Ansietas

Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menhadapi ancaman
Penyebab Kondisi Klinis terkait
1. Krisis situasional 1. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker,
2. Kebutuhan tidak terpenuhi penyakit autoimun)
3. Krisis maturasional 2. Penyakit akut
4. Ancaman terhadap konsep 3. Hospitalisasi
diri 4. Rencana operasi
5. Ancaman terhadap 5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
kematian 6. Penyakit neurologis
6. Kekhawatiran mengalami 7. Tahap tumbuh kembang
kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orang tua-anak
tidak memuaskan
9. Penyalahgunaan zat
10. Terpapar bahaya
lingkungan (mis. Toksin,
polutan, dan lain-lain)
11. Kurang terpapar informasi

Data Mayor Data Minor

Subjektif: Merasa bingung Merasa Subjektif: Mengeluh pusing Anoreksia Palpitasi
khawatir dengan akibat dari Merasa tidak berdaya
kondisi yang dihadapi Sulit Objektif: Frekuensi napas meningkat frekuensi nadi
berkonsentrasi meningkat Tekanan darah meningkat Diaforesis
Objektif: Tampak gelisah Tampak Tremor Muka tampak pucat Suara bergetar Kontak
tegang Sulit tidur mata buruk
Standar Luaran Intervensi
Tingkat ansietas menurun -Reduksi Ansietas
dengan indicator (1: meningkat, 2: Observasi
Cukup meningkat 3: sedang, 4: 1. Identikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
Cukup Menurun, 5: Menurun) kondisi, waktu, stresor) ldentikasi
kemampuan mengambil keputusan
2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)
Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
8. Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
9. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
10. Infomasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
11. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika pertu
12. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
13. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
14. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
15. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
16. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

-Terapi Relaksasi
Tindakan Observasi
1. Identikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
2. ldentikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan ldentikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
3. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
4. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
 2. Berikan infomasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama Gunakan relaksasi
sebagai strategi penunjang dengan analgetik
atau tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresit)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)

Hipotermia
Definisi : Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh.
Penyebab Kondisi Klinis terkait
1. Kerusakan hipotalamus 1. Hipotiroidisme
2. Konsumsi alkohol 2. Anoreksia nervosa
3. Berat badan ekstrem 3. Cedera batang otak
4. Kekurangan lemak subkutan 4. Prematuritas
5. Terpapar suhu lingkungan rendah 5. Berat badan lahir rendah (BBLR)
6. Malnutrisi 6. Tenggelam
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas (mis. konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
11. Trauma
12. Proses penuaan
13. Efek agen farmakologis
14. Kurang terpapar informasi tentang
pencegahan hipotermia
Data Mayor Data Minor
Subjektif: Subjektif:
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
Objektif: Objektif:
Akrosianosis Kulit teraba dingin
Bradikardi Menggigil
Dasar kuku sianotik Suhu tubuh di bawah nilai normal
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisiaan kapiler >3 detik
Konsumsi oksigen meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardia
Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata (pada neonatus)
Standar Luaran Intervensi
Termoregulasi : Membaik -Manajemen Hipotermia
Observasi
1. Monitor suhu tubuh
2. Identikasi penyebab hipotemia (mis.
terpapar suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, perurunan laju
metabolisme, kekurangan lemak
subkutan)
3. Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia (Hipotermia ringan:
takipnea, disartria, menggigil,
hipertensi, diuresis. Hipotemia
sedang: aritmia, hipotensi, apatis,
koagulopati, refleks menurun,
Hipofemia berat: oliquria, refleks
menghilang, edema paru, asm-basa
abnormal)

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat
(mis. atur suhu ruangan, inkubator)
2. Ganti pakaian danlatau linen yang
basah
3. Lakukan penghangatan pasif (mis.
selimut, menutup kepala, pakaian
tebal)
4. Lakukan penghangatan aktif
 eksternal (mis. kompres hangat,
botol hangat, selimut hangat,
perawatan metode kangguru)
5. Lakukan penghangatan aktif intemal
(mis. infus cairan hangat, oksigen
hangat, lavase peritoneal dengan
cairan hangat)

Edukasi
Anjurkan makan/minum hangat

-Terapi Paparan Panas

Observasi
1. Identifikasi kontraindikasi
penggunaan terapi (mis. penurunan
atau tidak adanya sensasi, penurunan
sirkulasi)
2. Monitor suhu alat terapi
3. Monitor kondisi kulit selama terapi
4. Monitor kondisi umum, kenyamanan
dan keamanan selama terapi
5. Monitor respon pasien terhadap
terapi

Terapeutik
1. Pilih metode stimulasi yang nyaman
dan mudah didapatkan (mis. botol
air panas bantal panas listrik, liin
parafin, lampu)
2. Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
3. Bungkus alat terapi dengan
menggunakan kain
4. Gunakan kain lembab di sekitar area
terapi
5. Tentukan durasi terapi sesuai
dengan respon pasien
6. Hindari melakukan terapi pada
daerah yang mendapatkan terapi
radiasi

Edukasi
1. Ajarkan cara mencegah kerusakan
jaringan
2. Ajarkan cara menyesuaikan suhu
 secara mandiri

RESIKO INFEKSI
Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor Risiko Kondisi Klinis terkait
1. Penyakit kronis (miss diabetes 1. AIDS
melitus) 2. Luka bakar
2. Efek prosedur invasif 3. Penyakit paru obstruktif kronis
3. Malnutrisi 4. Diabetes melitus
4. Peningkatan paparan 5. Tindakan invasif
organisme patogen lingkungan 6. Kondisi penggunaan terapi steroid
5. Ketidakadekuatan pertahanan 7. Penyalahgunaan Obat
tubuh primer: 8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
6. Gangguan peristaltik (KPSW)
7. Kerusakan integritas kulit 9. Gagal ginjal
8. Perubahan sekresi pH 10. Imunosupresi
9. Penurunan kerja siliaris 11. Lymphedema
10. Ketuban pecah lama 12. Leukositopenia
11. Ketuban pecah sebelum 13. Gangguan fungsi hati
waktunya
12. Merokok
13. Statis cairan tubuh
14. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder:
15. Penurunan hemoglobin
16. Imununosupresi
17. Leukopenia
18. Supresi respon inflamasi
19. Vaksinasi tidak adekuat
Standar Luaran Intervensi
Tingkat Infeksi; Menurun - Pencegahan Infeksi
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kuiit pada area
edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi
pemberian imunisasi, jika perlu

- Manajemem Imunisasi/Vaksinasi
Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan dan
riwayat alergi
 Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi (mis. reaksi
anafilaksis terhadap vaksin
sebelumnya dan atau sakit parah
dengan atau tanpa demam)
 Identifikasi status imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
 Berikan suntikan pada bayi di
bagian paha anterolateral
 Dokumentasikan informasi
vaksinasi (mis. nama produsen,
tanggal kedaluwarsa)
 Jadwalkan imunisasi pada interval
waktu yang tepat
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi
yang terjadi, jadwal, dan efek
samping
 Infomasikan imunisasí yang
diwajibkan pemerintah (mis.
Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus,
pertusis, H. influenza, polio,
carnpak, measles, rubela)
  Informasikan imunisasi yang
melindungi terhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah (mis. influenza,
pneumokokus)-
 Infomasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus (mis. rables,
tetanus)
 Infomasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi kembali
 Infomasikan penyedia layanan
Pekan Imunisasi Nasional yang
menyediakan vaksin gratis

INTOLERANSI AKTIFITAS
Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari – hari
Penyebab Kondisi Klinis terkait
1. Ketisakseimbangan antara suplei 1. Anemia
dan kebutuhan oksigen 2. Gagal jantung kongestif
2. Tirah baring 3. Penyakit jantung coroner
3. Kelemahan 4. Penyakit katup jantung
4. Imobilitas 5. Aritmia
5. Gaya hidup monoton 6. Penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK)
7. Gangguan Metabolik
8. Gangguan Muskuloskeletal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Subjektif: Subjektif:
1. Mengeluh Lelah 1. Dispnea saat/setelah aktifitas
Objektif 2. Merasa Tidak nyaman setelah
1. Frekuensi jantung meningkat beraktifitas
>20% dari kondisi istirahat 3. Merasa Lemah
Objektif :
1. Tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istrirahat
2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia
saat/setelah beraktifitas
3. Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
4. Sianosis
Standar Luaran Intervensi
Toleransi aktivitas meningkat - Manajemen Energi
Observasi

 Identifkasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik

 Sediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

- Terapi Aktivitas
Observasi

 Identifikasi deficit tingkat aktivitas

 Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivotas
 tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis. bekerja) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik,
social, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik

 Fasilitasi focus pada kemampuan,

bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan aktivitas
yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar
untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika
sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk
 merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk pasien
dimensia, jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan
kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivotasrekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan
( mis. vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permaianan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-teki dan
kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas,
jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi
dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi

 Jelaskan metode aktivitas fisik

sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, social, spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member
penguatan positif atas partisipasi
 dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi okupasi
dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
sesuai
 Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu

Konstipasi
Definisi : Konstipasi adalah penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses
sulit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak.
Penyebab Kondisi Klinis terkait
kurangnya konsumsi serat Konstipasi ringan tetapi memerlukan
Rendah konsumsi gandum, serat, penanganan yang adekuat, ada kasus
sayuran, buah-buahan, beras, dan yang memerlukan diagnosis etiologi
kalori dapat menjadi faktor resiko dan tindakan segera dan ada pula
menuju konstipasi Konstipasi kronis yang memerlukan
Tidak cepat ditangani secara kesabaran dan penanganan yang
memadai perjalanan kliniknya cermat.
menjadi kronis
Kurang terpapar informasi

Data Mayor Data Minor

Subjektif Klien merasa tidak enak bagian abdomen
Klien merasa begah dibagian abdomen
Objektif
Klien Tampak pucat, dan mengalami
keras di bagian abdomen
Standar Luaran Intervesi
Konstipasi Observasi
- Pemeriksa tanda dan gejela konstipasi
- Pemeriksaan pergerakan usus, karateristik
fases
- identifiasi faktor resiko konstipasi
(mis:obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah
serat)
- monitor tanda dan gejala rupture usus dan
peritonitis.

Terapeutik
- anjuran diet tinggi serat
- lakukan masase abdomen,jika perlu
- lakukan evakuasi fases secara manual
 - berikan enema atau irigasi,jika perlu

Edukasi
- jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
- anjurkan peningkatan asupan cairan
- latih buang air besar secara teratur
- anjurkan cara mengatasi konstipasi.

Kolaborasi
- kolaborasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatan frekuensi usus
-kolaborasi penggunaan obat pencahar,jika
perlu

Disfungsi Seksual
Defisnisi : Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat terangsang,
orgasme, dan/atau relaksasi yang dirasa tidak memuaskan, tidak bermakna atau tidak
adekuat.
Penyebab Kondisi Klinis Terkait
1. Perubahan fungsi/struktur tubuh (mis. 1. Gangguan endokrin, perkemihan,
Kehamilan, baru melahirkan, obat- neuromuskuler, muskuloskeletal,
obatan, pembedahan, anomalin, proses kardiovaskuler
penyakit, trauma, radiasi) 2. trauma genital
2. Perubahan biopsikososial seksualitas 3. pembedahan pelvis
3. Ketiadaan model peran 4. kanker
4. Model peran tidak dapat 5. menopause
mempengaruhi 6. gangguan psikiatrik seperti manja,
5. Kurang privasi depresi berat, demensia, gangguan
6. Ketiadaan pasangan kepribadian, penyalahgunaan atau
7. Kesalahan Informasi penggunaan zat, gangguan kecemasan,
8. Kelainan Seksual (mis. Hubungan dan schizophrenia.
penuh kekerasan)
9. Konflik nilai
10. Penganiayaan fisik (mis. Kekerasan
dalam rumah tangga)
11. Kurang terpapar informasi
Data Mayor : Data Minor :
Subjektif: Subjektif :
1. mengungkapkan aktivitas seksual 1. Mengungkapkan ketertarikan pada
berubah pasangan berubah
2. mengungkapkan eksitasi seksual 2. mengeluh hubungan seksual terbatas
3. Merasa hubungan seksual tidak 3. mencari informasi tentang kemampuan
memuaskan mencapai kepuasan seksual
4. Mengungkapkan peran seksual berubah Objektif :
 5. Mengeluh hasrat seksual menurun (tidak tersedia)
6. Mengungkapkan fungsi seksual
berubah
7. Mengeluh nyeri saat berhubungan
seksual (dispareunia)
Objektuf :
(tidak tersedia)
Standar Luaran Intervensi
Fungsi seksual membaik Edukasi Seksual
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Fasilitasi kesadaran keluarga
terhadap anak dan remaja serta
pengaruh media
Edukasi
 Jelaskan anatomi dan fisiologi
sistem reproduksi laki-laki dan
perempuan
 Jelaskan perkembangan seksualitas
sepanjang siklus kehidupan
 Jelaskan perkembangan emosi masa
anak dan remaja
 Jelaskan pengaruh tekanan
kelompok dan sosial terhadap
aktivitas seksual
 Jelaskan kosekuensi negatif
mengasuh anak pada usia dini (mis.
Kemiskinan, kehilangan karir dan
pendidikan)
 Jelaskan risiko tertular penyakit
menular seksual dan AIDS akibat
seks bebas
 Anjurkan orangtua menjadi edukator
seksualitas bagi anak-anaknya
 Anjurkan anak/remaja tidak
melakukan aktivitas seksual diluar
 nikah
 Anjurkan keterampilan komunikasi
efektif

RISIKO CIDERA
Defisnisi : Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang
tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik.
Faktor Risiko : Kondisi Klinis Terkait :
Ekternal : 1. Kejang
1. Terpapar pathogen 2. Sinkop
2. Terpapar zat kimia toksik 3. Vertigo
3. Terpapar agen nosokomial 4. Gangguan penglihatan
4. Ketidakamanan teransportasi 5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit parkinson
Internal : 7. Hipotensi
1. Ketidaknormalan profil darah 8. Kelainan nervus vestibularis
2. Perubahan orientasi afektif 9. Retardasi mental
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi psikomotor
10. Perubahan fungsi kognitif
Data Mayor : Data Minor :
Subjektif: Subjektif :
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
Objektuf : Objektif :
(tidak tersedia) (tidak tersedia)

Standar Luaran : Intervensi :

Tidak terjadi cidera, pasien merasa baik dan
aman
Pencegahan Cedera
Observasi
 Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
 Identifikasi obat yang berpotensi
 menyebabkan cedera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastic pada ekstrimitas bawah
Terapeutik
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Gunakan lampu tidur selama jam tidur
 Sosialisaikan pasien dan keluarga
dengan lingkungan ruang rawat (mis.
Penggunaan telephone, tempat tidur,
penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi)
 Gunakan alas lantai jika beresiko
mengalami cedera serius
 Sediakan alas kaki antislip
 Sediakan pispot atau urinal untuk
eliminasi di tempat tidur, jika perlu
 Pastikan bel panggilan atau telephone
mudah di jangkau
 Pstikan barang-barang pribadi mudah di
jangkau
 Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
 Pastikan roda tempat tidur atau kursi
roda dalam kondisi terkunci
 Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan pertimbangkan penggunaan
alarm elektronik pribadi atau alat alarm
sensor pada tempat tidur atau kursi
 Diskusikan mengenai latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
 Diskusikan mengenai alat bantu
mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat atau
alat bantu jalan)
 Diskusikan bersama anggota keluarga
yang dapat mendampingi pasien
  Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
edukasi
Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit
sebelum berdiri.

Gangguan Pola Tidur

Defisnisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
Penyebab : Kondisi Klinis Terkait :
1. Hambatan lingkungan (mis. 1. Nyeri/ kolik
Kelembapan lingkungan sekitar, suhu 2. Hipertiroidisme
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, 3. Kecemasan
bau tidak sedap, jadwal pemantauan/ 4. Penyakit paru obstruktif kronis
pemeriksaan/ tindakan) 5. Kehamilan
2. Kurang kontrol tidur 6. Periode pasca partum
3. Kurang privasi 7. Kondisi pasca operasi
4. Restrain fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
Data Mayor : Data Minor :
Subjektif: Subjektif :
1. Mengeluh sulit tidur 1. Mengeluh kemampuan beraktivitas
2. Mengeluh sulit terjaga menurun
3. Mengeluh tidak puas tidur Objektif :
4. Mengeluh pola tidur berubah (tidak tersedia)
5. Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektuf :
(tidak tersedia)

Standar Luaran : Intervensi

Kualitas dan kuantitas tidur baik
Dukungan Tidur
Observasi
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur (mis. Kopi, teh,
 alcohol, makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum tidur)
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan ,suhu, matras,
dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan ( mis. Pijat, pengaturan
posiss, dan akupresure)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/
atau tindakan untuk menunjang
sirkulasi tidur terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan menghindari makanan/
minuman yang mengganggu tidur
 Anjurkan pengguanaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis. Psikologis, pola hidup,
sering berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologi lainnya.
Gangguan Eliminasi Urin

Defisnisi : Disfungsi eliminasi urin.

Penyebab : Kondisi Klinis Terkait :
1. Penurunan kapasitas kandung kemih 1. Infeksi ginjal dan saluran kemih
2. Iritasi kandung kemih 2. Hiperglikemi
3. Penurunan kemampuan menyadari 3. Trauma
tanda – tanda gangguan kandung kemih 4. Kanker
4. Efek tindakan medis dan diagnostic 5. Cedera/Tumor/Infeksi Medula Spinalis
(missal operasi ginjal, operasi saluran 6. Neuropati Diabetikum
kemih, anastesi dan obat – obatan) 7. Neuropati alkoholistik
5. Kelemahan otot pelvis 8. Strooke
6. Ketidakmampuan mengakses toilet 9. Parkinson
(mis imobilisasi) 10. Sklerosis multiple
7. Hambatan Lingkungan 11. Obat alpha adrenergik
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan eliminasi
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap
(mis anomali kandung kemih
congenital)
10. Imaturitas (pada anak usia <3 tahun)
Data Mayor : Data Minor :
Subjektif: Subjektif :
1. Desakan berkemih (urgensi) (Tidak tersedia)
2. Urin menetas (dribbling) Objektif :
3. Sering buang air kecil (tidak tersedia)
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis
Objektuf :
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
3. Volume residu urin meningkat

Standar Luaran : Intervensi

Gangguan Eliminasi Urine menurun
Manajemen Eliminasi Urine
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala retensi
atau inkontenensia urine
 Identifikasi faktor yang menyebabkan
retensi atau inkontenensia urine
 Monitor eliminasi urine (mis frekuensi,
konsistensi, aroma, volume dan warna)
Terapeutik
  Catat waktu – waktu dan haluaran
berkemih
 Batasi asupan cairan
 Ambil sampel urin tengah (midstream)
atau kultur

Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
 Ajarkan mengambil specimen urine
midstream
 Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
 Ajarkan terapi imodatilatas penguatan
otot- otot panggul
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat suposutoria
uretra jika perlu

REFERENSI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia