ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HYPOXIC ISCHEMIC

ENCHEPALOPATHY + PNEUMONIA DI BANGSAL PICU-NICU

RSUD PROVINSI KALIMANTAN BARAT dr. SOEDARSO

Oleh :

AGUNG NUR RASYID I4051191011

ARINI HAYATI I4051191026

AINA RAHAYU DEWI I4051191013

ANNISA PUSPA JUWITA I4051191014

DESY ANGGREANI I4051191015

NADA ELIZA NURLATIFAH I4051191041

NURUL HAFIZA I4051191042

RIZKI NURFITRI I4051191043

EPIPHANA DESI I4051191944

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2020
GAMBARAN KASUS
By.Ny.H dilrawat di ruang PICU NICU dengan diagnose hie + mas + pneumonia
neonatorum. Ssebelumnya Ny. H melahirkan secara SC pada tanggal 16 Januari 2020 dengan
status G1P1A0 di RS Antonius Pontianak pada usia kehamilan 28 minggu dengan indikasi
KPD disertai eklamsia. Pada saat proses melahirkan, Ny.H mengalami kejang dan tak
sadarkan diri. Bayi terlahir tanpa menangis, kulit kebiruan dan asfiksia. Ny.H berkata selama
hamil Ny.H sering mengkonsumsi ikan asin. Pada saat dikaji klien tampak mengalami sesak
dan batuk, terdapat banyak secret pada area hidung dan mulut klien. Klie terpasang oksigen
nasal kanul 2 lpm, terdapat retraksi dinding dada, terdengar bunyi ronchi di semua bagia paru
namun yang terkeras ada di bagian paru kiri atas. Klien terpasang ETT no.16, klien di
tempatkan dalam incubator dengan suuh 32,3 C. suhu tubuh klien tidak stabil, klien
mengalami demam pada pukul 23.00 25 februari 2020 dengan suhu 38C yang kemudian
turun menjadi 37,5C beberapa jam kemudian. Suhu tubuh klien naik turun. Klien tampak
pucat, membrane mukosa kering, turgor kulit >3 detik dan ubun-ubun tampak cekung. Klien
mengalami penurunan BB dari 3,2kg menjadi 2,7kg ketika dikaji.

Pemeriksaan Penunjang
DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)
1. Hematologi (20-01-2020)
No. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1. Leukosit 16,12 x 103 4,5 – 11
2. Eritrosit 3,72 x 103 4,6 – 6,0
3. Hemoglobin 11,8 14 – 18
4. Hematokrit 34,0 36 – 54
5. MCV 91,4 82 – 92
6. MCH 31,7 27,0 – 31,0
7. MCHC 34,7 32,0 – 37,0
8. Trombosit 604 x 103 150 – 440
9. RDW-CV 14,0 11,5 – 14,5
10. RDW-SD 44,6 35 – 47
11. PDW 11,8 9,0 – 13,0
12. MPV 10,4 7,2 – 11,1
13. P-LCR 27,0 15,0 – 25,0

Hematologi 27/02/2020 Nilai rujukan

3
WBC 19,22.10 4,5 – 11
HB 10,5 L : 14-18 P: 12-16
PLT 777. 103 150-440
HCT 29,4 L : 36-54 P: 36-54

2. Analisa Gas Darah (20-01-2020)

No. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1. Ph 7,378 7,350 – 7,450
2. PCO2 28,3 32,0 – 45,0
3. PO2 108,1 75 - 100
4. Natrium 135,6 135 - 147
5. Kalium 3,88 3,50 – 5,00
 6. Klorida 98,8 95 - 105
7. Hct 38,3 34 - 52

3. Rontgen Paru (12-02-2020)

COR : Besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak infiltra di kedua lobus paru, paracardial kanan – kiri kedua sinus
phrenicocostalis tajam. Tulang, diagfragma, mediastinum tamak baik. Bayangan gas
usus, hepar dan spleen normal,
Kesan : Pneumonia.

4. Pemeriksaan kultur (20-02-2020)

Nama Pemeriksaan Hasil
kultur lain-lain
Bahan Sputum
Hasil pembiakan Positif
-Hasil identifikasi Acinetobacter baumannii
-Uji kepekaan Sensitive :
Trimethoprin-sulfametthoxazole, amikacin
Intermediet:
Gentamicin
Resisten:
Meropenem, ampicillin-sulbactam,
piperacillin-tazobactam, ceftazidime,
ceftriaxone, cafepime
5. CT Scan Kepala (26-02-2020)
Tampak lesi ypodens kecil di thalamus kanan-kiri sekitar 2-3mm. tampak subdural
fluid di frontoparietal kiri tebal dan frontal kanan tebal. Tak tampak midline shift.
Sulci relative lebar dan dalam di frontal kanan dan frontoparietal kiri. System
ventrikel dan system realtif baik. Tulang-tulang baik.
Kesan : subdural hygroma frontal kanan dan fronto parietal kiri lacunar inferction di
thalamus kanan-kiri.
A. STEP 1 (Kata sulit )
1. HIE
2. Subdural hygroma frontal kanan
3. frontoparietal kiri lacuner infraction di thalamus kanan-kiri

B. STEP 2
1. Jawab : keadaan terjadinya hipoksia otak yang dapat menyebabkn kerusakan otak
secara permanen pada neonatus
2. Jawab : Subdural hygroma adalah penumpukan cairan di luar otak. Tidak seperti
hidrosefalus yang terjadi di dalam sistem ventrikel (rongga cairan otak), subdural
hygroma ini terjadi di antara selaput tipis dan selaput tebal otak.
3. jawab : Jenis stroke lakunar  ini menyumbat pembuluh yang memasok baik
thalamus maupun posterior internal capsule yang berdekatan. Karena sensorik dan
area motorik otak keduanya dipengaruhi oleh jenis stroke, gejalanya mencakup
gangguan sensorik (kerusakan thalamus) dan hemiparesis orhemiplegia
(kerusakan kapsul internal). Kelainan sensorik dan motorik keduanya dirasakan
pada sisi yang sama dari tubuh.

C. STEP 3
1. Apa penyebab HIE ?
2. Apakah ada hubungan antara kejadian HIE dan pneumonia dengan riwayat
kehamilan ibu ?
3. Mengapa bisa muncul masalah pneumonia pada kasus HIE?
4. Apa saja masalah/ gangguan yang terdapat pada klien dengan HIE ?
5. Apa yang menyebabkan adanya penumpukan cairan di dalam otak?
6. Mengapa bisa terjadi kaku otot pada ekstremitas klien ?
7. Prognosis terburuk apa yang dapat terjadi pada kasus HIE + Pneumonia jika tidak
ditangani segera?
8. Bagaimana penatalaksanaan keperawatan pada kasus HIE + Pneumonia ?
9. Apa saja diagnosa yang dapat diangkat pada kasus ?
D. STEP 4
1. HIE dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen pada saat di dalam
kandungan (tali pusat pendek, ibu yang mengalami eklampsi) ataupun pasca
melahirkan
2. Ada, karena pada saat melahirkan ibu sempat mengalami kejang, dan
memungkinkan pada saat kejang suplai oksigen melalui plasenta tidak adekuat
sehingga mempengaruhi kondisi otak janin
3. Salah satu penyebab pneumonia pada neonatus yaitu ketuban pecah dini sehingga
dapat membuat air ketuban dan mekonium masuk ke saluran pernapasan dan
menyebabkan infeksi pada paru/ pneumonia
4. Gangguan motorik seperti kaku otot, penurunan kesadaran, kerusakan otak, cacat
5. Belum terjawab
6. Karena pada hasil CT Scan kepala terdapat infark pada area thalamus kiri dan
kanan sehingga menyebabkan kekakuan/kelemahan otot pada ekstremitas
7. Kematian dan keruakan otak permanen serta gagal napas
8. Belum terjawab
9. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia bayi; Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan paru-paru bayi; Gangguan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan suplai darah, O2 dan nutrisi kejaringan perifer menurun;
Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan suplai darah, O2 dan
nutrisi kejaringan cerebral menurun; Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan bayi kekurangan nutrisi semenjak dalam uterus
E. STEP 5

ETIOLOGI FAKTOR RESIKO

HIE + PENUMONIA

PENGERTIAN MANIFESTASI PEMERIKSAAN

PENUNJANG

PATOFISIOLOGI

ASUHAN
PENATALAKSANAAN
KEPERAWATAN

F. STEP 6
1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi dan pathway
4. Manifestasi klinis
5. Prognosis
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan
8. Asuhan keperawatan
1. Definisi
Hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) adalah kerusakan neurologis non
progresif di otak yang disebabkan oleh asfiksia intrauterine atau pascanatal yang
mengakibatkan hipoksemia dan atau iskemia serebral (Wong, 2011).
Hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) merupakan suatu sindroma yang
ditandai dengan adanya kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena adanya
cedera pada otak yang akut yang disebabkan karena asfiksia (Smeltzer & Bare,
2013).
Hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) merupakan konsekuensi fisiologis
utama yang terjadi akibat keadaan asfiksia neonatorum sebelumnya, akan tetapi
kelainan ini tidak dapat diketahui dengan segera (Hidayat, 2010).

2. Etiologi
a. Oksigenase yang tidak adekuat dari darah maternal yang disebabkan hipoventilasi
selama proses pembiusan, gagal nafas, keracunan CO2.
b. Tekanan darah ibu yang rendah karena hipotensi akibat dari anestesi spinal atau
tekanan uterus pada vena cava dan aorta.
c. Relaksasi uterus kurang karena pemberian oksitosin berlebihan akan
menyebabkan tetani.
d. Plasenta terlepas dini.
e. Penekanan pada tali pusat atau lilitan tali pusat.
f. Vasokonstriksi pembuluh darah uterus karena kokain.
g. Insufisiensi plasenta karena toksemia dan post date.
(Smeltzer & Bare, 2013)

3. Patofisiologi dan Pathway

Patofisiologi cedera otak karena cedera hipoksik-iskemik dapat disederhanakan
menjadi dua fase patologis berupa cedera otak dalam beberapa minggu disebut fase
kegagalan energi primer dan fase kegagalan energi sekunder, yaitu gangguan
perkembangan saraf dalam beberapa bulan atau tahun, serta periode laten di antara
dua fase tersebut. Fase kegagalan energi primer ditandai dengan penurunan aliran
darah otak yang menyebabkan penurunan transpor oksigen dan substrat lain ke
jaringan otak. Kejadian ini menyebabkan metabolisme anaerob, peningkatan asam
laktat, penurunan ATP, penurunan transpor transeluler, serta peningkatan kadar
natrium, air, dan kalsium intrasel. Proses tersebut berakhir pada kematian sel dan
nekrosis. Setelah fase kegagalan energi primer, metabolisme serebral kembali pulih
karena reperfusi dan reoksigenasi, namun berlanjut ke fase kegagalan energi
sekunder yang berakibat apoptosis sel dan hasil akhir yang lebih buruk (Anggriawan,
2016).
Saat onset dan resolusi fase kegagalan energi primer pada bayi dengan HIE tidak
selalu diketahui pasti. Fase laten yang berada di antara fase kegagalan energi primer
dan fase kegagalan energi sekunder merupakan saat optimal untuk memulai terapi
agar mengurangi cedera otak, karena terhindar dari fase kegagalan energi sekunder.
Penyebab cedera hipoksik, yaitu asfiksia intrauterin atau postnatal. Asfiksia
intrauterin terjadi jika pertukaran udara dan aliran darah plasenta terganggu.
Gangguan tersebut disebabkan faktor janin, perfusi plasenta yang tidak adekuat,
gangguan oksigenasi maternal, terputusnya sirkulasi umbilikal. Sedangkan asfiksia
postnatal bisa disebabkan penyakit membran hialin, pneumonia, aspirasi mekonium,
penyakit jantung kongenital. Hal ini menyebabkan depresi perinatal yang berlanjut
pada berkurangnya pertukaran oksigen dan karbondioksida dan timbulnya asidosis
laktat berat. Jika episode hipoksik iskemik ini cukup parah untuk merusak otak,
maka akan terjadi kondisi hypoxic-ischemic encephalopathy dalam 12-36 jam
(Anggriawan, 2016).
4. Manifestasi Klinis
Tanda hipoksia pada fetus dapat diidentifikasi pada beberapa menit hingga
beberapa hari sebelum persalinan. Retardasi pertumbuhan intrauterin dengan
peningkatan tahanan vaskular merupakan tanda awal hipoksia fetus. Asidosis terjadi
akibat komponen metabolik atau respiratorik. Terutama pada bayi menjelang aterm,
tanda-tanda hipoksia janin merupakan dasar untuk memberikan oksigen konsentrasi
tinggi pada ibu dan indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan untuk mencegah
kematian janin atau kerusakan SSP (Davidson et al, 2015).
Pada saat persalinan, air ketuban yang berwarna kuning dan mengandung
mekoneum dijumpai pada janin yang mengalami distres. Pada saat lahir, biasanya
terjadi depresi pernafasan dan kegagalan pernafasan spontan. Setelah beberapa jam
kemudian, bayi akan tampak hipotonia atau berubah menjadi hipertonia berat atau
tonus tampak normal. Pucat, sianosis, apnea, bradikardia dan tidak adanya respon
terhadap stimulasi juga merupakan tanda-tanda HIE (Davidson et al, 2015).
Cerebral edema dapat berkembang dalam 24 jam kemudian dan menyebabkan
depresi batang otak. Selama fase tersebut, sering timbul kejang yang dapat memberat
dan bersifat refrakter dengan pemberian dosis standar obat antikonvulsan. Walaupun
kejang sering merupakan akibat ensefalopati hipoksik iskemik, kejang pada bayi juga
dapat disebabkan oleh hipokalsemia dan hipoglikemia. Sebagai tambahan, disfungsi
SSP, gagal jantung kongesti dan syok kardiogenik, hipertensi pulmonal persisten,
sindroma distress nafas, perforasi gastrointestinal, hematuria dan nekrosis tubular
akut sering terjadi bersama dengan asfiksia pada masa perinatal. Setelah persalinan,
hipoksia yang terjadi biasanya disebabkan karena gagal nafas dan insufisiensi
sirkulasi (Davidson et al, 2015).

Tabel 1 :Pembagian HIE pada bayi aterm

Tanda klinis Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
Tingkat kesadaran  Iritabel Letargi Stupor, coma
 Tonus otot Normal Hipotonus Flaksid

Postur Normal Fleksi Decerebrate

Refleks Hiperaktif Hiperaktif Tidak ada

tendon/klonus    

Myoclonus Tampak  Tampak Tidak tampak

Refleks Moro Kuat Lemah Tidak ada

Pupil Midriasis Miosis Tidak beraturan,

      refleks cahaya
lemah
Kejang Tidak ada Sering terjadi Decerebrate

Voltage rendah
yang berubah Burst suppression
EEG Normal dengan kejang to isoelektrik
   
24 jam – 14 hari
Beberapa hari
Durasi <24 jam hingga minggu
Bervariasi
Kematian,
Hasil akhir Baik kecacatan berat
 
(Sumber: Kliegman et al, 2016)

5. Prognosis
Penderita yang mengalami HIE prognosisnya bervariasi, ada yang sembuh total,
cacat atau meninggal dunia. Di Amerika Serikat angka kematian bayi secara
keseluruhan pada bayi dengan HIE ringan sampai berat adalah 12,5%, di RS Dr.
Soetomo angka kematian 18,85%. Pada stadium ringan pada umumnya sembuh total,
pada stadium sedang 80% normal, sisanya timbul kelainan bila gejalanya tetap ada
lebih dari 5-7 hari (Kliegman et al, 2016).
Ada beberapa faktor atau keadaan yang dapat dipakai untuk menilai prognosis.
Prognosisnya jelek apabila: (Kliegman et al, 2016)
a. Asfiksia berat yang berkepanjangan (Apgar score = 3 pada umur 20 menit).
 b. HIE stadium berat 50% meninggal dunia, sisanya timbul gejala sisa yang berat.
c. Kejang yang sulit diatasi muncul sebelum 12 jam yang disertai dengan kelainan
multiorgan.
d. Adanya kelainan neurologi yang persisten pada 1-2 minggu saat dipulangkan,
50% akan timbul epilepsy.
e. Adanya oliguri persisten (produksi urine <1 ml/kgBB/jam selama 36 jam).
f. Mikrosefali pada 3 bulan pertama setelah lahir.
g. Adanya kelainan EEG yang sedang sampai berat.
h. Adanya kelainan CT scan yang berupa pendarahan yang berat, periventrikuler
leukomalasi (PVL) atau nekrosis.
i. Kelainan MRI yang timbul pada 24-72 jam pertama setelah lahir.

6. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang diagnosis HIE :
1. EEG
Dapat memprediksi keadaan klinis termasuk kemungkinan untuk hidup dan
sekuele neurologis jangka panjang, seperti kuadriplegia spastik atau diplegia.
2. USG
Penggunaan USG (ultrasonography) menguntungkan karena nyaman, tidak
invasif, murah, dan tanpa paparan radiasi pada neonatus yang hemodinamis
tidak stabil. Selain itu, USG Doppler kranial dapat menilai resistive index (RI),
yang memberikan informasi perfusi otak. Peningkatan nilai RI menunjukkan
prognosis buruk.
3. CT-Scan
CT-scan merupakan modalitas yang paling kurang sensitif untuk menilai HIE
karena tingginya kandungan air pada otak neonates dan tingginya kandungan
protein cairan serebrospinal mengakibatkan buruknya resolusi kontras parenkim.
Selain itu, paparan radiasinya tinggi. Namun, CT-scan dapat menscreen
perdarahan pada neonatus sakit tanpa sedasi.
4. MRI
 Merupakan pencitraan yang paling sensitive dan spesifik untuk bayi yang diduga
cedera otak hipoksik-iskemik.7 Lokasi, distribusi, dan derajat keparahan lesi
hipoksik-iskemik dapat dideteksi oleh MRI (magnetic resonance imaging) dan
berhubungan dengan hasil akhir.10 MRI pada hari-hari pertama kehidupan juga
dapat berguna untuk prognosis dan membantu pengambilan keputusan seperti
terminasi kehidupan.10 MRI juga dapat menyingkirkan penyebab ensefalopati
lain, seperti perdarahan, infark serebral, neoplasma, dan malformasi kongenital.
(Cerio et all, 2013 ; Newell et all, 2013)

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
Secara umum, efek farmakologi yang diharapkan adalah efek
antioksidan,antiinflamasi, dan antiapoptosis. Efek antioksidan diharapkan
dapat mengurangi radikal bebas yang toksik dan menghambat masuknya
kalsium yang berlebih ke dalam sel saraf (Cerio, Celador, Alvarez &
Hilario, 2013). Allopurinol memiliki efek antioksidan dan diketahui dapat
mengurangi pembentukan radikal bebas yang merusak jaringan dan dapat
menjaga sawar darah otak. Penelitian pada manusia menggunakan 500 mg
allopurinol intravena sesaat sebelum persalinan pada bayi yang dicurigai
asfiksia janin. Dalam beberapa tahun terakhir, cannabinoid diketahui
memiliki fungsi neuroprotektor karena dapat memodulasi respons neuronal
dan glial. Selain itu, cannabinoid juga memiliki fungsi sel endotelial,
antieksitotoksik, antiinflamasi, efek vasodilator, dan mengatur homeostasis
kalsium (Cerio, Celador, Alvarez & Hilario, 2013). Makin banyak bukti
klinis dan eksperimental bahwa recombinant human erythropoietin (rhEPO)
memiliki efek neuroprotektif dengan mengikat reseptor EPO di neuron dan
glia. Dosis rendah rhEPO (300 atau 500 U/kg)berhubungan dengan
penurunan risiko
b. Penatalaksanaan keperawatan
Prinsip manajemen bayi baru lahir yang mengalami cedera hipoksik-
iskemik dan berisiko cedera sekunder adalah
 1) Identifikasi awal bayi dengan risiko tinggi Tanda yang mungkin didapat
adalah denyut jantung janin abnormal, bayi depresi berat (skor APGAR
rendah dan berkepanjangan), perlu resusitasi (intubasi, kompresi dada,
pemberian epinefrin), asidosis berat (pH umbilikal <7,0 dengan atau
base deficit ≥16 mEq/L), diikuti hasil pemeriksaan neurologis awal
abnormal atau hasil EEG abnormal.
2) Perawatan suportif intensif Untuk memfasilitasi perfusi dan nutrisi otak
yang adekuat, dibutuhkan perawatan suportif seperti koreksi gangguan
hemodinamis (hipotensi, asidosis metabolik), ventilasi adekuat, koreksi
gangguan metabolik seperti kadar glukosa, kalsium, magnesium, dan
elektrolit lainnya, penanganan kejang, serta monitor kegagalan fungsi
organ-organ lain (Perlman, 2006 ; Lai & Yang, 2011). Salah satu faktor
utama perawatan intensif adalah menjaga ventilasi dan perfusi adekuat.
Kekurangan oksigen akan menyebabkan gangguan autoregulasi
serebrovaskuler dengan konsekuensi bertambahnya cedera sel-sel otak.
Sedangkan hiperoksia berat pada awal masa kehidupan akan
menyebabkan peningkatan stres oksidatif yang pada akhirnya
memperburuk status neurologis jangka panjang.
3) Pertimbangan intervensi untuk memperbaiki proses cedera otak yang
sedang terjadi (Perlman, 2006). Intervensi terapi neuroprotektif dapat
dipilah menjadi intervensi farmakologi dan non-farmakologi. Meskipun
banyak terapi neuroprotektif telah diteliti, hingga saat ini tidak ada agen
neuroprotektif yang aman dan efektif mengobati sekuele neurologis
setelah kejadian HIE pada neonatus (Cerio, Celador, Alvarez & Hilario,
2013). Tujuan terapi neuroprotektif adalah untuk mengurangi kerusakan
serebral dengan cara mengurangi pembentukan radikal bebas yang
toksik, menghambat masuknya kalsium berlebihan ke dalam neuron,
dan mengurangi edema serebral.
(Cerio et all, 2013 ; Anggriawan, 2016)

8. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian
1) Biodata. Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak
keberapa, jumlah saudara dan identitas orang tua.
2) Keluhan Utama. Pada klien yang sering tampak adalah sesak nafas
3) Riwayat kehamilan dan persalinan. Bagaimana proses persalinan, apakah
spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki atau sungsang
4) Kebutuhan dasar
a) Pola Nutrisi. Pada neonatus membatasi intake oral, karena organ tubuh
terutama lambung belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk
mencegah terjadinya aspirasi pneumonia
b) Pola Eliminasi. Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena
organ tubuh terutama pencernaan belum sempurna
c) Kebersihan diri. Perawat dan keluarga klien harus menjaga kebersihan
klien, terutama saat BAB dan BAK, saat klien BAB dan BAK harus
diganti popoknya
d) Pola tidur. Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum. Pada umumnya pasien dalam keadaan lemah, sesak nafas,
pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium
pertama.
2) Tanda-tanda Vital. Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
3) Kulit. Pada kulit biasanya terdapat sianosis
4) Kepala.
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung,
sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak
5) Mata. Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
6) Hidung. Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya
pernafasan cuping hidung.
7) Dada. Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan
frekwensi pernafasan yang cepat
8) Neurology / reflek.
 Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
9) Gejala dan tanda
a) Aktifitas; pergerakan hyperaktif
b) Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
c) Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda :
ketidakefektifan termoregulasi
c. Test Diagnostik
1) Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan disesuaikan dengan stadium STARNAT,
jadi ada pemeriksaan tingkat kesadaran, tonus otot, reflex-refleks (moro,
tendo, mioklonus), pupil, denyut jantung.
2) Pemeriksaan Laboratorium
a) serum elektrolit, seperti, sodium, potassium, klorida menurun indikasi
kerusakan akut pada tubulus ginjal
b) serum kreatinin, kreatinin klirens, BUN untuk deteksi fungsi renal
c) prothrotombin time, partial thrombhoplastin time, kadar fibrinogen
untuk evaluasi system koagulasi
d) gas darah untuk monitoring status asam basa, dan untuk menghindari
hyperoksia/hypoxia
3) Pemeriksaan Penunjang        
a) MRI untuk mengetahui status mielinisasi, prognosis, follow up dan
perkembangan defect yang ada di otak, biasanya memberikan
gambaran:
(1) Loss of cerebral gray and white matter differentiation
(2) Cortical highlighting (particularly in the parasagittal perirolandic
cortex)
(3) Basal ganglia or thalamus injury
(4) Parasagittal cerebral injury
(5) Decreased signal in the posterior limb of the internal capsule
(PLIC)
b) Cranial USG dapat mengetahui apakah trejadi pendarahan intracerebral
atau intraventricular.
 c) EEG untuk menentukan staging dari HIE
d. Diagnosa Keperawatan
1) Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia bayi

2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan paru-paru bayi

3) Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai darah, O2

dan nutrisi kejaringan perifer menurun

4) Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan suplai darah, O2

dan nutrisi kejaringan cerebral menurun

5) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan bayi kekurangan

nutrisi semenjak dalam uterus (Nurarif & Kusuma, 2015)

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By. Ny. Hayati
Usia : 1 bulan 11 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Madura
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat asal : Sungai Ambawang Desa Durian
No. RM : 00124818
Tanggal Masuk : 28 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2020
Diagnosa Medik : HIE + Pneumonia
Golongan Darah :
Penanggung Jawab & Biaya : Ayah Pasien

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Punamin
Usia : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Madura
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat Asal : Sungai Ambawang Desa Durian
Hubungan dengan Klien : Ayah Klien

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ny. H melahirkan secara SC pada tanggal 16 januari 2020 dengan status G 1P1A0
di RS antonius pontianak dengan usia kehamilan 28 minggu dengan indikasi
KPD disertati eklamsi, PB : 49 cm, BB : 3.200 gram, LK : 24 cm, LD : 21 cm,
pada saat melahirkan Ny. H mengalami kejang dan tidak sadarkan diri, bayi lahir
tanpa menangis, kebiruan, dan sesak, ketuban pecah berwarna keruh, pada saat
di kaji Ny. H pada saat hamil suka mengkonsumsi ikan asin
 2. Riwayat Kesehatan Saat ini
a. Alasan Masuk RS
By. Ny H dirujuk dan dirawat lebih lanjut ke RSUD soedarso pada tanggal
28 Januari 2020 di ruang PICU NICU dengan indikasi bayi sesak, saat lahir
asfiksia di intubasi di RSU Antonius
Keluhan Utama Saat ini (saat didata)
Pada saat dikaji klien mengalami sesak dan batuk, terdapat banyak sekret di
hidung dan mulut. Klien terpasang oksigen nasal kanul 2 LPM, terdapat
retraksi dinding dada, terdengar bunyi ronki di semua lapang paru dan klien
terpasang ETT no. 16, klien ditempatkan di inkubator dengan suhu 0C.
Suhu badan klien tidak stabil dan klien mengalami demam pada pukul 23.00
pada tanggal 25 Februari 2020, klien tampak pucat, membran mukosa
kering, turgor kulit 3 detik, terdapat penurunan berat badan menjadi 2.700
gram
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki : klie
: Perempuan : Meninggal
: garis keturunan : tinggal serumah
: garis perkawinan
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien tampak pucat dan membran mukosa kering
2. Kesadaran : Composmentis GCS -> E: 4 V: 6 M:
5
3. Tanda-tanda vital : TD mmHg, N 140 x/menit, S 36.5 ˚C, RR 48
x/menit, SPO2 100 %
4. BB dan TB : 2.700 gr, 49 cm

5. Sistem Pernapasan
Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi : Adanya retraksi dinding dada, sesak dypneu dan batuk
Palpasi : Fremitus dada meningkat
Perkusi : terdengar dullnes di semua lapang paru
Auskultasi : terdapat suara ronki di semua lapang paru

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal, ictus cordis nampak
Palpasi : fremitus dada meningkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung irreguler

b. Capillary Refill Time (CRT) : < 3 detik

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri : klien menanis jika diransang nyeri
b. Reflek (Fisiologis & Patologis) :
Refleks fisiologis tidak dilakukan
Refleks patologis : refleks babinski negatif terjadi gerakan
mencengkram jari kaki
c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada) :
(kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue, Kernig
-
d. Nervus I-XII :
Nervus III : reaksi pupil mengecil terkena cahaya dan membesar ketika
dijauhkan
e. Kekuatan otot & Tonus otot :
4 4
4 4

f. Pola Istirahat & Tidur

Klien banyak menghabiskan waktunya untuk tidur
 8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat sekret di sekitar mulut dan
hidung
Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan
b. Abdomen
Inspeksi : adanya distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 5 x per menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara terdengar dullnes di 4 kuadran abdomen
b. Anus
Terdapat lubang anus tidak ada masa
c. Pola Nutrisi
Ballance Cairan
Tanggal Jam CM CK IWL BC
25/2/2020 12.00 126 80 27 + 19 cc/6 jam
18.00 252 240 54 - 42 cc / 12 jam
26/2/2020 06.00 504 540 108 -144 cc / 24 jam
12.00 138 110 27 +1 cc/6 jam
18.00 264 230 54 -20 cc / 12 jam
22.00 333 310 72 -49 cc/16 jam
02.00 510 365 90 +55cc/20 jam
27/02/2020 06.00 680.7 515 108 +57,7cc / 24 jam

Enternal
Asi 8 x 40 cc
Ka-en 4 B 10 cc/jam

d. Pola Eliminasi (BAB)

Klien BAB dan BAK di pampers

9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK)
Tanggal Jumlah
25/02/2020 360 cc
26/02/2020 515 cc
27/02/2020 456 cc

b. Genitalia
 Klien berjenis kelamin laki-laki, terdapat scrotum, dan tidak ada edema
c. Penggunaan alat bantu berkemih
Klien tidak terpasang kateter

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimitas
Atas : bisa melawan tekanan tetapi lemah
Bawah : bisa melawan tekanan tetapi lemah
Kekuatan Otot :
4 4
4 4

b. Aktivitas/ kegiatan
Klien hanya bisa terbaring di inkubator

11. Sistem Integumen

a. Kulit
Inspeksi : kulit tampak pucat
Palpasi : turgor kulit 3 detik
c. Rambut & Kuku
Persebaran rambut merata dan kukutidak panjang
d. Pola Kebersihan (Hygiene)
Klien di mandikan setiap pagi oleh perawat

12. Sistem Persepsi Sensori

a. Telinga
Inspeksi : jumlah telinga lengkap
Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan
Uji Pendengaran : -
b. Hidung
Inspeksi : jumlah lubang hidung lengkap, tidak terdapat polip,
terdapat cavum nasi
Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan
Kemampuan menghidu :-
c. Mata
Inspeksi : jumlah mata lengkap, pupil isokor, sklera ikterik,konjungtiva
tidak anemis
Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan
Uji Kemampuan penglihatan (dapat digabungkan dalam PF saraf
nervus cranial)
G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Keluarga klien merasa kwatir dengan kondisi klien
2. Konsep Diri
Orang tua klien sadar bahwa anak klien sakit karena pola hidup yang salah
ketika hamil
3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi
Keluarga klien selalu berinteraksi dengan klien
4. Pola Koping
Klien selalu di jenguk oleh orang tuanya

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial
Hubungan klien dengan ibu bapaknya baik dan orang tua klien memiliki
hubungan yang baik dengan anggota keluarga
2. Faktor Sosio-kultural
Keluarga klien memiliki suku madura
3. Gaya Hidup
Klien bellum bisa menjaga pola makan ketika hamil

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

Keluarga klien tidak mengetahui akibat pola makan ketika hamil
J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan
Ayah dan ibu klien selalu berdoa untuk kesembuhan klien
2. Kegiatan ibadah selama sakit
Orang tua klien selalu melaksanakan solat untuk mendoakan kesembuhan
klien

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

Lab 24/02/2020 Nilai normal

ureum 39,7 mg/dl 10-50
kreatinin 0,8 mg/dl 0,6 – 1,4
Hematologi (20-01-2020)
No. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1. Leukosit 16,12 x 103 4,5 – 11
2. Eritrosit 3,72 x 103 4,6 – 6,0
3. Hemoglobin 11,8 14 – 18
4. Hematokrit 34,0 36 – 54
5. MCV 91,4 82 – 92
6. MCH 31,7 27,0 – 31,0
7. MCHC 34,7 32,0 – 37,0
8. Trombosit 604 x 103 150 – 440
9. RDW-CV 14,0 11,5 – 14,5
10. RDW-SD 44,6 35 – 47
11. PDW 11,8 9,0 – 13,0
12. MPV 10,4 7,2 – 11,1
13. P-LCR 27,0 15,0 – 25,0

Hematologi 27/02/2020 Nilai Normal

3
WBC 19,22.10 4,5 – 11
HB 10,5 L : 14-18 P: 12-16
PLT 777. 103 150-440
HCT 29,4 L : 36-54 P: 36-54

Rontgen Paru (12-02-2020)

COR : Besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak infiltra di kedua lobus paru, paracardial kanan – kiri kedua
sinus phrenicocostalis tajam. Tulang, diagfragma, mediastinum tamak baik.
Bayangan gas usus, hepar dan spleen normal,
Kesan : Pneumonia.

Pemeriksaan kultur (20-02-2020)

Nama Pemeriksaan Hasil
kultur lain-lain
Bahan Sputum
Hasil pembiakan Positif
-Hasil identifikasi Acinetobacter baumannii
-Uji kepekaan Sensitive :
Trimethoprin-sulfametthoxazole,
amikacin
Intermediet:
Gentamicin
Resisten:
Meropenem, ampicillin-sulbactam,
piperacillin-tazobactam, ceftazidime,
ceftriaxone, cafepime
 CT Scan Kepala (26-02-2020)
Tampak lesi ypodens kecil di thalamus kanan-kiri sekitar 2-3mm. tampak
subdural fluid di frontoparietal kiri tebal dan frontal kanan tebal. Tak
tampak midline shift. Sulci relative lebar dan dalam di frontal kanan dan
frontoparietal kiri. System ventrikel dan system realtif baik. Tulang-tulang
baik.
Kesan : subdural hygroma frontal kanan dan fronto parietal kiri lacunar
inferction di thalamus kanan-kiri.

L. MEDIKASI/ PENGOBATAN
Meropenem 3 x125 mg
Gentamycin 1 x 13 mg
Fluconazole 3 x 0,3 mg
Amenophylin 3 x 6,2 mg
Ventolin 3 x ½ respul
Dexametaxone 0,3 mg
Aminofilin 3 x 6,2 mg

M. LAMPIRKAN GRAFIK MEDIS PASIEN

(terlampir)

ANALISA DATA
DATA Etiologi Masalah
DS: Penumpukan Sekret Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
-

DO:
- Tampak secret yang
menumpuk pada area
hidung dan mulut klien

- Klien beberapa kali tampak

terbatuk

- Ketika dilakuan auskultasi

terdengar suara nafas
ronchi basah pada seluruh
lapang paru klien namun
suara terjelas terdengar
pada area kiri atas paru

- Klien terpasang nasal kanul

dengan oksigen 2L

- N 140 x/menit

- S 36,2 ˚C

- RR 68 x/menit

- SPO2 100%

DS : Infeksi paru Ketidakefektifan Pola

Nafas
-

DO :
- Tampak adanya retraksi
dada setiap kali klien
bernafas

- Nafas klien tampak tampak

dangkal dan cepat

- Klien terpasang nasal kanul

 2L

- N 140 x/menit

- S 36,2 ˚C

- RR 68 x/menit

SPO2 100%
DS : Pneumonia Ketidakefektifan
neonatorum Termoregulasi
-
DO :
- Suhu tubuh klien
mengalami fluktuasi

- suhu tubuh klien tidak

stabil, klien mengalami
demam pada pukul 23.00
25 februari 2020 dengan
suhu 38C yang kemudian
turun menjadi 37,5C
beberapa jam kemudian
lalu naik lagi mencapai
38,1C pada pukul 03.00
dini hari. Suhu tubuh klien
naik turun

- klien tampak pucat

- kulit klien teraba panas

namun dingin pada area
ekstremitas

- Leukosit 16,12 x 103

DS : Intake dan Output Resiko

Cairan yang Tak Ketidakseimbangan
-
Seimbang Volume Cairan
DO :
- Membran mukosa klien
tampak kering
- Turgor kulit klien >3 detik

- Klien tampak pucat

- Ubun-ubun klien tampak

cekung

- BB klien turun dari 3,2kg

menjadi 2,7kg

- Detak nadi irreguler

- Perhitungan cairan klien

25-2-2020 (12.00)
CM : 126
CK + IWL = 80 + 27 = 107
BC :+19cc/6 Jam

25-2-2020 (18.00)
CM : 252
CK + IWL = 240 + 54 =
294
BC :-42cc/12 Jam

26-2-2020 (06.00)
CM : 504
CK + IWL = 540 + 108 =
648
BC :-144cc/24 Jam

- N 140 x/menit

- S 36,2 ˚C

- RR 68 x/menit

- SPO2 100%

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Outcomes Intervensi
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pastikan kebutuhan
bersihan jalan nafas tindakan keperawatan oral/tracheal
selama 3 x 24 jam di suctioning
harapkan bersihan
jalan nafas klien 2. Auskultasi suara
membaik dengan nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
kriteria hasil :
- Menunjukkan 3. Monitor status
jalan nafas yang oksigen klien
paten (klien tidak
4. Monitor TTV klien
merasa tercekik,
irama nafas, 5. Lakukan fisioterapi
frekuensi dada jika perlu
pernafasan
membaik, suara 6. Kolaborasi
nafas abnormal pemberian mukolitik
atau bronkodilator
berkurang)

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Berikan klien posisi

pola nafas tindakan keperawatan yang memperluas
selama 3 x 24 jam di ekspansi dada
harapkan pola nafas
klien membaik dengan 2. Identifikasi pasien
kriteria hasil : perlunya pemasangan
alat jalan nafas
- Penggunaan otot
buatan
bantu nafas
berkurang 3. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
- Menunjukkan untuk memfasilitasi
inspirasi dan suction nasotrakeal
ekspirasi yang 4. Monitor pola
membaik pernapasan abnormal

5. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik

6. Monitor adanya vital

 sign

3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pantau suhu tubuh

Termoregulasi tindakan keperawatan klien setiap 2 jam
selama 3 x 24 jam di
harapkan termoregulasi 2. pantau tekanan darah,
klien membaik dengan nadi, dan pernafasan
kriteria hasil : dengan tepat
3. Pantau warna dan
- Suhu kulit normal suhu kuilt
- Suhu badan 36,5-
37,7 C 4. Pantau dan laporkan
- TTV dalam batas tanda dan gejala
normal hipotermi dan
hipertemi.

5. Kolaborasi pemberian
antipiretik

6. Berikan cairan sesuai

kebutuhan dan BB
klien

4. Resiko Setelah dilakukan 1. Timbang

Ketidakseimbangan tindakan keperawatan popok/pembalut jika
Volume Cairan selama 3 x 24 jam di diperlukan
harapkan cairan klien
seimbang dengan 2. Pertahankan catatan
kriteria hasil : intake dan output
yang akurat
- Tanda dan gejala
dehidrasi berkurang 3. Monitor status hidrasi
- Intake dan output (kelembaban
klien sesuai membran mukosa,
- TTV dalam batas nadi adekuat, tekanan
normal darah ortostatik ), jika
diperlukan

4. Monitor vital sign

5.  Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
 6. Kolaborasikan
pemberian cairan IV

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diangosa Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf

. Keperawatan
 Tanggal

1. Ketidakefektifan Selasa/ Selasa, 25-02-2020, Perawat

Bersihan Jalan Nafas Jam 14.00 Dinas
b.d Penumpukan 25-2- Pagi
Sekret 2020 S:
1. Memastikan
07.20 kebutuhan -
oral/tracheal O:
suctioning - Klien di berikan
terapi cairan ASI
2. Mengauskultasi 40 cc Via NGT
07.25 suara nafas sebelum - Terdapat suara
dan sesudah ronchi ketika di
suctioning. auskultasi dank
07.30 lien masih
3. Memonitor status mengeluarkan
08.00 oksigen klien sekret
- Klien sudah
4. Memonitor TTV dilakukan
klien fisioterapi dada
08.05
- Hasil TTV:
5. Melakukan RR: 48 x/menit
fisioterapi dada jika
08.10 perlu S: 37,7 0 C

6. Berkolaborasi N: 144 x/ menit

pemberian
mukolitik atau SPO2 99%
bronkodilator
- Terpasang O2
(Ventolin 3 x ½
rspl) nassal kanul 1 lpm

A:Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas
-

2. Ketidakefektifan Pola Selasa/ Selasa, 25-02-2020, Perawat

Nafas b.d Infeksi paru Jam 14.00 Dinas
25-2-20 Pagi
S:-
08.13 1. Memberikan klien
posisi yang O: -
memperluas - Klien diberikan
ekspansi dada posisi miring
- Klien terpasang
2. Mengidentifikasi O2 nassal kanul 1
lpm
pasien perlunya
08.15 - Auskultasi
pemasangan alat terdengan bunyi
jalan nafas buatan
 3. Memberikan O2 ronkhi di 2 lapang
dengan dada terutama
menggunakan nasal sebelah kiri
untuk memfasilitasi - Hasil TTV:
08. 18
suction nasotrakeal RR: 48 x/menit

4. Memonitor pola S: 37,7 0 C

08.20 pernapasan N: 144 x/ menit
abnormal
SPO2 99%
08.22 5. Memonitor adanya
cushing triad A: Ketidakefektifan
Pola Nafas
(tekanan nadi yang
P: Lanjutkan intervensi
melebar, bradikardi, - Manajemen Pola
peningkatan sistolik Nafas
10.00
6. Memonitor adanya
vital sign

3 Ketidakefektifan Selasa/ Selasa, 25-02-2020, Perawat

Termoregulasi b.d Dinas
Pneumonia 25-2- Jam 14.00 Pagi
neonatorum 2020
1. Memantau suhu S: -
tubuh klien setiap 2 O:
jam
08.25
- Kulit klien tampak
2. Memantau tekanan kemerahan terasa
darah, nadi, dan
hangat
08.30 pernafasan dengan
tepat
- Diberikan terapi
3. Memantau warna dan cairan ASI 40cc
08.32 via NGT
suhu kuilt

4. Memantau dan - Hasil TTV:

08.35 laporkan tanda dan RR: 48 x/menit
gejala hipotermi dan
S: 37,7 0 C
hipertemi
08.20 N: 144 x/ menit
5. Berkolaborasi
pemberian antipiretik SPO2 99%
(Meropenem 3 x 25
mg, Dexametason 3 x A: Ketidakefektifan
0,3 mg Gentamycin 1 Termoregulasi
x 13mg, Fluconazole
3 x 0,3mg, P: Lanjutkan intervensi
08.40 Amenophylin 3 x - Monitor
6,2mg) Termoregulasi

6. Memberikan cairan
sesuai kebutuhan dan
BB klien
4. Resiko Selasa/ Selasa, 25-02-2020, Perawat
Ketidakseimbangan Jam 14.00 Dinas
Volume Cairan b.d 25-2- Pagi
Intake dan Output 2020
1. Menimbang
Cairan yang Tak 08.15 popok/pembalut S:
Seimbang jika diperlukan
O:
2. Mempertahankan - CM : 126
08.20 catatan intake dan CK + IWL = 80+
output yang akurat 27 = 107
BC :+99cc/6Jam
3. Memonitor status - Mukosa bibir
hidrasi (kelembaban tampak kering
08.25 membran mukosa, - Hasil TTV:
nadi adekuat, RR: 48 x/menit
tekanan darah
ortostatik ), jika S: 0 C
diperlukan N: x/ menit
09.00
4. Memonitor vital SPO2 99%
sign
- Ubun-ubun
12.30 5.  Memonitor tampak cekung
masukan makanan /
cairan dan hitung
12.00 intake kalori harian A:
Resiko
6. Berkolaborasikan Ketidakseimbangan
pemberian cairan IV
Volume Cairan
P: Lanjutkan intervensi

- Monitor
ketidakseimbangan
volume cairan
5. Ketidakefektifan Rabu, Rabu, 26-02-2020, Perawat
Bersihan Jalan Nafas 26-02- Dinas
b.d Penumpukan 2020 Jam 20.10 Sore
Sekret 1. Memastikan
11.10 kebutuhan S:
oral/tracheal
-
suctioning
O:
2. Memonitor TTV - Klien di berikan
12.00 klien terapi cairan ASI
45 cc Via NGT
3. Melakukan - Terdapat suara
fisioterapi dada jika ronchi ketika di
11.15 perlu auskultasi dan
- klien masih
4. Berkolaborasi mengeluarkan
pemberian sekret
12.20
mukolitik atau - Klien sudah
bronkodilator
 (Ventolin 3 x ½ dilakukan
rspl) fisioterapi dada
- Hasil TTV:
RR: 47 x/menit

S: 37,6 0 C

N: 122 x/ menit

SPO2 99%

- Terpasang O2
nassal kanul 1 lpm

A:Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
P: Lanjutkan intervensi

- Manajemen
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas

6. Ketidakefektifan Pola Rabu, Rabu, 26-02-2020, Perawat

Nafas b.d Infeksi paru 26-02- Dinas
2020 Jam 20.10 Siang
1. Memberikan klien S:-
posisi yang
11.20 O: -
memperluas
- Klien diberikan
ekspansi dada posisi miring
- Klien terpasang
11.22 2. Memberikan O2 O2 nassal kanul 1
dengan lpm
menggunakan nasal - Auskultasi
untuk memfasilitasi terdengan bunyi
suction nasotrakeal ronkhi di 2 lapang
11.25 dada terutama
3. Memonitor adanya sebelah kiri tetapi
cushing triad sudah berkurang
(tekanan nadi yang - Hasil TTV:
melebar, bradikardi, RR: 47 x/menit
12.00 peningkatan sistolik
S: 36,6 0 C
4. Memonitor adanya N: 122 x/ menit
vital sign
SPO2 99%

A: Ketidakefektifan
Pola Nafas
P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen
ketidakefektifan
 Pola Nafas

7. Ketidakefektifan Rabu, Rabu, 26-02-2020 Perawat

Termoregulasi b.d 26-02- Dinas
Pneumonia 2020 Jam 20.10 Siang
neonatorum S: -
12.00 1. Memantau tekanan
darah, nadi, dan
O:
pernafasan dengan
tepat - Kulit klien
warna
2. Memantau warna dan
11.30 kemerahan
suhu kuilt
dan terasa
11.35
3. Memantau dan hangat
laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan - Diberikan
hipertemi. terapi cairan
12.10 ASI 45cc via
4. Berkolaborasi NGT
pemberian antipiretik
(Meropenem 3 x - Hasil TTV:
125mg, Fluconazole RR: 47 x/menit
3 x 0,3mg,
11.40 Amenophylin 3 x S: 36,6 0 C
6,2mg)
N: 122 x/ menit
5. Memberikan cairan
sesuai kebutuhan dan SPO2 99%
BB klien
A: Ketidakefektifan
Termoregulasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor
Termoregulasi

8. Resiko Rabu, Rabu, 26-02-2020

Ketidakseimbangan 26-02-
Volume Cairan b.d 2020 Jam 20.10
Intake dan Output 1. Menimbang
12.35 S:
Cairan yang Tak popok/pembalut
Seimbang jika diperlukan O:
- CM : 333
2. Mempertahankan CK + IWL = 310+
12.40
catatan intake dan 72 = 382
output yang akurat BC :-49 cc/6Jam
- Mukosa bibir
12.00 3. Memonitor vital tampak kering
sign - Hasil TTV:
RR: 47 x/menit
4.  Memonitor
12.50
masukan makanan / S: 0 C
cairan dan hitung
intake kalori harian N: x/ menit
 13.00 SPO2 99%
5. Berkolaborasikan
pemberian cairan IV A:
Resiko
Ketidakseimbangan
Volume Cairan
P: Lanjutkan intervensi
Monitor
ketidakseimbangan
volume cairan

9. Ketidakefektifan Kamis/ Kamis, 27-02-2020 Perawat

Bersihan Jalan Nafas Dinas
b.d Penumpukan 27-2- Jam 14.30 Pagi
Sekret 2020
1. Memastikan
07.30 kebutuhan S:
oral/tracheal
suctioning -
O:
2. Memonitor TTV
08.00 klien - Klien di berikan
terapi cairan ASI
3. Melakukan 45 cc Via NGT
fisioterapi dada jika - Suara ronchi
08.10 berkurang
perlu
- klien tidak
4. Berkolaborasi mengeluarkan
pemberian sekret
mukolitik atau - Klien sudah
08.15 bronkodilator dilakukan
(Ventolin 3 x ½ fisioterapi dada
rspl) - Hasil TTV:
RR: 50 x/menit

S: 36,5 0 C

N: 150x/ menit

SPO2 100%

- Terpasang O2
nassal kanul 1 lpm

A:Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
P: Intervensi di
hentikan

10 Ketidakefektifan Pola Kamis/ Kamis, 27-02-2020 Perawat

 Nafas b.d Infeksi paru 27-2- Jam 14.30 Dinas
2020 Pagi

1. Memberikan klien
S:-
posisi yang
08.18
memperluas O: -
ekspansi dada - Kulit klien warna
kemerahan dan
08.20 2. Memberikan O2 terasa hangat
dengan
08.25
menggunakan nasal - Diberikan terapi
untuk memfasilitasi cairan ASI 45cc
suction nasotrakeal via NGT

3. Memonitor adanya - Hasil TTV:

vital sign RR: 50 x/menit

S: 36,5 0 C
08.00
N: 150 x/ menit

SPO2 100%

A: Ketidakefektifan
Pola Nafas
P: Intervensi di
hentikan

11. Ketidakefektifan Kamis/ Kamis, 27-02-2020 Perawat

Termoregulasi b.d Dinas
Pneumonia 27-2- Jam 14.30 Pagi
neonatorum 2020
1. Memantau tekanan S: -
darah, nadi, dan O:
pernafasan dengan
08.00
tepat - Kulit klien
2. Memantau warna dan warna
suhu kuilt
kemerahan dan
09.00 3. Memantau dan
laporkan tanda dan terasa hangat
09.05 gejala hipotermi dan
hipertemi. - Diberikan terapi
4. Berkolaborasi cairan ASI 45cc
09.10 pemberian antipiretik via NGT
(Meropenem 3 x
125mg, Fluconazole - Hasil TTV:
3 x 0,3mg, RR: 50 x/menit
08.10 Amenophylin 3 x
6,2mg) S: 36,5 0 C
5. Memberikan cairan
N: 150 x/ menit
sesuai kebutuhan dan
BB klien SPO2 100%

A: Ketidakefektifan
 Termoregulasi

P:Intervensi
dihentikan

12. Resiko Kamis/ Kamis, 27-02-2020 Perawat

Ketidakseimbangan Dinas
Volume Cairan b.d 27-2- Jam 14.30 Pagi
Intake dan Output 2020
1. Menimbang S:
Cairan yang Tak
popok/pembalut O:
Seimbang
jika diperlukan - CM : 276
09.15
CK + IWL = 202+
2. Mempertahankan 52 = 254
catatan intake dan BC :+24 cc/6Jam
10.00 output yang akurat - Mukosa bibir
tampak lembab
- Hasil TTV:
3. Memonitor vital RR: 47 x/menit
12.00
sign
S: 36,5 0 C
4.  Memonitor
11.50 masukan makanan / N: 150 x/ menit
cairan dan hitung
intake kalori harian SPO2 99%

5. Berkolaborasikan
pemberian cairan IV A:
12.10
Resiko
Ketidakseimbangan
Volume Cairan
P:Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Anggriawan, A. (2016). Tinjauan Klinis Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.

CDK-243, 43(8), 582-586.
Cerio FG, Celador IL, Alvarez A, Hilario E.. (2013). Neuroprotective therapies
after perinatal hypoxic-ischemic brain injury. Brain Sci 3:191-214
Davidson, J.O., et al. (2015). Therapeutic Hypothermia for Neonatal Hypoxic-
Ischemic Encephalopathy – Where to From Here? Frontiers in Neurology,
6(198), 1-10.
Hidayat, A.A.A. (2010). Pengantar Ilmu Anak. Jakarta: Salemba Medika.
Kliegman, R.M., et al. (2016). Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed.
Philadelphia: Elsevier.
Lai MC, Yang SN. (2011). Perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Journal
of Biomedicine and Biotechnology, 2011:1-6.
Newell R, Clark RH, Ellsbury D, Ursprung R, Smith PB, Cotton CM.(2013).
Emerging use of therapeutic hypotermia for neonatal hypoxic ischemic
encephalopathy. E-Journal of Neonatology Research ;3(2):38-46.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.
Perlman JM. (2006). Summary proceedings from the neurology group on
hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics, 117(3):28-33.
Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth, Edisi 8. Jakarta: EGC.
Wong, D.L. (2011). Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4. Jakarta:
EGC.