FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (ICU, ICCU, PICU & NICU)

PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By. Ny. Hayati
Usia : 1 bulan 11 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Madura
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat asal : Sungai Ambawang Desa Durian
No. RM : 00124818
Tanggal Masuk : 28 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2020
Diagnosa Medik : HIE + Pneumonia
Golongan Darah :
Penanggung Jawab & Biaya :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Punamin
Usia : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Madura
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat Asal : Sungai Ambawang Desa Durian
Hubungan dengan Klien : Ayah Klien

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita

b. Riwayat Alergi

c. Tindakan operatif yang pernah didapat

 2. Riwayat Kesehatan Saat ini
a. Alasan Masuk RS

b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran : GCS -> E: V: M:

3. Tanda-tanda vital : TD mmHg, N x/menit, S ˚C, RR x/menit,
SPO2 %
4. BB dan TB :
 5. Sistem Pernapasan
Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi :

Adanya retraksi dinding dada, sesak dypneu dan batuk

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi : b

entuk dada normal, ictus cordis nampak

Palpasi :

fremitus dada meningkat

Perkusi :

batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung irreguler

b. Capillary Refill Time (CRT) : detik

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri :

b. Reflek (Fisiologis & Patologis) :

c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada) : (kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue,
Kernig)
 d. Nervus I-XII :

e. Kekuatan otot & Tonus otot :

f. Pola Istirahat & Tidur

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi :
 Palpasi :

b. Abdomen
Inspeksi :

adanya distensi abdomen

Auskultasi :

bising usus 5 x per menit

Palpasi :

tidak ada nyeri tekan

Perkusi :

suara terdengar dullnes di 4 kuadran abdomen

a. Anus
Terdapat lu
bang anus tidak ada masa
b. Pola Nutrisi

c. Pola Eliminasi (BAB)

9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK)

b. Genitalia
Klien berjenis kelamin laki-laki, terdapat scrotum, dan tidak ada edema
c. Penggunaan alat bantu berkemih
Klien tidak terpasang kateter
10. Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstrimitas
Atas :
 bisa melawan tekanan tetapi lemah
Bawah : bis
a melawan tekanan tetapi lemah
Kekuatan Otot :

b. Aktivitas/ kegiatan

11. Sistem Integumen

a. Kulit
Inspeksi :

kulit tampak pucat

Palpasi : tu

rgor kulit 3 detik

c. Rambut & Kuku

Persebaran rambut merata dan kukutidak panjang

d. Pola Kebersihan (Hygiene)
Klien di mandikan setiap pagi oleh perawat

12. Sistem Persepsi Sensori

a. Telinga
Inspeksi :

jumlah telinga lengkap

Palpasi :

tidak ada edema dan nyeri tekan

Uji Pendengaran :

b. Hidung
Inspeksi :

jumlah lubang hidung lengkap, tidak terdapat polip, terdapat cavum nasi
 Palpasi :

tidak ada edema dan nyeri tekan

Kemampuan menghidu :

c. Mata
Inspeksi : jumlah mata

lengkap, pupil isokor, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis

Palpasi :

tidak ada edema dan nyeri tekan

Uji Kemampuan penglihatan (dapat digabungkan dalam PF saraf nervus cranial)

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Kel
uarga klien merasa kwatir dengan kondisi klien
2. Konsep Diri

Orang tua klien sadar bahwa anak klien sakit karena pola hidup yang salah ketika hamil
3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi

Keluarga klien selalu berinteraksi dengan klien

4. Pola Koping
Klien selalu di jenguk oleh orang tuanya

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial

2. Faktor Sosio-kultural

Keluarga klien memiliki suku madura

3. Gaya Hidup
Klien bellum bisa menjaga pola makan ketika hamil
I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

Keluarga klien tidak mengetahui akibat pola makan ketika hamil

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan

Ayah dan ibu klien selalu berdoa untuk kesembuhan klien

2. Kegiatan ibadah selama sakit
Orang tua klien selalu melaksanakan solat untuk mendoakan kesembuhan klie

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

L. MEDIKASI/PENGOBATAN
Pontianak, April 2020
Mahasiswa

Agung Nur Rasyid

I1031151011