FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Wisma Srikandi Tanggal rawat : 2/7/2022

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Sdri. NFM
L/P : P
Umur : 20 th
Alamat : Pleret, Panjatan, Kulon Progo
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
No. RM : 011****
Tgl Pengkajian : 9 Juli 2022

II. ALASAN MASUK

Perilaku aneh, teriak-teriak, membuang barang, menolak beraktifitas, melihat
penampakan
III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? □ya□tidak

2. Pengobatan sebelumnya : □ berhasil □belum berhasil□ tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain

Jelaskan No 1,2,3 : tidak ada faktor predisposisi

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? □ada□tidak ada
Bila ada hubungan keluarga : dalam keluarga klien tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa
Gejala : dalam keluarga klien tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa
Riwayat pengobatan / perawatan : dalam keluarga klien tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan tidak ada masalah, klien mengatakan dirinya adalah siswa
berprestasi dan tidak mengerti kenapa bisa mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital : TD: 110/89 HR: 85 S: 36,4 RR: 20

b. Ukur : TB: 150 cm, BB: 50 kg, □naik□turun

c. KeluhanFisik : □ada□tidak ada
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Laki-laki

Perempuan

Pasien
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan dirinya adalah siswa berprestasi, ia anak ke
2 dari 3 bersaudara, klien mengatakan dirinya adalah anak yang berbakti dan
pemalu

b. Identitas diri : klien mengatakan ia adalah anak perempuan dari 3

bersaudara, usianya 20 tahun, llien bekerja di jasa pengiriman barang

c. Peran : klien di rumah berperan sebagai adik dan kakak

d. Ideal diri : klien mengatakan dirinya sesuai dengan apa yang ia inginkan,
klien paling senang merawat rambutnya

e. Harga diri : klien tidak takut dengan pandangan miring orang lain tentang
kondisinya

Masalah keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : keluarga
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat : Klien hanya berkegiatan sebagai
karyawan pengantar barang
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan
Masalah keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan mengikuti budaya di jawa
b. Kegiatan ibadah : Klien masih bisa menjalankan solat 5 waktu
Masalah keperawatan :
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :

□Tidak rapi
□Penggunaan pakaian tidah sesuai
□Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□lain-lain
Jelaskan: klien berpakaian rapi dan sesuai
Masalah keperawatan :
...................................................................................................................................

2. Pembicaraan :

□Cepat □Keras □Gagap

□Inkoherensi □Apatis □Lambat
□Membisu □Tidak mampu memulai Berbicara □lain-lain
Jelaskan: klien mampu bicara biasa dan tidak segan memulai pembicaraan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. AktivitasMotorik :

□Lesu □Tegang □Gelisah

□Agitasi □ TIK □Grimasen
□Tremor □Kompulsif □lain-lain
Jelaskan: klien mengatakan sulit tidur karena belum terbiasa dengan tempat baru,
klien juga tampak gelisah ingin pulang
Masalah keperawatan : Ansietas
4. AlamPerasaan (emosi) :

□Sedih □Ketakutan □Putus asa

□Khawatir □Gembira □Lain-lain
5. Afek :

□Datar □Tumpul □Labil

□Tidak sesuai □Lain-lain
Jelaskan: klien tampak stabil namun terkadang tiba-tiba gelisah minta ditemani
Masalah keperawatan : Ansietas

6. Interaksi selama wawancara :

□Bermusuhan □TidakKooperatif □Mudahtersinggung

□Kontak mata kurang □Defensif □Curiga
Jelaskan: klien tampak stabil dan mau terbuka
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi–Halusinasi :

□Pendengaran □Penglihatan □Perabaan

□Pengecapan □Penghidu
Jelaskan: .klien mengatakan tiba-tiba melihat orang lain sebagai wujud yang
mengerikan, klien merasa terganggu karenanya, klien tampak bingung karena
gejalanya, klien mengatakan tidak tahu cara mengilangkan gejalanya, gejala muncul
setelah klien bertengkar dengan kakanya, tapi setelah masuk wisma srikandi sudah
tidak tampak lagi.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori (Penglihatan)

8. Proses Pikir :

□Sirkumstansial □Tangensial □Kehilangan Asosia

□Flight of Idea □Blocking □Perseverasi
Jelaskan: biasa
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir :

□Obsesi □Fobia □Hipokondria

□Depersonalisasi □Ide yang terkait □Pikiranmagis
 Jelaskan: tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran :

□Binggung □Sedasi □Stupor

Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) : tidak ada
□Waktu □Orang □Tempat
11. Memori :

□Gangguan daya ingat jangka panjang

□Gangguan daya ingat jangka menengah
□Gangguan daya ingat jangka pendek
□Konfabulasi
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

□Mudah beralih □Tidak mampu berkonsentrasi

□Tidak mampu berhitung sederhana □Lain-lain
Jelaskan: klien mampu menjaga konsentrasinya, klien mampu berhitung sampai 100
tanpa kesulitan

13. Kemampuan Penilaian :

□Gangguan ringan □Gangguan bermakna

□Lain-lain
Jelaskan: tidak ada

14. Daya Tilik Diri :

□Mengingkari penyakit yang diderita

□Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
□lain-lain
Jelaskan: klien mampu menerima sakitnya, klien mengatakan ingin berobat agar
sembuh
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapian rumah √
Perawatan kesehatan √
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain
Jelaskan: klien mampu melakukan kebutuhan pribadi dengan urut tanpa bantuan
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
a. Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan Bantuan Mandiri
total minimal
Mandi √
Kebersihan √
Makan √
Buang air kecil / BAK √
Buang air besar / BAB √
Ganti pakaian √

Jelaskan: klien mampu melakukan ADL dengan urut tanpa bantuan

b. Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan?
√ Puas □
Tidak puas
 Apakah makan memisahkan diri?
□Ya √ Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3x
  Nafsu makan :
□
√ Meningkat Menurun □Berlebihan □Sedikit
 Berat badan :
□Meningkat □Menurun
BB saat ini : 50 Kg, BB terendah : ..........KG, BB tertinggi : ............KG
Jelaskan: klien tampak tidak ada penurunan nafsu makan
c. Istirahat dan tidur :
 Apakah ada masalah tidur ?
□Ada √ Tidak ada
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
√ Segar □Tidak segar
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
√ Ya , lamanya : 2-3 jam □Tidak
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
 √ Ada □Tidak ada
 Tidur malam jam : 8 bangun jam : 4-5 rata-rata tidur malam : 8-9 jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?
□Sulit untuk tidur □Samnambulisme □Gelisah saat tidur
□bangun terlalu pagi □Terbangun saat tidur□Berbicara saat tidur
Jelaskan: tidah ada gangguan pola tidur, di RSJ klien pernah sekali terbangun
karena teman kamarnya berteriak namun bisa dengan mudah kembali tidur
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:
 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
□Ya □Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
√ Ya □Tidak
 Mengatur penggunaan obat :
√ Ya □Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan :
Perawatan lanjutan √ Ya □Tidak
Sistem pendukung √ Ya □Tidak
Jelaskan: klien mengatakan ingin sembuh, klien mengatakan akan rutin kontrol
kalau sudah pulang
VIII. MEKANISME KOPING
 Adaptif Maladaptif
√ Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
√ Mampu menyelesaikan Masalah Reaksi lambat/berlebih
√ Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
√ Aktifitas konstruktif Menghindar dari orang lain
√ Olah raga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain

Jelaskan: klien tampak mampu berinteraksi dengan perawat dan pasien lainnya
dengan terbuka, klien tampak mengikuti senam setiap pagi, klien tampak senang
menggambar saat jenuh.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

□Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya .....................................................

□Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ..............................................
□Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya ...................................................................
□Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya ......................................................................
√ Masalah dengan perumahan, spesifiknya klien mengatakan sebelumnya bertengkar
dengan kakaknya di rumah

□Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya .......................................................................

□Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya ....................................................
Masalah keperawatan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

√ Penyakit jiwa □Faktor presipitasi □Sistem pendukung

□Penyakit fisik □Koping □Obat-obatan
 □lain-lain
Jelaskan: klien mengatakan tidak mengerti kenapa sampai sakit jiwa padahal ia adalah
murid yang berprestasi
Masalah keperawatan : defisit pengetahuan

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : .F 23.0 (Halusinasi penglihatan)
Terapi medis :
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Risperidone 2mg PO Untuk mengatasi gejala
psikotik gangguan perilaku
atau bipolar
2 Trihexyphenidyl 2mr PO Untuk mengatasi gejala
ektrapiramidal akibat
penggunaan obat anti psikotik
3 Clozapine 25mg PO Untuk menangani gejala
psikotik, agresivitas

Laboratorium :
N
Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi
o
1 Hb 13 12-16 Normal
2 Elektrolit
Natrium 135 <136-145 Normal
Kalium 3 3,4-3,5 Normal
Klorida 99 100-108 Normal
XII.DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
a. klien mengatakan dirinya adalah a. klien tampak stabil namun terkadang
siswa berprestasi dan tidak tiba-tiba gelisah minta ditemani
mengerti kenapa bisa mengalami b. klien tampak bingung karena
gangguan jiwa gejalanya,
b. klien mengatakan dirinya adalah
siswa berprestasi dan tidak
mengerti kenapa bisa mengalami
gangguan jiwa
c. klien mengatakan tiba-tiba melihat
orang lain sebagai wujud yang
mengerikan, klien merasa
terganggu karenanya, klien
mengatakan tidak tahu cara
mengilangkan gejalanya, gejala
muncul setelah klien bertengkar
dengan kakanya,

XIII. ANALISA DATA

No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. Subyektif
klien mengatakan tiba-tiba melihat orang Gangguan Gangguan
lain sebagai wujud yang mengerikan, penglihatan persepsi
klien merasa terganggu karenanya, klien sensori
mengatakan tidak tahu cara
mengilangkan gejalanya, gejala muncul
setelah klien bertengkar dengan kakanya
Obyektif
klien tampak bingung karena gejalanya
2. Subyektif
 - klien mengatakan dirinya adalah Kurang Anxietas
siswa berprestasi dan tidak mengerti pengetahuan
kenapa bisa mengalami gangguan
jiwa
- klien mengatakan dirinya adalah
siswa berprestasi dan tidak mengerti
kenapa bisa mengalami gangguan
jiwa
Obyektif
klien tampak stabil namun terkadang
tiba-tiba gelisah minta ditemani

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gg persepsi sensori b.d gg penglihatan d.d
Ds : klien mengatakan tiba-tiba melihat orang lain sebagai wujud yang
mengerikan, klien merasa terganggu karenanya, klien mengatakan tidak tahu cara
mengilangkan gejalanya, gejala muncul setelah klien bertengkar dengan kakanya
Do : klien tampak bigung

2. Anxietas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit d.d

Ds : klien mengatakan dirinya adalah siswa berprestasi dan tidak mengerti kenapa bisa
mengalami gangguan jiwa, klien mengatakan dirinya adalah siswa berprestasi dan
tidak mengerti kenapa bisa mengalami gangguan jiwa
Do : klien tampak stabil namun terkadang tiba-tiba gelisah minta ditemani
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TTD
SLKI SIKI
TGL/JAM KEPERAWATAN
10 juli Gangguan Setelah dilakukan tindakan 3x24 Manajemen halusinasi (I.09288)
2022 14.00 persepsi sensori jam diharapkan gangguan persepsi O:
sensori membaik dengan kriteria 1. Monitor perilaku yang
hasil : mengindikasi halusinasi Siha
1. Persepsi sensori membaik 2. Monitor isi halusinasi
(L.09083)
a. Verbalisasi melihat N : diskusikan perasaan dan respon
bayangan sedang (3) terhadap halusinasi
- cukup menurun (4)
b. Verbalisasi perilaku E:
halusinasi sedang (3) 1. Anjurkan melakukan distraksi
- cukup menurun (4) 2. Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengontrol halusinasi

K : kolaborasi pemberian obat antipsikotik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TGL/JAM KEPERAWATAN
09 juli Gangguan
2022 14.00 Persespi Sensori
IMPLEMENTASI
1. Membina hubungan saling
percaya
DS : pasien bersedia dikaji
DO : pasien menjawab setiap
pertanyaan perawat
2. Memonitor TTV
DS : pasien bersedia untuk
dilakukan pemeriksaan tensi
DO : Hasil TTV
 TD : 120/90 mmHg
 N : 85 x/menit
 S : 36,6℃
 RR : 20x/menit
 Spo2 : 99%
3. Memonitor perilaku yang
mengindikasi halusinasi
DS : klien mengatakan tiba-tiba
melihat orang lain sebagai
wujud yang mengerikan, klien
TTD
EVAULASI
09 juli 2022 20.00
S : klien mengatakan tiba-tiba melihat orang lain
sebagai wujud yang mengerikan, klien merasa
terganggu karenanya, klien mengatakan tidak tahu
cara mengilangkan gejalanya, gejala muncul
setelah klien bertengkar dengan kakanya Siha
O : pasien tampak melihat kklien tampak masih
bingung
Hasil TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36.0℃
RR : 20 x/menit
Spo2 : 99%
A : Ganggau Persepsi Sensori belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor perilaku yang mengindikasi
 merasa terganggu karenanya, halusinasi
klien mengatakan tidak tahu 2. Monitor isi halusinasi
cara mengilangkan gejalanya, 3. diskusikan perasaan dan respon terhadap
gejala muncul setelah klien halusinasi
bertengkar dengan kakanya 4. Anjurkan melakukan distraksi
5. Ajarkan pasien dan keluarga cara
DO : klien tampak masih mengontrol halusinasi
bingung 6. kolaborasi pemberian obat antipsikotik
4. Memonitor isi halusinasi
DS : klien mengatakan tiba-tiba
melihat orang lain sebagai
wujud yang mengerikan
DO : pasien tampak sesekali
melihat keatas tidak bisa
mengontrol
5. Mendiskusikan perasaan dan
respon terhadap halusinasi
DS : klien merasa terganggu
karenanya
DO : klien tampak bingung
3. menganjurkan melakukan
distraksi
 DS : pasien mangatakan
berusaha mengalihkan
halusinasinya dengan membaca
atau menggambar
DO : tampak tenang
4. Mengajarkan pasien dan
keluarga cara mengontrol
halusinasi
DS : pasien mengatakan
bersedia untuk mengalihkan
penglihatan
DO : pasien kooperatif
5. memberikan obat antipsikotik
DS : pasien bersedia untuk
minum obat
DO : pasien tampak meminum
obat
 Risperidon 2 mg
 Trihexyphenidyl 2 mg
 Clozapine 25 mg
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN H + 2
NO DIAGNOSA
TGL/JAM KEPERAWATAN
11 juli Gangguan
2022 14.00 persepsi sensori
TTD
IMPLEMENTASI EVAULASI
1. Membina hubungan saling percaya 11 juli 2022 20.00
DS : pasien bersedia dikaji S : klien mengatakan sudah tidak melihat
DO : pasien menjawab setiap yang aneh-aneh , klien merasa terganggu
pertanyaan perawat nya, pasien mangatakan berusaha
2. Memonitor TTV mengalihkan halusinasinya dengan
DS : pasien bersedia untuk dilakukan membaca atau menggambar
pemeriksaan tensi
DO : Hasil TTV O : klien tampak lebih tenang
 TD : 112/90 mmHg Hasil TTV
 N : 80 x/menit  TD : 112/90 mmHg
 S : 3686℃  N : 80 x/menit
 RR : 20x/menit  S : 3686℃
 Spo2 : 99%  RR : 20x/menit
3. Memonitor perilaku yang mengindikasi  Spo2 : 99%
halusinasi
DS : klien mengatakan sudah tidak A : Ganggau Persepsi Sensori belum
 melihat yang aneh-aneh teratasi
DO : bingung klien tampak berkurang
4. Memonitor isi halusinasi P : intervensi dilanjutkan
DS : klien mengatakan melihat orang 1. Memonitor TTV
lain sebagai wujud yang mengerikan 2. Memonitor perilaku yang
5. Mendiskusikan perasaan dan respon mengindikasi halusinasi
terhadap halusinasi 3. Memonitor isi halusinasi
DS : klien merasa terganggu karenanya 4. Mengajarkan pasien dan keluarga
6. menganjurkan melakukan distraksi cara mengontrol halusinasi
DS : pasien mangatakan berusaha 5. menganjurkan melakukan distraksi
mengalihkan halusinasinya dengan 6. memberikan obat antipsikotik
membaca atau menggambar
DO : tampak tenang
7. Mengajarkan pasien dan keluarga cara
mengontrol halusinasi
DS : pasien mengatakan bersedia untuk
mengalihkan penglihatan
DO : pasien kooperatif
8. memberikan obat antipsikotik
DS : pasien bersedia untuk minum obat
DO : pasien tampak meminum obat
 Risperidon 2 mg
 Trihexyphenidyl 2mg
 Clozapine 25 mg