketika akan diganti pakaiannya.
5. Radang paru-paru (pneumonia)
Kesulitan menelan yang dialami pasien menyebabkan terjadinya penumpukan cairan di
dalam paru-paru. Batuk-batuk kecil yang sering mereka alami setelah minum dan makan
menandakan adanya tumpukan cairan atau lender yang menyumbat saluran napas. Jika
cairan tersebut terkumpul di paru-paru makan dapat menyebabkan pneumonia.
6. Fatigue
Kelelahan kronis (fatigue) merupakan problem umum yang sering dijumpai pada pasien
pasca stroke. Sekitar 30-70% pasien pasca stroke mengalami fatigue. Fakto yang
menyebabkannya cukup beragam, antara lain karena penyakit jantung yang dideritanya,
penurunan nafsu makan, gangguan berkemih, infeksi paru-paru (pneumonia), dan depresi.
Ada bebrapa solusi untuk mengatasi fatigue, yaitu dengan pengaturan diet tepat agar nafsu
makan terjaga, pemilihan makanan padat gizi, suplementasi zat gizi, dan mengatur jadwal
tidur dengan baik (lingga, 2013).
 BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama lansia : Tn. R
2. Usia : 72 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis kelamin : laki-laki
6. Nama wisma : Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading
7. Riwayat Pendidikan : SD
8. Riwayat pekerjaan : Pengangguran
9. Status perkawinan : Belum menikah
10. Pengasuh wisma : Ny. Y
Alasan Berada di Wisma:
Tn. R berkata mengatakan “ Dia dibawa ke panti gara-gara sakit stroke, keluarganya
tidak mampu buat ngobatin dia, tetangga kasian melihatnya sakit dan terlantar terus maka
dibawa Wisma

B. Keluhan Utama
1. Masalah kesehatan yang dialami saat ini
Tn. R berkata “karena stroke yang diderita tangan kanan dan kaki kiri tidak bisa
digerakan, dulu itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah
lumayan”
2. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Tn. R berkata “ kadang-kadang merasa pusing, batuk, pilek dan kadang juga merasa
panas dingin dan tensinya tinggi terus, kemarin ditensi 150/110 mmHg“.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. R berkata “ tidak ada keluarga yang sakit seperti yang dialami, semuanya sehat.
4. Status Gizi (diukur dengan grafik indeks massa tubuh)
IMT = BB (kg) : TB (m2)
 = 55 kg : 160 cm
= 55 kg : 2.56 m2
= 21.4
IMT Tn.R termasuk dalam kategori normal yaitu 21.4
5. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi
a. Masalah pada Mulut
Tn. R berkata “giginya masih banyak, masih bisa mengunyah makanan, gigi
depan udah lepas satu didepan dan 3 yang dibelakang. Tn. R terlihat giginya
menguning kehitam-hitaman tidak ada stomatitis pada mulut klien, saat dilakukan
pengkajian tidak tercium bau muulut.
b. Perubahan Berat Badan
Tn. R berkata terakhir nimbang itu berat badannya 55 kg mbak, tapi lupa itu
kapan”.
c. Masalah Nutrisi
Tn, R berkata “tiap makan, nasi selalu habis, tidak ada sisa, ditambah biasanya
buah pisang mbak, makan sehari 3x, minumnya air putih biasanya habis banyak.
6. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Tn. R berkata setiap hari minum obat yang buat menurunkan darah tinggi”.
Saat pengkajian terlihat obat yang diminum Tn. R adalah obat amlodipine.
7. Status Fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
2 Berpakaian √
3 Ke kamar kecil √
4 Berpindah √
5 Kontinensia √
6 Makan √
Hasil:
Nilai D yang berarti kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan

8. Status Mobilisasi
 a. Tes Keseimbangan
 No
Instruksi Reaksi Pasien Skor
.
1 Keseimbangan Bersandar 0
duduk Tenang dan Aman 0
2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu 0
3 Upaya untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
(duduk ke berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1

Mampu dengan 1 kali upaya 0

4 Keseimbangan Goyah 1
berdiri awal (5 detik Stabil dengan bantuan 0
Stabil tanpa bantuan 0
pertama)
5 Keseimbangan Goyah 1
berdiri awal (5 detik Stabil dengan base luas / bantuan 0
Stabil dengan base luas/ tanpa bantuan 0
pertama)
6 Berdiri kaki rapat, Bereaksi akan jatuh 1
terapis memberikan Terhuyung, goyah 0
Stabil 0
dorongan 3 kali di
dada
7 Berdiri dengan kaki Goyah 0
rapat dan menutup Stabil 0

mata
8 Berputar 360 derajat Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 0
Goyah 1
Stabil 0
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk 0
dengan menjatuhkan diri ke kursi)

Menggunakan tangan dengan duduk 0

perlahan
Aman dan duduk perlahan 0
SKOR KESEIMBANGAN : 6

b. Tes Berjalan
  Instruksi Reaksi pasien Skor
1 Inisiasi berjalan Memulai dengan ragu-ragu 0
dengan Instruksi Tanpa ragu 0
2 Panjang dan tinggi    
langkah
 Ayunan kaki kanan Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0
Melewati kaki kiri yang menumpu 0
Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 0
Panjang dan tinggi    
langkah
 Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang 1
menumpu
Melewati kaki kanan yang menumpu 0
Kaki kiri menyentuh lantai 1
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 0
3 Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama 1
Jarak langkah kanan dan kiri sama 0
4 Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap 1
langkah
Kontinyu pada setiap langkah 0
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 1
jalur ( estimasi jarak Deviasi moderat/ berjalan dengan alat 0

antar kaki seukuran bantu

Berjalan lurus tanpa alat bantu 0
tubuh )
6 Trunk Badan Badan Instabil dan berjalan dengan 0
alat bantu
Badan tidak mengayun, tetapi lutut 0
menekuk/tanan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 0
tanpa kompensasi tangan
7 Posisi Berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 0
SKOR BERJALAN/GAIT : 5
TOTAL NILAI : SKOR KESEIMBANGAN + SKOR BERJALAN :
6+5 = 11
Interpretasi:
 Pada keseimbangan total score ada 6 dan pada score berjalan total 5. Sehingga total
nilai adalah 11 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi.

C. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1. Mobilisasi
Tn. R bisa berpindah dengan mandiri tanpa bantuan dengan berjalan pelan-
pelan dan tertatih.
2. Berpakaian
Tn. R kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan kirinya belum
bisa digerakkan.
3. Makan dan Minum
Tn. R bisa makan dan minum dengan mandiri tanpa bantuan walaupun agak
berantakan.
4. Toileting
Tn. R dapat melakukan toileting secara mandiri walau agak kesusahan.
5. Personal Hygiene
Tn. R dapat menggosok gigi secara mandiri, namun ketika kramas
membutuhkan bantuan.
6. Mandi
Tn. R masih membutuhkan bantuan ketika mandi, terutama saat memakai
sabun.

D. Faktor Psikologi
1. Status Kognitif (short portable mental state quesonnare)
No. Pertanyaan Jawaban
1. Tanggal berapa hari ini? X
2. Hari apa sekarang? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Berapa nomor telepon anda? X
4a. Dimana alamat anda? 
5. Berapa umur anda? 
6. Apan anda dilahirkan? 
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 
8. Siapa presiden sebelumnya? 
 9. Siapa nama kecil ibu anda? 
10. Kurangi anka 20 dengan angka 3 berturut-turut 3 
kebawah atau menurun
TOTAL 8
Baik

2. Perubahan yang Timbul Akibat Status Kognitif

Tidak terdapat perubahan pada fungsi inteektual Tn.R. Klien memiliki fungsi
intelektual utuh ditandai dengan kesalahan jawaban yang hanya 2.
3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif
Ingatan Tn. R. masih bagus, beliau berkata dia masih ingat, kalau ingatan masih
bagus.

4. Status Depresi

The Geriatric Dpresion Scale

No. Pertanyaan Jawaban
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya
kehidupan anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat Tidak
anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu Ya
8. Apakah anda merasa jenuh? Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada Ya
malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak Tidak
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya?
 11. Apakah anda berfikir sangat menynangkan hidup Ya
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Tidak
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? Ya
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? Tidak
15. Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik Tidak
dari anda?
Intrepretasi : jumlah skor GDS pendek pada klien didapatkan hasil yaitu 4
pertanyaan yang sesuai, hal tersebut dapat disimpulkan bahwa klien tidak mengalami
depresi
5. Perubahan yang timbul terkait status depresi
Klien terlihat sering tersenyum dan ramah ketika diajak berbicara.

6. Keadaan Emosi
a. Anxietas
Tn. R. berkata “dia selalu memikirkan keadaan dirinya, dan takut jika sewaktu-
waktu kondisinya semakin parah”.
b. Perubahan perilaku
Tn. R. berkata “dia dari dulu gini-gini saja, tidak ada yang berubah.”
c. Mood
Tn. R berkata “Kalau lagi rame dia senang, tapi kalau sepi dan gak ngapa-ngapain
sedih. Rasanya bosen.”

E. Dimensi Fisik Lingkungan

1. Luas Wisma
Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading Semarang terletak diatas tanah
yang luasnya ± 4.400 m2 dengan luas bangunan fisik ± 1800 m2. Sarana yang dimiliki
adalah aula, asrama/ bangsal, poliklinik, dapur, ruang makan dan Musholla serta
pemulasaran Jenazah.
2. Keadaan lingkungan didalam wisma
a. Penerangan
Penerangan diwisma cukup baik. Ada beberapa lampu didalam masing-masing
bangsal dan cahaya dari luarpun bisa masuk ruangan melalu jendela.
 b. Kebersihan dan Kerapian
Lingkungan sekitar panti bersih dan rapi. Setiap pagi hari masing-masing bansal
dibersihkan seperti di sapu dan di pel. Tempat tidur para lansia juga dibersihkan,
diberi karpet dan diganti sarung bantal jika sudah kotor.
c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita
Ruang atau bangsal antara pria dan wanita dipisah. Mereka berada di ruangan
yang berbeda berdasarkan kemampuan lansia yaitu potensial dan tidak potensial.
d. Sirkulasi Udara
Setiap bangsal dilengkapi dengan jendela, pintu, dan ventilasi atau lubang angin.
Dalam satu ruang ada 16 jendela besar dan 16 jendela kecil seperti ventilasi.
Jendela dibuka pada waktu pagi hari dan ditutup pada waktu malam hari. Pintu
ada 2 yaitu pintu utama dan pintu penyekat dengan ruangan lain. Pintu dibuka dan
ditutup sesuai kebutuhan.
e. Keamanan
Lantai ruangan rata, disapu dan dipel setiap pagi. Kadang lantai licin akibat ada
air bercereran atau air kencing lansia yang suka BAK sembarangan. Di dalam
ruangan tidak ada pegangan tetapi di kamar mandi terdapat pegangan. Lansia
dengan risiko jatuh memakai alat bantu.
f. Sumber Air Minum
Air minum yang digunakan adalah air galon isi ulang. Galon yang sudah habis
akan diganti dengan air isi ulang yang baru.
g. Ruang Berkumpul Bersama
Terdapat ruang berkumpul bersama untuk menonton TV dalam satu bangsal
berupa kursi panjang dan TV. Ruangan sedikit berisik karena suara TV yang
lumayan keras.
3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman panti yang berada di depan digunakan untuk kegiatan apel dan senam
bersama setiap pagi. Sedangkan halaman tengah panti dibuat taman untuk duduk
bersantai dan halaman lainnya ditanami tanaman dan pohon kecil.
b. Pembuangan Air Limbah
 Air limbah di panti dibuang ke saluran pembuangan air berupa selokan yang
terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar panti cukup lancar sehingga tidak
berbau
c. Pembuangan Sampah
Sampah dibuang di tempat sampah atau tong sampah yang sudah disediakan
didepan masing-masing bangsal atau tempat tertentu. Sistem pembuangan sampah
menggunakan sistem pengangkutan oleh lembaga penganggung jawab
pengelolaan sampah. Pengumpulan sampah dilakuakan dengan menyatukan
sampah dari ruangan ke bak sampah utama di belakang panti.
d. Sanitasi
Kondisi sanitasi panti cukup baik. Terdapat tempat pembuangan sampah dan
limbah yang telah disediakan oleh pengurus panti.
e. Sumber Pencemaran
Pencemaran ruangan di panti kebanyakan berupa bau tidak sedap dari air kencing
lansia.
F. Dimensi Sosial
1. Hubungan lansia dengan lansia didalam wisma
Tn. R berkata “dia kenal dengan orang-orang satu kamarnya, dan biasanya cerita dan
ngobrol dengan orang-orang disekitar tempat tidur”.
2. Hubungan antar lansia diluar wisma
Tn. R berkata “dia tidak kenal dengan lansia lain selain yang diruangan, hanya
sekedar tau saja tidak tau namanya, jarang keluar kamar, lebih banyak hanya didalam
kamar saja”.
3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga
Tn. R berkata “hubungan dengan keluarganya masih baik, keluarganya menjengkuk
setiap hari raya.
4. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma
Tn.R berkata “dia kenal dan lumayan dekat dengan Bu Y sebagai pengasuhnya.
5. Kegiatan organisasi social
Tn. R berkata “dia tidak pernah mengikuti organisasi apapun, dan tidak mengerti
tentang semua itu.
G. Dimensi Tingkah laku
1. Pola Makan
Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan cukup sesuai aturan di dalam panti dan
setiap kali makan klien selalu menghabiskan porsi makanannya, tidak mengalami
kesulitan saat menguyah makanan karena kondisi gigi yang masih utuh. Klien selalu
suka dengan menu makanan yang disediakan.
2. Pola Tidur
Tn. R berkata “dia sering terbangun saat malam hari, merasa tidak tenang dan merasa
was-was, tidurnya tidak nyenyak, tiba-tiba kalau malam sering terbangun terus tidak
bisa tidur lagi, kadang bisa tidur lagi mbak dan saya sering mengantuk dipagi hari”.
Tn.R berkata “dia tidur malam kira-kira ya mulai jam 20.00-04.00 tidur nyenyak
paling sejam sampai dua jam saja, setelah itu susah tidur kalau tidur siang biasanya
jam 13.00-14.00”.
3. Pola Eliminasi
Klien BAK ±5-6x/hari dan BAB 1x/hari
4. Kebiasaan Buruk Lansia
Jika malam hari klien merasa gerah, klien akan mandi.
5. Pelaksanaan Pengobatan
Berdasarkan hasil pengkajian, di panti tersebut terdapat adanya poliklinik untuk
lansia yang mempunyai masalah kesehatannya, maka diberi obat yang sudah
disediakan di panti.
6. Kegiatan Olahraga
Setiap hari klien mengikuti kegiatan olahraga di bangsal yang diadakan oleh pihak
panti
7. Rekreasi
Bentuk rekreasi klien yaitu dengan berbincang dengan lansia yang lain dan menonton
televisi
8. Pengambilan Keputusan
Pengambilan keputusan dilakukan oleh klien dan pengasuh panti.
H. Dimensi system kesehatan
1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
Jika klien kurang enak badan, hanya dipakai untuk istirahat saja. Namun, jika dirasa
sudah tidak kuat klien melaporkan kondisinya pada petugas panti. Tn. R berkata “Ya
kalau sakitnya sedikit dia diem-diem saja, tapi dia tidak betah pergi ke poliklinik
minta obat.”
2. System Pelayanan Kesehatan
a. Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia
Tn. R berkata “Di sini ada poliklinik, biasanya kalau dia sakit akan minta obat
b. Jumlah Tenaga Kesehatan
Tn. R berkata “Dia bilang tidak tau
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Tn. R berkata “dia sering jalan-jalan aja biar gak kaku.”
d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Tn. R berkata “ poliklinik yang biasanya saya minta obat kesitu dan setiap
minggu diukur tensi”
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Tn. R berkata “ rutin, kayak seminggu sekali, kadang juga gak ada”
I. Pemeriksaan Fisik
No Bagian/region Hasil pemeriksaan Masalah
keperawatan yang
muncul
1 Kepala Inspeksi: Tidak ada
Bentuk kepala klien mesochepal,
warna rambut hitam bercampur
putih, penyebaran rambut merata,
kulit rambut bersih, tidak ada lesi
pada kulit kepala.
Palplasi: Tidak ada nyeri tekan
atau benjolan pada kepala klien.
2 Wajah/muka Inspeksi: Tidak ada
Bentuk muka klien normal, tidak
 ada benjolan, kulit wajah bersih
dan lembab, tidak ada luka atau
lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
pada wajah klien.
3 Mata Inspeksi: Tidak ada
Mata kanan dan kiri simetris, bulu
mata sedikit dan pendek, tidak ada
cairan abnormal yang keluar dari
mata, sklera jernih, konjungtiva
non anemis, tidak memakai kaca
mata, terlihat kantung mata.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
4 Telinga Inspeksi: Tidak ada
Telinga klien bersih, bentuk
simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada luaran serum, tidak ada
lesi atau luka, klien masih mampu
mendengar dengan baik.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
pada telinga, tidak teraba
benjolan.
5 Mulut dan gigi Inspeksi: Tidak ada
Mulut klien bersih, bibir lembab,
simetris antara atas dan bawah,
gigi beberapa sudah tanggal,
warna gigi menguning kehitaman,
tidak terdapat stomatitis, lidah
bersih.
6 Leher Inspeksi: Tidak ada
Leher klien bersih, warna kulit
merata, reflek telan baik.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran kelenjar
limfe atau tiroid.
7 Dada Inspeksi: Tidak ada
Perkembangan antara dada kanan
dan kiri simetris
Palpasi: Taktil fremitus teraba
sama antara dada kanan dan kiri
Perkusi: Bunyi resonan
Auskultasi: Suara paru vesikuler
8 Jantung Inspeksi: Tidak ada
Tidak nampak pembesaran pada
permukaan jantung
Palpasi: Tidak ada nyeri pada area
jantung, teraba ictus cordis pada
SIC 5 midklavikula sinistra
Perkusi: Terdengar suara pekak
Auskultasi: terdengar bunyi lup
dup secara teratur tanpa adanya
bunyi tambahan
9 Abdomen Inspeksi: Tidak ada
Warna kulit merata, tidak ada lesi
atau luka
Auskultasi: bising usus 10x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
pada area abdomen
Perkusi: bunyi timpani
10 Ekstremitas atas Inspeksi: Warna cokelat, kering, Gangguan mobilitas
tidak terdapat lesi, kuku kotor dan fisik
pecah-pecah.
Kekuatan otot:
5 1
 3 2

Palpasi: Tidak terdapat edema

maupun nyeri tekan.
11 Ekstremitas bawah Inspeksi: Warna cokelat, kulit Gangguan mobilitas
kering, tidak terdapat lesi, kuku fisik
kotor dan pecah-pecah.
Kekuatan otot:
5 1

3 2

Palpasi: Tidak terdapat edema

maupun nyeri tekan.
 II ANALISA DATA
Diagnosa
No Hari, Tanggal Data Fokus
Keperawatan
1. Senin, 18 DS : Resiko Jatuh
November Tn. R berkata “karena, tangan kanan dan kaki kirinya tidak (01155)
2019 bisa digerakan, dulu itu tidak bisa apa-apa cuma bisa
tiduran, kalau sekarang sudah lumayan”
DO:
- Usia Mbah R 72 tahun
- Mbah R mengalami kesulitan berjalan
- Mbah R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Tn. R mengalami hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan
resiko jatuh tinggi
2. Senin, 18 DS: Gangguan
November - Tn. R berkata, “karena stroke ini, tangan kanan dan mobilitas fisik
2019 kaki kirinya tidak bisa digerakan, dulu itu tidak bisa berhubungan
apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah dengan
lumayan” gangguan
- Tn. R berkata “kalau buat jalan bisa, tapi harus neuromuscular
pelan-pelan dan jalannya kaki kiri agak diseret. Tapi (00085)
kalau tangan kanan belum bisa digerakkan.”
DO:
- Klien post stroke 5 tahun yang lalu
- Ektremitas kiri mengalami hemiplegia
- Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami penurunan
5 1
5 2
- Klien mengalami kesulitan berjalan dan tidak dapat
menggerakkan tangan kiri
- Pada pengkajian POMA didapatkan hasil nilai
keseimbangan= 5 dan nilai berjalan/gait= 5 yang
 menunjukka kemampuan mobilisasi lansia memiliki
resiko jatuh tinggi.
3. Senin, 18 DS : Gangguan pola
November - Tn. R berkata “Dia sering terbangun saat malam hari tidur
2019 mbak, merasa tidak tenang dan merasa was-was, berhubungan
tidurnya tidak nyenyak, tiba-tiba kalau malam sering dengan faktor
terbangun terus tidak bisa tidur lagi, kadang bisa psikologis
tidur lagi dan sering mengantuk dipagi hari”. (ansietas)
- Tn. R berkata “tidur malam kira-kira mulai jam (00198)
20.00-04.00 tidur nyrnyak paling sejam sampai dua
jamanan saja, setelah itu susah tidur kalau tidur siang
biasanya jam 13.00-14.00”.
- Tn. R. berkata “Dia selalu memikirkan keadaan
dirinya yang seperti ini, takut jika sewaktu-waktu
kondisinya semakin parah”.
DO :
- Klien tampak lelah
- Saat dilakukan pengkajian klien terlihat menguap
dan mengantuk
- Terlihat kantung mata
 III. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan Kod
Diagnosa
No e Intervensi
Keperawatan Umum Khusus
NIC
1. Resiko jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 6490 Pencegahan Jatuh:
(00155) tindakan keperawatan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya faktor-
selama 3x24 jam selama 3x24 jam faktor resiko jatuh
diharapkan klien diharapkan klien 2. Ajarkan tentang upaya
mampu: mampu: pencegahan jatuh
1. Memperlihatkan 1. Mengidentifikasi Latihan Terapi:
upaya dan mengetahui 0222 Keseimbangan:
menghindari bahaya lingkungan 1. Jelaskan kepada
jatuh atau tidak yang dapat pasien tujuan dan
terjadi dengan meningkatkan rencana dari latihan
2. Klien kemungkinan keseimbangan
melakukan jatuh 2. Ajarkan latihan terapi:
latihan 2. Mampu keseimbangan
keseimbangan melaporkan cara 3. Beri apresiasi setiap
secara aktif yang tepat dalam apa yang dilakukan
melindungi diri oleh klien
dari risiko jatuh 4. Anjurkan melakukan
3. Melakukan latihan gerakan keseimbangan
keseimbangan secara mandiri
secara mandiri 5. Jadwalkan kembali
untuk latihan
2. Gangguan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 0224 NIC: Exercise Therapy:
mobilitas fisik tindakan keperawatan tindakan keperawatan Joint Mobility
 berhubungan selama 3x24 jam selama 3x24 jam 1. Tentukan batasan dari
dengan diharapkan terdapat diharapkan tidak perpindahan sendi
gangguan peningkatan derajat terjadi stroke berulang dan dampak dari
neuromuscula Range of Motion dengan kriteria hasil: fungsinya
r (00085) dengan kriteria hasil: 1. TTV dalam 2. Jelaskan kepada
1. Klien rentang pasien tujuan dan
bersedia normal rencana dari latihan
melakukan 2. Klien patuh sendi
terapi ROM mengkonsums 3. Mengontrol lokasi
2. Klien i terapi dan ketidaknyamanan
berpartisipasi dari nyeri selama
aktif dalam beraktivitas/berpindah
melakukan 4. Lakukan latihan
terapi ROM ROM aktif atau pasif
3. Klien mau 5. Jadwalkan latihan
melakukan ROM aktif atau pasif
terapi ROM 6. Berikan semangat
secara ambulasi jika
terjadwal diperlukan
7. Sediakan pertolongan
yang positif untuk
aktivitas latihan sendi

3. Gangguan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1850 NIC: Sleep

pola tidur tindakan keperawatan tindakan keperawatan Enchancement (1850)
berhubungan selama 3x24 jam selama 3x15 menit 1. Jelaskan pentingnya
dengan factor diharapkan kualitas diharapkan tidur yang adekuat
psikologis dan kuantitas tidur kegelisahan dan 2. Fasilitas untuk
(anxietas) klien meningkat sering terbangun mempertahankan
(00198) dengan kriteria hasil : dimalam hari dapat aktivitas sebelum
1. Klien teratasi dengan tidur (membaca)
 mengatakan kriteria hasil: 3. Ciptakan
tidur klien 1. Klien merasa lingkungan yang
cukup 6-7 nyaman, aman nyaman
jam dan tenang 4. Diskusikan dengan
2. Klien 2. Klien merasa pasien dan tentang
mengatakan lebih baik dari teknik tidur pasien
tidurnya sebelumnya 5. Monitor/catat
nyenyak kebutuhan tidur
3. Tidak terlihat 5820 pasien setiap hari
kantung mata Pengurangan Kecemasan
1. kaji untuk tanda
verbal dan non
verbal kecemasan
2. Bina hubungan
saling percaya
dengan klien
3. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi
dan ketakutan
4. Dengarkan klien
dengan baik
5. Berikan pujian
dengan tepat

IV IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Waktu Keperawata Implementasi
Umum Khusus
n
18 Resiko Jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan -Mengkaji adanya faktor-faktor resiko
November (00155) tindakan tindakan jatuh.
2019
-Menjelaskan kepada pasien tujuan
dan rencana dari latihan
keseimbangan.

-Mengajarkan tentang upaya

pencegahan jatuh.
keperawatan
selama 3x24 jam
-Menjelaskan kepada pasien tujuan
diharapkan klien
dan rencana dari latihan
mampu:
keperawatan selama keseimbangan.
-Mengidentifikasi
3x24 jam diharapkan
dan mengetahui
klien mampu: -Mengajarkan latihan terapi:
bahaya lingkungan
Memperlihatkan keseimbangan.
yang dapat
upaya menghindari
-meningkatkan
jatuh atau tidak -Memberikan apresiasi setiap apa yang
kemungkinan jatuh
terjadi dengan dilakukan oleh klien
Mampu
Klien melakukan
-melaporkan cara
latihan -Menganjurkan melakukan gerakan
yang tepat dalam
keseimbangan secara keseimbangan secara mandiri
melindungi diri
aktif
dari risiko jatuh
-Menjadwalkan kembali untuk
-Melakukan latihan
latihan keseimbangan
keseimbangan
secara mandiri
-Mengkaji adanya faktor-faktor resiko
jatuh

-Menjelaskan kepada pasien tujuan

dan rencana dari latihan
keseimbangan.
 Gangguan -Menentukan batasan dari perpindahan
Mobilitas sendi dan dampak dari fungsinya
Setelah dilakukan
Fisik b.d
tindakan
gangguan -Menjelaskan kepada pasien tujuan
keperawatan selama
neuromuscul dan rencana dari latihan sendi
3x24 jam diharapkan Setelah dilakukan
ar (00085)
terdapat peningkatan tindakan
-Mengontrol lokasi dan
derajat Range of keperawatan
ketidaknyamanan dari nyeri selama
Motion dengan selama 3x24 jam
beraktivitas/berpindah
kriteria hasil: diharapkan tidak
1. Klien bersedia terjadi stroke
-Melakukan latihan ROM aktif atau
melakukan berulang dengan
pasif
terapi ROM kriteria hasil:
2. Klien
-Menjadwalkan latihan ROM aktif
berpartisipasi 1. TTV dalam
atau pasif
aktif dalam rentang normal
-Memberikan semangat ambulasi jika
melakukan 2. Klien patuh
diperlukan.
terapi ROM mengkonsumsi
3. Klien mau terapi
-Menyediakan pertolongan yang
melakukan
positif untuk aktivitas latihan sendi
terapi ROM
secara terjadwal
-Menetukan batasan dari perpindahan
sendi dan dampak dari fungsinya.
19 Gangguan Setelah dilakukan Setelah dilakukan - Mengkaji untuk tanda verbal
November pola tidur tindakan tindakan dan non verbal kecemasan
2019 berhubungan keperawatan selama keperawatan - Menjelaskan pentingnya tidur
dengan faktor 3x24 jam diharapkan selama 3x45 menit yang adekuat
psikologis kualitas dan diharapkan - Mendiskusikan dengan pasien
(ansietas) kuantitas tidur klien kegelisahan dan dan tentang teknik tidur pasien
(00198) meningkat dengan sering terbangun - Menciptakan lingkungan yang
kriteria hasil : dimalam hari dapat nyaman
 teratasi dengan - Memberikan terapi
1.Klien mengatakan
kriteria hasil: aromaterapi
tidur klien cukup 6-7
- memfasilitas untuk
jam 1.Klien merasa
mempertahankan aktivitas
nyaman, aman dan
2.Klien mengatakan sebelum tidur
tenang
tidurnya nyenyak - Memonitor/catat kebutuhan
2.Klien tidak tidur pasien setiap hari
3.Tidak terlihat
merasa gelisah dan - Memonitor tanda verbal dan
kantung mata
was-was non verbal kecemasan

Selasa 21 November 2019 V EVALUASI

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Resiko Jatuh (00155) S: Tn. R berkata “karena stroke ini, tangan kanan dan kaki kirinya tidak
bisa digerakan, dulu itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau
sekarang sudah lumayan”
O:
- Usia Tn. R 72 tahun
- Tn. R mengalami kesulitan berjalan
- Tn. R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Tn. R mengalami hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan resiko
jatuh tinggi
- Klien kooperatif dan mengikuti instruksi ajaran yang dijelaskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
- Ajarkan tentang upaya pencegahan jatuh
- Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari latihan
keseimbangan
- Ajarkan latihan terapi: keseimbangan
- Beri apresiasi setiap apa yang dilakukan oleh klien
 - Anjurkan melakukan gerakan keseimbangan secara mandiri
- Jadwalkan kembali untuk latihan
2. Gangguan mobilitas fisik S : Tn. R berkata “ Tangan yang kiri belum bisa digerakkan , kakinya
berhubungan dengan sudah lumayan, sediki-sedikit digerakan, bisa buat jalan pelan-
gangguan neuromuscular pelan.”
(00085) O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia
- Belum terlihat adanya peningkatan derajat range of motion
- Kekuatan otot
5 1
5 2
- Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif dan antusias
- Klien mengkonsumsi terapi tepat waktu
- TTV: TD: 140/100 mmHg HR: 98 x/menit RR: 23 x/menit
Suhu: 37,50C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan dampak dari
fungsinya
- Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari nyeri selama
beraktivitas/berpindah
- Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
- Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
- Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
- Sediakan pertolongan yang positif untuk aktivitas latihan sendi

3. Gangguan pola tidur S:

berhubungan
dengan faktor psikologis
(ansietas) (00198)
- Tn. R. berkata “ selalu memikirkan keadaan dirinta yang
seperti ini, takut jika sewaktu-waktu kondisinya semakin parah”
- Tn. R berkata “Dia merasa lebih banyak ditempat tidur.
- Tn. R berkata biasanya sebelum tidur nonton tv terlebih
dahulu.
Tn. R berkata “ suka nonton tv dahulu biar ngantuk”.
- Tn.R berkata “Dia tidur malam jam 20.00-04.00, sering
 terbangun mbak dan susah tidur lagi”.
O:
- klien terlihat sedih dan gelisah
- klien terlihat lebih rileks dan nyaman
A : masalah keperawaan gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. (2014). Heart Disease and Stroke Statistics. Retrieved from
http://www.strokeaha.org

Atkinson, & Leslie, D. (2008). Understanding the nursing process : fundamental of care
planning (4th ed.). bloomington: pergamon press 1990.

Azizah, L. . (2014). Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta: graha ilmu.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan. (2013). Riset

Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, 103. https://doi.org/10.1007/s13398-014-0173-7.2

Bakri, M. H. (2016). Asuhan Keperawatan Keluarga. Yogyakarta: PT Pustaka Baru.