PENGKAJIAN PASIEN TIC

PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. M. E Jenis kelamin: L
No.RM :M344/09/19
Usia :38 Tahun
Tgl.MRS :4 Februari 2020
Tgl.Pengkajian :10 Februari2020
Alamat/ telp. :Anjungan
Status Pernikahan :Menikah
Agama : Islam
Suku :Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Lama Bekerja :15 tahun
Sumber Informasi :Klien dan Istri
Kontak Keluarga Dekat :-

II. PENGKAJIAN
1. KeluhanUtama
Saat MRS :
Pasien datang dengan keluhan demam dan mengigil 2 hari SMRS, terdaat luka di
eksterminas kanan bawah.
Saat Pengkajian :
Saat pengkajian klien mengatakan lemah, keringat dingin, sulit menggerakan kaki
kanannya, klien mengatakan mengelami luka sejak 6 bulan yang lalu, luka
semakin besar karena infeksi. Klien mengatakan merasa nyeri saat dilakukan
perawatan luka terutama saat di debridement. Klien mengatakan untuk aktivitas
sehari-hari dibantu oleh istrinya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalananpenyakit)
Klien mengatakan memiliki riwayat DM 2 tahun yang lalu, namun klien tidak
pernah mengontrol dan tidak mengkonsumsi obat DM karena merasa tidak sakit.
Klien mengatakan memiliki luka sejak 6 bulan yang lalu, awalnya klien terkena
api putung rokok di tumit kaki kanannya dan dibiarkan sampai 2 minggu, setalah 2
minggu muncul lepuhan kecil di tumit klien dan dibersihkan oleh petugas
puskesmas didaerahnya. Lepuhan berisi eksudat dan daging busuk serta
berbau.Setelah dibersihkan klien mengalami demam dan menggigil dan langsung
dibawa ke klinik kitamura.Hasil pemeriksaan laboratorium saat itu menunjukan
leukosit mencapai 32.000 /ul dan luka telah infeksi. Klien dirawat selama 5 hari
kemudian seminggu setelah pulang dari klinik kitamura klien di rawat inap
kembali dengan keluhan yang sama yaitu demam dan mengigil. Setelah itu klien
melakukan perawatan luka di rumah oleh perawat kitamura.Kemudian pada bulan
desember 2019 jari-jari kaki klien di amputasi karena luka infeksi klien telah
menyebar dan mengenai jari-jari kaki klien. Kemudian pada tanggal 4 februari
2020 klien dirawat kembali di kitamura dengan keluhan demam dan mengigil serta
hasil laboratorium leukosit mencapai 21.100 /ui dan hb: 6,4. Pada tanggal 5
februari 2020 luka disayat dar pertengahan betis sampai kebagian atas untuk
mnegluarkan eksudat. Kemudian pada tanggal 10 februari 2020 kembali dilakukan
penyayatan di betis sebelah sepanjang 12x3 cm untuk mengeluarkan eksudat.
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, Sebutkan :
Keluarga membawa klien ke klinik kitamura, membayar perawatan untuk
homecare.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami)
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM.
4. R iwayat yang lain :
1)Kecelakaan : tidak
2)Operasi : tidak
3)AlergiObat : tidak
4) Alergi makanan :tidak
5) Alergi lain-lain : tidak
6)Merokok : tidak
7)Alkohol : tidak
8)Kopi : tidak
9)Lain-lain : tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : Gluvas
 5. RiwayatKeluarga
Genogram

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: garis menikah

: garis keturunan

: tinggal serumah

6. Pola Aktivitas danLatihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 2 2
3 Berpakaian/berdandan 2 2
4 Toileting 2 2
5 Berpindah 2 4
6 Berjalan 4 4
7 Naik tangga 4 4
 Keterangan:
0 = mandiri,
1 = alat bantu,
2 = dibantu orang lain,
3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:
…klien dibantu oleh keluarga………………………………………………

7. Pola Nutrisi danMetabolik

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi Merah Nasi Putih

2 Frekuensi 3 x sehari 3x sehari

teratur teratur

3 Porsi yang 2-3 sdm 2-3 sdm

Dihabiskan

4 Komposisi Menu Nasi, sayur, ikan, putih telur Nasi, sayur, putih telur

5 Pantangan Ada Ada

Ket : Makanan Manis Ket : Makanan Manis
6 Nafsu makan Turun Turun

7 Fluktuasi BB 6 bln - -

Terakhir

8 Sukar menelan Ya tidak

Ket : Sariawan
9 Riw.penyembuh lama sembuh lama sembuh

an luka Ket : Luka Mengalami Ket : Luka Mengalami Infeksi

Infeksi
8. PolaEliminasi

N SMRS MRS
O
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1 x/hari 2x/hari

Konsistensi Lunak Lunak

feces

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Kesulitan Tidak ya
BAB

Upaya - Tidak Ada

mengatasi

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 4-5x/hari/ 2 x/hari

Jumlah Kurang lebih 1500mL Kurang lebih 800mL

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Kesulitan tidak tidak

BAK

Upaya - Banyak Minum Air Putih

mengatasi
 9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur Jam Jam

11.00-12.00 dan
Siang 13.00 s/d 15.00 13.00-15.00

Nyaman Nyaman

2 Tidur Malam Jam Jam

20.00 s/d 04.00 20.00 s/d 04.00
Nyaman Nyaman

Kebiasaan Tidak ada tidak ada

3
sebelum

Tidur
4 Kesulitan tidak ada, Tidak ada,
tidur

5 Upaya - -

mengatasi

10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari / 1 x/hari
Sabun : ya
Sabun : tidak

2 Handuk Ya
tidak
Pribadi
3 Keramas 2 x/minggu
0x/ hari
Shampoo : ya
Shampo : Tidak

4 Gosok 2 x/hari
1x/hari
gigi
Pasta gigi : ya
Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi
Sikat gigi : pribadi

5 Kesulitan Ya Ya
Ket : Tidak dapat menggunakan Ket : Tidak dapat
Toilet menggunakan Toilet
6 Upaya Dibantu Oleh Keluarga Mengosok gigi di atas tempat
mengatasi tidur
11. Pola Toleransi dan KopingStres
a. Pengambilkeputusan : sendiri () / dibantu oranglain (√)
Klien dalam mengambil keputusan dibantu oleh keluarga
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
tidak ada
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah:Merundingkan
masalah bersama keluarga
d. Harapan setelah menjalani perawatan:Keluarga klien berharap klien bisa
sembuh dri penyakit dan bisa pulang ke rumah
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit:
klien mengatakan klien menjadi sulit berkativitas.

12. Pola HubunganPeran

a. Peran dalam keluarga: Klien merupakan seorang suami keluarga dirumah
b. Sistem pendukung : istri
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan diRS: tidak,
d. Upaya untuk mengatasi: -

13. PolaKomunikasi
a. Bahasa utama : Indonesia
b. Bicara : normal
c. Afek: Sesuai
d. Tempat tinggal : sendiri
e. Penghasilan keluarga :
( ) <Rp.500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5juta

() Rp. 1.5 juta – 3 juta

(√) Rp. 3 juta – 5juta

( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) > Rp. 8 juta

14. PolaSeksualitas
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidakada
b. Upaya mengatasi:

15. Pola Nilai danKepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya:
Klien beragama islam dan percaya penyakit yang dideritanya merupakan cobaan
dari Allah SWT
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: berdoa diatas tempat tidur

16. PengkajianSistem
a. ROS
Keadaan Umum : Lemah
. Kesadaran : compos mentis GCS: 14 E:4 V:5 M:6
Tanda Vital :TD: 115/75mmHg, N:107x/menit, T:36,80C, RR:20 x/menit
Masalah keperawatan : -
b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan : tidak ada sesak
2. Bentukdada
Simetris FunnelChest
Asimetris Pigeons Chest
BarrelChest
3. Sekresibatuk
Batuk ya tidak
Sputum ya tidak
Warna
Nyeri waktu bernafas Ya tidak
4. Polanafas
Frekuensi nafas 20x /menit
Reguler CheyneStokes Kussmaul
Irreguler Biot Apnea
Hyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain
5. Bunyinafas
1. Normal
Vesikuler di kedua lapang paru
2. Abnormal
Stridor Lokasi......................
Wheezing Lokasi
Rales Lokasi......................
Ronchi Lokasi
Krepitasi Lokasi......................
FrictionRub Lokasi......................
6. Retraksi otot bantunafas
Ya,Jenis: ICS/ SupraKlavikula/Suprasternal Tidak
7. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal Meningkat
Lokasi
Kedualapang paru
Menurun Lokasi
Lain-lain : normal
8. Alat bantupernafasan
Nasal BagAndMask Tracheostomi
Masker Respirator
Masalah keperawatan:-

c. SistemKardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada Ada Tidak
1. Lokasi
2. Sifat
3. Kronologis
4. Keadaan pada saat serangan
5. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan

2. SuaraJantung: √ S1S2tunggal Suara tambahan,jenis...

3. Irama Jantung √ Reguler Ireguler
4. CRT √ < 3 detik >3 detik

Masalah keperawatan:-
d. SistemPersarafan
a. Tingkat kesadaran:
Apatis Somnolen Delirium Sopor
Composmentis
Koma

b. GCS
Eye : .4 Verbal 5 Motorik 6
Total GCS Nilai :15
c. Refleksfisiologis: Positif
Bisep Trisep Patella
Achilles
Reflek patologis dan rangsal meningeal tidak terkaji
Kakukuduk Brudzinski I BrudzinskiII Babinski

d. Kejang: Ada √ Tidak

f. Mata/Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus Lain-lan

2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis Midriasis
Diameter kan 3.mm Diameter kiri 3.mm
3. Reflekscahaya
Kanan Kiri
4) Gangguanpenglihatan Ya, Tidak

g. Kekuatan otot (Skala Lovett0-5)

5555 5555
5555 3333

Kekuatan ektremitas atas kiri : 5 kanan : 5

Kekuatan ekstrimitas bawah kiri : 5 Kanan : 3
 Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak
i. Telinga/Pendengaran
1) Bentuk : Normal Annomali Ket..........
2) Gangguanpendengaran Ya Tidak

j. Pemeriksaan Nervus1-12: setelah dilakukan 12 pemeriksaan di nervus tidak di dapatkan

kelainan

Masalah keperawatan: -

e. SistemPerkemihan
a. Masalah kandungkemih
Normal Menetes Incontinensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter

b. Produksi unine 800 ml/ 24jam Frekuensi2x / hari

c. Warna kuning jernih Bau menyengat
d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal,sebutkan:
e. Uretra Normal Hipospadia
f. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

f. SistemPencernaan
1. Mulut &tenggorokan
1. BibirNormal Asimetris Ada celah
2. Mulut/ SelaputendirMulut Lembab Me h
Stomatitis Kering
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain
4. Kebersihan rongga mulut Tidakberbau Berbau Gigibersih
Gigikotor Caries
5. Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulitmenelan Lain-lain :tidak masalah
6. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan, lokasi abdomen kanan, skala 6,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tersebut
hilang datang.
Benjolan, lokasi................................
7. Lubang anus Ya Tidak
8. PembesaranHepar Ya Tidak
9. PembesaranLien Ya Tidak
10. Asites Ya Tidak
11. Mual Ya Tidak
12. Muntah Ya Tidak
13. Terpasang NGT Ya Tidak
 14. Terpasangcolostomy Ya Tidak Keadaancolostomy….
2. Peristaltikusus12x/menit
BAB 2 x/hari Karakteristikfeses:
Tidak ada masalah Diare Menelan
Konstipasi Facesberdarah Colostomi
Incontinensia Fasesberlendir Wasir
3. Pola makan:frekuensi 3x/hr Jumlah: 2-3 sdm Jenis:-
Masalah keperawatan: Nyeri akut

g. Sistem otot, tulang danintegumen

1. Otot dantulang
1. ROM Bebas Terbatas
2. Kemampuan kekuatanotot

3. Fraktur Tidak Ya,Lokasi ............................

4. Dislokasi Tidak Ya, lokasi
5. Haematoma
Tidak Ya,Lokasi............................
2. Integumen

1. Warna kulit: Akral : Hangat

Ikterik
Sianotik Panas
Pucat Dinginkering
Kemerahan Dingin basah
Hiperpigmentasi
2. Turgorkulit Normal Menurun
3. Tulangbelakang
Lordosis Skolosis Kiposis
Lain-lain, sebutkannormal
4. Oedema Ya,Lokasi : telapak tangan, kaki kiri Tidak
5. Luka :Ya
Lokasi Luka: telapak
kaki kanan sampai ke
betis
Ukuran Luka: P: 40 cm L : 7 cm
Jenis Luka: luka kotor dan terbuka
Wound Bed : Nekrotik, Slough, dan granulasi
Periwound: eritema
Luka berbau dan mengeluarkan eksudat
6. Lain-lain

h. Sistemendokrin
1. Pembesaran kelenjartyroid Ya Tidak
2. Pembesaran kelenjargetah bening Ya Tidak
3. Hiperglikemia Ya Tidak
4. Hipoglikemia Ya Tidak
5. Lain-lain:
Masalah keperawatan: Ketidak Seimbangan kadar gula darah
17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien
Murung/diam Gelisah Tegang Marah Menangis
b. Respon klien saat tindakan:

Kooperatif tidakkooperatif
18 Hubungan dengan pasien lain:
Baik Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya:
Ansietas
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-lain)
Tanggal 3 Februaru 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Leukosit 21.1 Ribu/ul 4-10
Eritrosit 2.71 Juta/ul 3.5-5.5
Haemoglobin 6.4 gr/dl 11-16
Hematokrit 20.1 % 35-50
Trombosit 129 Ribu/ul 150-390
Tanggal 10 Februari 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Leukosit 15.11 Ribu/ul 4-10
Eritrosit 3.3 Juta/ul 3.5-5.5
Haemoglobin 8.6 gr/dl 11-16
Hematokrit 25.7 % 35-50
Trombosit 214 Ribu/ul 150-390
Albumin 1.7 g/dl 3.8-5.1
ureum 60 Mg/dl 10-50
kreatinin 1.3 Mg/dl 0.6-1.1
 Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
10/2/2020 : GDP : 92mg/dl GDS: 100mg/dl
11/2/2020 : GDP: 44 mg/dl GDS : 135 mg/dl
12/2/2020 : GDS : 92 mg/dl
13/2/2020 : GDP: 315 mg/dl
14/2/2020: GDP 81 mg/dl
19. DIAGNOSA MEDIS
Diabetes Melitus Tipe 2 dan Diabetic Foot Ulcer
20. TERAPI /PENGOBATAN (frekuensi pemberian, jumlah dosis,rute)
P.o Vip albumin 3 x 500 mg
P.o Disolf 2 x 400 mg
P.o Leptica 2 x 75 mg
P.o Metformin 2 x 500 mg
Inj. Ceftriaxone 1 x 1g Iv
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV
Inf. Metronidazole 2 x 500 mg iv
 Inf. RL 20 tpm iv
Inf. Dextrose 10 % 20 tpm iv
21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA
Klien mengatakan penyakit yang ia derita kerena klien putus obat dan merupakan
ujian dari Allah SWT
22. PERENCANAAN PULANG
a. Tujuan Pulang : ke rumah
b. Transportasi pulang : mobil
c. Dukungan keluarga : ada, ket istri
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada , uang gaji dan tabungan klien
e. Antisipasiperawatansetelahpulang: Ya
f. Rawat jalan ke:-
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Menjaga luka agar tetap kering
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ketidakefektifan
Diabetes Melitus
Jaringan Perifer
- klien mengatakan terdapat luka Distensi Insulin
di kaki kanan sejak 6 bulan
yang lalu Hiperglikemia
- klien mngatakan luka semakin
membesar Viskositas Darah meningkat
- klien mengatakan memiliki
riwayat DM 2 tahun yang lalu Sirkulasi darah terhambat
- Klien mengatakan bdan terasa
lemah Suplai O2 ke jaringan menurun
- Klien mnegatakan luka terasa
nyeri saat di debridement Ketidakefektifan perfusi
DO : jaringan
- Terdapat luka sebesar 40 cm x 7
cm dibetis sebelah kanan
sampai ujung kaki
- Kulit klien tampak pucat
- Akral teraba dingin’
- Nadi dorsal pedis tidak teraba
- Tangan dan kaki klien udem
- CRT > 3 detik
- HB : 8.6 gr/dl
- Hematokrit : 25.7 %
- TTV :

TD : 115/ 81 mmHg

N : 107 x / menit

R : 20 x / menit

T : 36,80C
2 DS : Kerusakan
Hiperglikemia
Integritas Jaringan
- Klien mengatakan terdapat luka Viskositas darah meningkat
di kaki kanan sejak 6 bulan
yang lalu Komplikasi Mikro dan makro
- Klien mengatakan luka semakin vaskuler
membesar
 Suplai O2 Menurun
DO
Neuropati Perifer
- Terdapat luka sebesar 40x7 ccm
di betis hingga ujung kaki Sensori nyemenurun
sebelah kanan
Rentan Terjadi Luka
- Wound bed : Terdapat nekrotik,
Slough dan Granulasi Kerusakan Integritas Jaringan

- Albumin : 1,7 gr/dl

- Leukosit : 15,11 ribu / ul

3 DS : Hambatan
Diabetes Melitus
Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan tidak mampu Kerusakan Vaskuler
menggerakan kakikananya
- Klien mengatakan badanya Neuropati perifer
terasa lamah
- Klien mngatakan aktivitas Kelemahan Pada Kaki
sehari-hari dibantu oleh istrinya
Ulkus Pada Kaki
DO:
Deformitas
- Klien tampak lemah
Keterbatasan Mobilisasi
- Pada kaki kanan klien terjadi
deformitas dan jari kaki klien di Hambatan Mobilitas Fisik
amputasi

- Terdapat luka di betis dan

telapak kaki kanan klienklien
hanya berbaring di tempat tidur

- Kekuatan otot kaki kanan 3

 Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Ketidakefektifan s setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 1. Monitor ekstremitas terhadap stimulus tajam dan tumpul
Perfusi Jaringan jam diharapkan perfusi jaringan perifer klien membaik 2. Montor adanya paretese
Perifer b.d gangguan dengan kriteria hasil : 3. Monitor GDS
sirkulasi 1. Tekanan sistole dan diastole dalam rentang 4. Monitor TTV
normal 5. Monitor ABI
2. Hb,hematokrit dan albumin dalam rentang 6. Kolaborasikan pemberian transfusi darah
normal 7. Kolaborasikan pemberian pengencer darah
3. Tidak ada udem
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
integritas jaringan jam diharapkan integritas jaringan dapat membaik 2. Monitor gula darah klien
b.d infeksi jaringan dengan kriteria hasil : 3. Obserasi luka: luas luka, lokasi luka, tanda-tanda infeksi lokal
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak ada udem) 4. Lakukan teknik perawatan luka steril
2. Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka 5. Anjurkan klien menjaga balutan luka agar tetap bersih dan kering
- Granulasi meningkat 6. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
- Slough berkurang 7. Edukasi klien mengenai nutrisi untuk luka DM
- Kadar albumin meningkat 8. kolaborasikan pemberian transfusi albumin
- Leukosit dalam rentang normal 9. kolaborasikan pemberian antibiotik
H Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1. Kaji kekuatan otot klien
fisik b.d luka kaki diharapkan mobilitas klien membaik dengan 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
kriteria hasil : 3. Anjurkan klien menggunakan tongkat saat berjalan
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 4. Anjurkan keluarga agar selalu menemani klien untuk
2. Klien mampu berjalan dengan bantuan alat memenuhi kebutuhan dan ADL
 atau orang lain
3. Klien mampu berpindah dengan bantuan
minimal

Implementasi dan Evaluasi

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
waktu
10/02/ Ketidakefektifa 1. Memonitor adanya paretese S:
2020 n Perfusi 2. Memonitor ABI - Klien mengatakan tidak merasakan apa-apa saat dilakukan
Jaringan Perifer 3. Memonitor TTV pemeriksaan monofilamen
09.00 4. Memonitor GDS - Klien mengatakan kakinya terasa sebal
5. Melakukan pemeriksaan O:
Monofilamen pada telapak kaki kiri - Klien tampak lemah
- Ekstremitas pucat
- Akral teraba dingin
- Punggung kaki dan tangan tampak udem
- CRT > 3 detik
- ABI pada kaki sebelah kiri 1,27
- TTV
TD : 130/86 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,90C
GDS : 100 mg/dl
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan intervensi
10/02/2020 Kerusakan 1. Memonitor kulit akan adanya S:
09.00 integritas kemerahan - klien mengatakan memiliki luka di telapak kaki sampai
jaringan b.d 2. Mengobserasi luka: luas luka, ke betis pada kaki sebelah kanannya
gangguan lokasi luka, tanda-tanda infeksi O:
sirkulasi lokal - Kulit klien tampak kemerahan di sekitar luka dan teraba
3. Melakukan teknik perawatan luka hangat
steril - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
4. Menjaga kulit agar tetap bersih - Wound bed :Nekrotik, slough dan granulasi
5. Memonitor gula darah klien - Dilakukan perawatan luka: debridement sharp dan
6. Mengganti balutan pada interval dressing luka menggunakan madu
waktu yang sesuai - Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
7. Mengedukasi klien untuk - Ganti balutan setiap hari pada pagi hari
mengkonsumsi makanan tinggi
protein seperti putih telur A: Kerusakan integritas jaringan
P: Lanjutkan intervensi
10/02/2020 Hambatan 1. Mengkaji kekuatan otot klien S:
09.25 mobilitas fisik 2. Mengkaji kemampuan klien dalam - Klien mengatakan beraktivitas hanya di tempat tidur
b.d luka kaki mobilisasi - Klien mengatakan mampu melakukan miring kanan dan
 3. Menganjurkan klien menggunakan kiri
tongkat saat berjalan - Klien mengatakan badan terasa lemah
4. Menganjurkan keluarga agar selalu O:
menemani klien untuk memenuhi - Klien sulit untuk berpindah dikarenakan luka di kakinya
kebutuhan dan ADL - Mobilisasi klien dibantu oleh keluarga
A: Hambatan mobilitas fisik
P: Lanjutkan intervensi
11/02/2020 Ketidakefektifa 1. Memonitor adanya paretese S:
08.40 n Perfusi 2. Memonitor TTV - Klien mengatakan badan terasa lemah
Jaringan Perifer 3. Memonitor GDS O:
4. Mengkolaborasikan transfusi RBC - Klien tampak lemah
1 kolf - Ekstremitas pucat
- Akral teraba dingin
- Punggung kaki dan tangan tampak udem
- CRT > 3 detik
- ABI pada kaki sebelah kiri 1,27
- TTV
TD : 121/82 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,80C
GDS : 135 mg/dl
 A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan intervensi
11/02/2020 Kerusakan 1. Memonitor kulit akan adanya S:
08.40 integritas kemerahan - klien mengatakan memiliki luka di telapak kaki sampai
jaringan b.d 2. Mengobserasi luka: luas luka, ke betis pada kaki sebelah kanannya
proses infeksi lokasi luka, tanda-tanda infeksi O:
lokal - Kulit klien tampak kemerahan di sekitar luka dan teraba
3. Melakukan teknik perawatan luka hangat
steril - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
4. Menjaga kulit agar tetap bersih - Wound bed :Nekrotik, slough dan granulasi
5. Memonitor gula darah klien - Dilakukan perawatan luka: luka di cuci menggunakan air
6. Mengganti balutan pada interval ozon, sabun dan Nacl 0,9 %, kemudian dressing luka
waktu yang sesuai menggunakan madu dan metronidazole
7. Mengedukasi klien untuk - Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
mengkonsumsi makanan tinggi - Ganti balutan setiap hari pada pagi hari
protein A: Kerusakan integritas jaringan
8. Mengkolaborasikan pemberian P: Lanjutkan intervensi
transfusi albumin 1 gr iv
9. Mengkolaboariskan pemberian
antibiotik metronidazole 500 mg iv
dan Ceftriaxone 1 gr iv
11/02/2020 Hambatan 1. Membantu mobilisasi klien S:
09.10 mobilitas fisik 2. Mengkaji kemampuan klien dalam - Klien mengatakan beraktivitas di atas tempat tidur,
b.d luka kaki mobilisasi - Klien mengatakan mampu duduk tetapi hanya sebentar
3. Menganjurkan keluarga agar selalu
menemani klien untuk memenuhi O:
kebutuhan dan ADL Klien sulit untuk mengangkat kaki kanannya
Mobilisasi klien dibantu oleh keluarga
A: Hambatan mobilitas fisik
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Anjurkan keluarga agar selalu menemani klien untuk
memenuhi kebutuhan dan ADL.
12/02/2020 Ketidakefektifa 1.Memonitor adanya paretese S:
08.30 n Perfusi 2. Memonitor TTV - Klien mengatakan badan terasa lemah
Jaringan Perifer 3.Memonitor GDS - Klien mengtakan kaki sebelah kiri terasa sebal
4.Mengkolaborasikan transfusi - Klien mengatkan kaki sebelah kananya masih sulit di
RBC 1 kolf gerakkan
O:
- Klien tampak lemah
- Ekstremitas pucat
- Akral teraba dingin
- Udem tampak berkurang
 - CRT > 3 detik
- TTV
TD : 125/88 mmHg
Nadi : 107 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,80C
GDS : 92 mg/dl
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan intervensi
12/02/2020 Kerusakan 1. Memonitor kulit akan adanya S:
08.45 integritas kemerahan - klien mengatakan memiliki luka di telapak kaki sampai
jaringan b.d 2. Mengobserasi luka: luas luka, ke betis pada kaki sebelah kanannya
proses infeksi lokasi luka, tanda-tanda infeksi O:
local - Kulit klien tampak kemerahan di sekitar luka dan teraba
3. Melakukan teknik perawatan luka hangat
steril - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
4. Menjaga kulit agar tetap bersih - Wound bed :Nekrotik, slough dan granulasi
5. Memonitor gula darah klien - Dilakukan perawatan luka: luka di cuci menggunakan air
6. Mengganti balutan pada interval ozon, sabun dan Nacl 0,9 %, kemudian dressing luka
waktu yang sesuai menggunakan madu dan metronidazole
7. Menganjurkan klien untuk - Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
mengkonsumsi makanan tinggi - Ganti balutan setiap hari pada pagi hari
 protein A: Kerusakan integritas jaringan
8. Mengkolaboariskan pemberian P: Lanjutkan intervensi
antibiotik metronidazole 500 mg
iv dan Ceftriaxone 1 gr iv
05/02/2020 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S:
08.45 mobilitas fisik mobilisasi - Klien mengatakan mobilisasi diatas tempat tidur dengan
b.d luka kaki 2. Menganjurkan keluarga agar selalu melakukan miring kanan, kiri dan duduk diatas tempat
menemani klien untuk memenuhi tidur
kebutuhan dan ADL - Klien mengatakan kaki kanannya masih terasa berat
untuk diangkat
O: Klien tampak berbaring diatas tempat tidur
A: Hambatan mobilitas fisik
P: Lanjutkan intervensi