ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA PASIEN TN.

S DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG SADEWA
RSJ GRHASIA PAKEM

Ruang rawat : Ruang Sadewa Tanggal rawat: 23 Agustus 2022

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Tn. S
L/P : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Alamat : Banu Witan Rt/004 Baturetno, Banguntapan, Bantul
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
No. RM : 0116xxx
Tgl Pengkajian : 31 Agustus 2022
II. ALASAN MASUK
Pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bingung, sering
menentang, telanjang, pasien mengatakan merusak perabotan rumah, pasien mengatakan
merasa seperti sedang shakarotul maut.
III. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya : berhasil belum berhasil
 tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik - - - -

Aniaya Seksual - - - -

Penolakan - - - -

Kekerasan dalam - - - -
keluarga

Tindakan kriminal - - - -
 Lain-lain - - - -

Jelaskan No 1,2,3 :
1 : pasien baru satu kali dibawa ke RSJ
2 : pasien baru pertama kali masuk RSJ
3 : pasien tidak mengalami trauma

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?□ ada □ tidak ada
Bila ada hubungan keluarga :-

Gejala :-

Riwayat pengobatan / perawatan :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Pasien mengatakan tidak mengalami masalalu yang tidak menyenangkan

Masalah keperawatan : -

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital : TD: 153/65 HR: 83x/menit S: 36,6 RR: 20x/menit
b. Ukur : TB: 162 cm, BB:54 kg, □ naik □ turun
c. Keluhan Fisik : □ ada □ tidak ada
Jelaskan: -

Masalah keperawatan :

Resiko perilaku kekerasan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan
: Perempuan : garis perkawinan
: Laki laki : garis keturunan
: Pasien : Meninggal
: Serumah

Jelaskan :

Pasien anak ke tiga dari 3 bersaudara. Semua saudara kandungnya sudah menikah
dan pasien tinggal bersama denganistri dan anaknya. Keluarga pasien tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa.

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas diri : Klien mampu menyebutkan Namanya, umur dan jenis
Kelamin
 Umur pasien : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
c. Peran : Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki seorang anak
Laki-laki, pasien mencari uang untuk kebutuhan istri serta
anaknya.
d. Ideal diri : Harapan pasien terhadap penyakitnya adalah sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasa.
e. Harga diri : Pasien merasa senang dengan dirinya sendiri
Masalah Keperawatan : -

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah dirinya sendiri kemudian
istri serta anaknya.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien jarang ikut kegiatan kelompok/masyarakat, pasien jarang berbicara
bersama tetangganya, kadang berbicara terhadap orang lain jika perlu. Saat
dirumah sakit pasien jarang bersosialisasi, jarang bicara, mengikuti aktivitas.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak terlalu tertarik berhubungan dengan orang lain.
Masalah keperawatan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan agamanya islam, tidak memiliki keyakinan khusus dan
hanya menjalankan sesuai dengan yang diajarkan.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan mengaji.

Masalah keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
□ Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidah sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ lain-lain

Jelaskan: Pasien cukup rapi dalam berpakaian seperti orang-orang pada umumnya

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan :
□Cepat □Keras □Gagap
□ Inkoherensi □Apatis □Lambat
□Membisu □Tidak mampu memulai Berbicara □ lain-lain

Jelaskan: Pada saat pengkajian pasien berbicara normal dan kooperatif, saat
diajukan pertanyaan pasien juga tidak menolak, pasien mau jika diajak bicara,
mengikuti aktivitas.

Masalah keperawatan : -

3. Aktivitas Motorik :
□Lesu □Tegang □ Gelisah
□Agitasi □ TIK □ Grimasen
□Tremor □Kompulsif □ lain-lain

Masalah keperawatan : -

4. Alam Perasaan (emosi) :

□ Sedih □ Ketakutan □ Putus asa
□ Khawatir □ Gembira □ Lain-lain
Masalah keperawatan : -
5. Afek :
□ Datar □ Tumpul □Labil
□ Tidak sesuai □ Lain-lain
Jelaskan: Klien jarang berbicara kalau tidak diajak berbicara.
Masalah keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara :
□ Bermusuhan □ Tidak Kooperatif □ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang □ Defensif □ Curiga
Jelaskan: pasien kooperatif saat diwawancarai
Masalah keperawatan : -
7. Persepsi – Halusinasi :
□Pendengaran □Penglihatan □Perabaan
□Pengecapan □ Penghidung
Jelaskan :
Masalah keperawatan : -
8. Proses pikir :
□Sirkumstansial □ Tangensial □ Kehilangan Asosia
□ Flight of Idea □ Blocking □ Perseverasi
Jelaskan: -
9. Isi Pikir :
□Obsesi □Fobia □Hipokondria
□Depersonalisasi □Ide yang terkait □Pikiran magis
Jelaskan: -
10. Tingkat Kesadaran :
□ Bingung □ Sedasi □ Stupor
Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) : -
□ Waktu □ Orang □ Tempat
Jelaskan: Tidak ada gangguan pada tingkat kesadaran
Masalah keperawatan : -
11. Memori :
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka menengah
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Konfabulasi
 Jelaskan: -
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana □ Lain-lain
Jelaskan: -
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan Penilaian :
□ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
□ Lain-lain
Jelaskan: Pasien dapat mengambil keputusan sendiri
Masalah keperawatan : -
14. Daya Tilik Diri :
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
□ lain-lain
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak tau kenapa dibawa ke RSJ, pasien mengatakan
sebelum dibawa ke RSJ seperti mengalami sakaratul maut kemudian tidak
mengetahui apa yang terjadi.
Masalah keperawatan : -

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Mempersiapkan makanan 

Menjaga kerapian rumah 

Perawatan kesehatan 

Mencuci pakaian 

Pengaturan keuangan 
 Belanja 

Transportasi 

Lain-lain

Jelaskan: klien bisa memenuhi semua kebutuhan dengan baik.

Masalah keperawatan : -

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

a. Perawatan diri :
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal

Mandi 

Kebersihan 

Makan 

Buang air kecil / BAK 

Buang air besar / BAB 

Ganti pakaian 

Jelaskan: semua aktivitas mampu dilakukan klien dengan mandiri

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperaatan
b. Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan?
□ Puas □ Tidak puas
 Apakah makan memisahkan diri?
□ Ya □ Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3x
 Nafsu makan :
□ Meningkat □ Menurun □ Berlebihan
□ Sedikit
  Berat badan :
□ Meningkat □ Menurun
BB saat ini : 54 Kg
Jelaskan:
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
c. Istirahat dan tidur :
 Apakah ada masalah tidur ?
□ Ada □ Tidak ada
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
□ Segar □ Tidak segar
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
□ Ya , lamanya : kurang lebih dari 1 jam □ Tidak
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
 □ Ada □ Tidak ada
 Tidur malam jam : 08.00 bangun jam : 05.00 rata-rata tidur malam : 8-9 jam
jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?
□ Sulit untuk tidur □ Samnambulisme □ Gelisah saat tidur
□ bangun terlalu pagi □ Terbangun saat tidur□ Berbicara saat tidur
Jelaskan: pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
□ Ya □ Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
□ Ya □ Tidak

 Mengatur penggunaan obat :

□ Ya □ Tidak

 Melakukan pemeriksaan kesehatan :

Perawatan lanjutan □ Ya □ Tidak
 Sistem pendukung □ Ya □ Tidak

Jelaskan: Pasien tidak menggunakan obat-obatan terlarang dan pemeriksaan

kesehatan diatur oleh pihak RSJ

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

 Berbicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan Masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar dari orang lain

Olah raga Mencederai diri

Lain-lain Lain-lain

Jelaskan: Pasien mengatakan kalau ada masalah dia akan menyelesaikan sendiri.

Masalah keperawatan : -

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

□Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien mengatakan mempunyai teman di Rumah sakit Jiwa, klien mengatakan sering
berdiam diri, jarang memulai pembicaraan.
□Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Klien mengatakan senang dengan lingkungan tempat tinggalnya

□Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya

Klien mengatakan sekolah sampai SMA

 □Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya

Pasien bekerja sebagai pegawai swasta

□Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Klien tinggal bersama anak dan istrinya

□Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya

Klien berasal dari keluarga yang sederhana

□Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya

Selama di rumah sakit pasien tidak pernah ada masalah dengan perawat ataupun
temannya

Masalah keperawatan : -

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

□Penyakit jiwa □ Faktor presipitasi □Sistem pendukung

□Penyakit fisik □Koping □Obat-obatan

□ lain-lain

Jelaskan: -

Masalah keperawatan :

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : Skizofrenia akut

Terapi medis :

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Haloperidol 1,5mg Oral Obat yang memiliki

kegunaan untuk
mengatasi atau
 mengurangi gejala yang
timbul pada gangguan
mental yakni gejala
psikosis yang sering
dialami oleh penderita
skizofrenia.

2 Trihexphenidyl
Mengatasi gejala
ekstrapiramidal, baik
akibat penyakit
2mg Oral
Parkinson atau efek
samping obat, seperti
antiseptic.

Obat untuk meredakan

gejala skizofrenia, yaitu
gangguan mental yang
3 Clozapine 25mg Oral menyebabkan mengalami
halusinasi, serta, serta
gangguan berpikir dan
berperilaku.

Laboratorium : 23 Agustus 2022

No Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

1 KIMIA DARAH
Faal Hati
- SGOT 19,2 IU/L <37
- SGPT 28,8 IU/L <42

2 Faal Ginjal
- Ureum 32,8 Mg/dL 10-50
- Kreatinin 0,84 Mg/dL 0,5-0,9
3 Glukosa
 - Gula darah sewaktu 206 Mg/dL <140

4 Elektrolit
- Natrium 138 Mg/dL 136-145
- Kalium 3.5 Mg/dL 3,4-4,5
- Chlorida 101 Mg/dL 100-108

5 HEMATOLOGI
Pemeriksaan Penyaring
- Homoglobin 15,2 Gr/dl 12-16
- Lekosit 7.9 Ribu/mmk 5-11
- Eritrosit 5.25 Juta/mmk 4.5-5.5
- Hematokrit 42.6 % 37-50
- Trombosit 344 Ribu/mmk 150-450
- Lymphosit 18.5 % 22-40
- Neutrophil 74.1 % 36-66
7 Pemeriksaan Tambahan
- MCV 81.1 Juta/mmk 80-100
- MCH 29.0 Pg 26-34
- MCHC 35.7 % 32-36

8. IMMUNOLOGI
Serologi
- HbsAg (kualitatif) Positif Negatif

Imunoserologi
- Antigen SARS-cov-2 Negatif Negatif
XII.DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 pasien mengatakan bingung,  Pandangan mata pasien tajam

sering menentang, telanjang  Wajah pasien terlihat tegang
 pasien mengatakan merusak  Pasien terlihat khawatir
perabotan rumah  Pasien lesu dan tidak bergairah
 pasien mengatakan merasa  TTV
seperti sedang shakarotul maut. TD: 114/65
HR: 90x/menit
S : 36,6
RR : 20x/menit

XIII. ANALISA DATA

No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Subyektif Impulsive Resiko perilaku

kekerasan (D.
 pasien mengatakan bingung,
0146)
sering menentang, telanjang
 pasien mengatakan merusak
perabotan rumah

Obyektif

 Pasien lesu dan tidak bergairah

 Pandangan mata pasien tajam
 TTV
TD: 114/65
HR: 90x/menit
S: 36,6
RR: 20
 2. Subyektif Faktor biologis Waham
 pasien mengatakan merasa seperti
(D. 0105)
sedang shakarotul maut.
Obyektif
 Wajah pasien terlihat tegang
 Pasien terlihat khawatir
 Pasien lesu dan tidak bergairah
 TTV
TD: 114/65
HR: 90x/menit
S : 36,6
RR : 20x/menit

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Waham (D.0105) berhubungan dengan faktor biologis dibuktikan dengan
pasien mengatakan merasa seperti sedang shakarotul maut, Wajah pasien
terlihat tegang, pasien terlihat khawatir, pasien lesu dan tidak bergairah.
2. Resiko perilaku kekerasan (D. 0146) berhubungan dengan impulsive
dibuktikan dengan pasien mengatakan ingin mengamuk, memukul orang,
menyerang orang lain, pasien mengatakan merasa muak karena tidak pulang-
pulang, pasien mengatakan sangat geram dan rasanya ingin memukul orang
lain.
XV.RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
TGL/JAM KEPERAWATAN
31 Agustus 2022 Waham (D.0105) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Waham (I.092995)
11.30 3x24 jam diharapkan keyakinan pasien sesuai Observasi:
dengan kenyataan: - Monitor waham yang isinya
Status Orientasi (L.09090) membahayakan diri sendiri, orang lain,
Ekspetasi: Meningkat dan lingkungan.
Keterangan Indicator Terapeutik:
Verbalisasi waham 2-4 - Bina hubungan interpersonal saling
Khawatir 2-4 percaya
Tegang 2-4 - Tunjukkan sikap tidak meghakimi secara
Proses pikir 2-4 konsisten
Keterangan: - Hindari perdebatan tentang keyakinan
1 : memburuk yang keliru, nyatakan keraguan sesuai
2 : cukup memburuk fakta
3 : sedang - Hindari memperkuat gagasan waham
4 : cukup membaik - Sediakan lingkungan yang aman dan
5 : membaik nyaman
Keterangan : Edukasi:
1 : menurun - Anjurkan melakukan rutinitas harian
 2 : cukup menurun seccara konsisten
3 : sedang - Latih manajemen stress
4 : cukup meningkat Kolaborasi
5 : meningkat - Kolaborasi pemberian obat, sesuai
indikasi

31 Agustus 2022 Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544)
11.30 kekerasan (D.0146) 3x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol Observasi:
diri dengan kriteria hasil : - Monitor adanya benda yang berpotensi
Kontrol diri (L.09076) membahayakan (mis, benda tajam, tali)
Ekspetasi: Meningkat Terapeutik:
Keterangan Indicator - Pertahankan lingkungan bebas dari
Verbalisasi ancaman kepada orang 2-4 bahaya secara rutin
lain Edukasi:
Verbalisasi umpatan 2-4 - Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk
Perilaku menyerang 2-4 mendukung keselamatan pasien
Perilaku melukai diri sendiri atau 2-4 - Latih cara mengungkapkan perasaan
orang lain secara asertif
Perilaku merusak lingkungan 2-4 - Latih mengurangi kemarahan secara
sekitar verbal dan nonverbal (mis, relaksasi,
Perilaku agresif amuk 3-4 bercerita)
Keterangan :
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVAULASI
TGL/JAM KEPERAWATAN

01-09- 1 - membina hubungan interpersonal saling percaya S:

2022 - melakukan komunikasi terapeutik dengan pasien
- menunjukkan sikap tidak meghakimi secara
Kamis O:
konsisten
09.00 - mengindari perdebatan tentang keyakinan yang
keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta A:
- menghindari memperkuat gagasan waham
- menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- mengajarkan cara menolak/menghardik jika yang P:
dialami tidak nyata.
2 - Memonitor benda yang berpotensi membahayakan S:
diri
- Mengidentifikasi penyebab perasaan marah dan apa
O:
yang sedang dirasakan saat ini
- Melatih mengontrol marah dengan spiritual
- Mengajarkan melakukan tarikan nafas dalam A:
kemudian isighfar

P: