PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian : 04 Desember 2022
Tanggal MRS : 03 Desember 2022
Identitas Klien
Nama : Tn. N Agama : Islam
Umur : 46Th . Alamat Rumah : Klipang, bukit dahlia 13 Rt/06/15. Sendang
Mulyo tembalang, Semarang
Jenis Kelamin : Laki-Laki . Diagnosa Medis : STEMI Inferior Dextra

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama :
Nyeri Dada, nyeri seperti ketindih dan keringat dingin, kulit pucat.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri dada sejak 15 menit smrs pukul 16.00, saat sedang bermain paint ball, dada terasa ketindih dan
keringat dingin, pusing, mual (-), muntah (-), pasien lalu dibawa ke RSPAU di IGD, pasien mengeluh nyeri dada skala 8.

Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi atau yang lainnya.

Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minumana, atupun yang lainnya.

Review of System
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah , Kesadaran : ……………

TTV : TD : 101/62 mmHg , Nadi : 60x/mnt , Suhu : 36,7°C , Pernafasan : 20x/mnt

Berat Badan : 66Kg. Tinggi Badan : 170cm IMT : ………

Sistem Pernafasan
Pola Nafas Teratur Tidak Teratur

Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor , Lain-lain : ………..

Tipe Pernafasan Dada Perut Hidung Mulut

Retraksi Dada Intercosta Suprasternal Substernal Supraclavicula Tidak Ada

Nyeri Saat Bernafas Ya Tidak , Ekspansi Dada Simetris Tidak Simetris

Sesak Nafas Ya Tidak , Batuk Ya Tidak

Nafas Cuping Hidung Ya Tidak , Batuk Darah Ya Tidak

Bentuk Dada Normochest Barrelchest Funnelchest Pigeonchest

Taktil Fremitus Normal Meningkat Menurun

Sumbatan Jalan Nafas Ya Tidak , Sebutkan : ……………………..

Sistem Cardiovaskuler
Irama Jantung Reguler Irreguler , S1/S2 Ya Tidak

Nyeri Dada Ya Tidak

Bunyi Jantung Normal Gallop Murmur Lain – Lain : ………………..

CRT < 3 Detik > 3 detik

Akral Hangat Panas Dingin Dingin Kering Basah

Ascites Ya Tidak , Peningkatan JVP Ya Tidak

Clubbing Finger Ya Tidak , Palpitasi Ya Tidak

Oedema Ya Tidak Lokasi : …………….

Kram Kaki Ya Tidak , Pusing Ya Tidak

Sistem Neurologis
GCS : 15 Eyes : 4 Motorik : 5 Verbal : 6

Pupil Isokor Anisokor , Reflek Cahaya Baik Buruk

Pelo Ya Tidak , Parese Ya Tidak

Tremor Ya Tidak , Plegi Ya Tidak

Aphasia Ya Tidak , Kejang Ya Tidak

Confusion Ya Tidak , Gelisah Ya Tidak

Sistem Persepsi Sensori

Sklera Ikterik Tidak Ikterik , Konjungtiva Anemis Tidak Anemis

Penglihatan Berkurang Ya Tidak , Nyeri Tekan Ya Tidak

Alat Bantu Penglihatan Ya Tidak , Buta Ya Tidak

Alat Bantu Pendengaran Ya Tidak , Berdengung Ya Tidak

Tuli Ya Tidak , Serumen Ya Tidak

Pendengaran Berkurang Ya Tidak , Sumbatan Ya Tidak

Sistem Perkemihan
Urine Frekuensi : Jumlah : 1500L/hari Warna : kuning pekat Bau : urin

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Sistem Pencernaan
Bibir Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Abdomen Kembung Ascites Tegang Nyeri Tekan, Lokasi : …...…

Muntah Ya Tidak , Peristaltik Ya , ……x/mnt Tidak

Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi : 3x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Minum 300 cc/hari

BAB 1 x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : lembek Warna : kuning kecoklatan Bau :

Konstipasi Ya Tidak

Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri Tidak Ada

Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : kaki sebelah kiri

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : kaki sebelah kiri

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ………..……….

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : kursi roda

Kekuatan Otot :

5 5
5 5

Sistem Integumen
Warna Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Rontok Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Sistem Reproduksi
Laki – Laki / Perempuan (coret salah satu)

Kemerahan Ya Tidak , Gatal – Gatal Ya Tidak

Bengkak Ada Tidak , Pus Ada Tidak

Kelainan Bawaan Ada Tidak , Nyeri Tekan Ada Tidak

Payudara Peau d’ Orange Ada Tidak , Nyeri Ada Tidak

Benjolan Ada Tidak

Peradangan Ada Tidak

Masalah Haid Ada Tidak , Sebutkan : …………………

Tidur & Istirahat

Waktu Tidur : 2 , Lama Tidur : 8jam , Kualitas Tidur : baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………....

Pola Tidur Siang : ……………………………

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………...

Personal Hyegiene
Mandi : 1 x/hari Sikat Gigi : - x/hari Keramas : - x/hari

Ganti Pakaian : 1 x/hari Menyisir Rambut : -x/hari Potong Kuku : -

Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Toileting 
Berpakaian
Mobilisasi Dari Tempat Tidur 
Berpindah
Ambulasi / ROM 

Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total

Psiko – Sosio – Spiritual

Orang yang paling dekat :
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah keluarga.

Hubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan hubungannya dengan tetangga atau orang lain baik.

Penampilan :
-

Mood :
Pasien mengatkan ingin segera pulang dan dirawat dirumah.

Konsep Diri :
Pasien mengatakan terus berdoa dan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini.

Proses Pikir :
-
Orientasi :
-

Kegiatan Ibadah :
-

Terapi / Program Medis

Miniaspi 1x80mg
Cpg 1x5mg
Laxadyn 100cc/24jam
Amprazolam 0,5mg/24jam
Lansoprazole 2x1
Captropil 3x3,1
NaCl 20tpm
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang
Tanggal No Jenis Hasil/satuan Nilai Rujukan Satuan
pemeriksaan
Pemeriksaan Hematologi
28/11/22 Hemoglobin 15,4 13.2-17.3 g/dl
Leukosit 12.530 3.800-10.600 103/µL
Eritrosit 5.08 4.4-5.9 103/µL
Trombosit 329.000 150.000- 103/µL
Hematokrit 46 440.000 %
40.0-52.0

LYM% 33 25-40 %
MON% 5 2-8 %
EOS% 1 2-4 %
BAS% 0 0-1 %
Segmen 50-70 %
61
NLR >3.13 waspada %
1.88 6-8 curiga
>9 bahaya

ALC 1101-1500 /µL

500-1100
<500
4080
MCV 80-100 FL

APTT 25-35 Detik

PT 11-15 Detik

90

130.0

17.5

Kimia darah
2. SGOT 25 <31 /µL

3. SGPT 24 <34/µL

Fungsi Ginjal

1. Ureum 29 17-43 mg/dl

2. Creatinin 0.99 0.7-1.1 mg/dl

Glukosa

1. Glukosa darah 91 70-115 mg/dl

puasa

Elektrolit

1. Kalium 3.64 3.5-5.5 mmol/L

3. Natrium 139.60 135-147 mmol/L

Pemeriksaan radiologi
Stemi
Foto thorax AP:
Cor: besar dan bentuk kesn normal
Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru corakan bronkovaskuler normal
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Stoma tulang baik
Cor dan pulmo tak tampak kelainan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama :Tn. N Usia : 46th Jenis Kelamin : L/P No RM : xxxxxx Diagnosa Medis : STEMI inferior dextra

TGL/JAM symptom PROBLEM ETIOLOGI

04/12/22 DS: Agen pencedera Nyeri akut

 fisiologis

. • Pasien mengatakan nyeri di dada dan seperti

tertindih
• Pasien mengtakan nyeri saat menggerakkan
badan
DO:

• Pasien mempunyai riwayat asam urat

• Pasien tampak meringis kesakitan dan kurang
nyaman
• Pasien terlihat sulit tidur

DS: Perubahan irama Penurunan curah

jantung jantung
• Pasien mengatakan saat datang ke IGD nyeri
dada dan keringat dingin
DO:

• Takikardia
• Warna kulit pucat
• Akral dingin
• Cemas/gelisah.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. N Usia : 46th Jenis Kelamin : L/P No RM : xxxxxx Diagnosa Medis : STEMI Inferior dextra

TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD &

NAMA
KEPERAWATAN Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

04/11/22 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama MANAJEMEN NYERI (1.08238) Yustiti
3x24 jam, diharapkan masalah Nyeri akut dapat Menurun.
Dengan kriteria: O (observasi):
TINGKAT NYERI (L.08066)  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Ekspetasi : Menurun kualitas dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
No Indikasi Awal Target  Identifikasi respon vernal dan non verbal
1 Keluhan Cukup Cukup  identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri meningkat menurun nyeri
(4) (2) T(terapeutik):
2 Gelisah Sedang Cukup  berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
(3) menurun rasa nyeri
(2)  fasilitasi istirahat dan tidur
3 Kesulitan Sedang Cukup  atur posisi pasien senyaman mungkin
tidur (3) menurun
(2) E(edukasi):
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
K(kolaborasi):
Ket:  Kolaborasi dengan dokter terkait penggunaan
5 = Meningkat farmakologis sesuai indikasi
4 = cukup Meningkat
3 = sedang
2 = cukup menurun
1 = menurun

04/12/22 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama PERAWATAN JANTUNG (1.02075)
3x24 jam, diharapkan masalah intoleransi aktivitas dapat
Menurun.
 Dengan kriteria: O (observasi):

CURAH JANTUNG (L.02008)  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah

jantung (meliputi dispneu, kelelahan, edema,
Ekspetasi: Meningkat peningkatan CVP)
 Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan output
 Monitor saturasi oksigen
No Indikator Awal Target
 Monitor EKG
T(terapeutik):
1 Gambaran EKG Cukup Sedang
aritmia Menurun (3)  posisikan pasien semi fowler atau fowler
(4)  berikan diet jantung yang sesuai
 berikan relaksasi untuk mengurangi stress
2 Pucat Cukup Sedang
 berikan dukungan emosial dan spiritual
Menurun (3)  berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
(4) oksigen >94%
E(edukasi):
3 Dispneu Cukup Sedang
Menurun (3)  anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
(4)  anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
K(kolaborasi):
4 Tekanan darah Cukup Sedang
memburuk (3)  Kolaborasikan dengan dokter terkait terapi yang akan
(2) diberikan onitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. N Usia : 46th Jenis Kelamin : L/P No RM : xxxxxx Diagnosa Medis : STEMI inferior dextra

TGL.&JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD & NAMA

05/12/22 Nyeri Akut S (subjek): Yustiti

 Pasien masih merasakan nyeri pada dada dan terasa seperti
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, tertindih
kualitas dan intensitas nyeri P: Nyeri saat berbaring
 Mengidentifikasi skala nyeri Q: nyeri nyut-nyutan
 Mengdentifikasi respon vernal dan non verbal R: nyeri dadaa
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan S: Skala 5
memperingan nyeri T: setiap kurang lebih 10-15 detik sekali
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  Pasien mengtakan masih kesusahan dalam istirahat dan
mengurangi rasa nyeri tidur
 Memfasilitasi istirahat dan tidur  Pasien mengatakan jika nyeri timbul melakukan teknik
 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin nafas dalam
O (objek):
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  KU Lemah: TD: 120/93, N: 51 x/mnt, SpO2: 99%, RR: 24,
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri S: 36,6 ˚C, O2: 5 lpm
 Berkolaborasi dengan dokter terkait penggunaan  Pasien masih nampak mengelus-elus bagian daerah yang
farmakologis sesuai indikasi sakit/nyeri
 Pasien nampak meringis
A (analysis)
Nyeri akut belum tertasi

P (planning):

Lanjutkan intervensi dan kolaborasikan dengan dokter terkait

penggunaan obat-obatan

05/12/22 Penurunan Curah Jantung S (subjek):

 Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dispneu, kelelahan, edema, peningkatan CVP)
 Memonitor tekanan darah
 Memonitor intake dan output
 Pasien mengatakan gelisah, lelah, nyeri ulu hati dan keringat
dingin
 Pasien mengatakan asupan makanan dan minuman sedikit,
untuk makan tidak habis sekitar 50 cc dan untuk minum
 Memonitor saturasi oksigen sama sekitar 50 cc atau sekitar 1 gelas air putih
 Memonitor EKG  Pasien mengatakan masih bisa mengontrol emosi ketika
sedang merasa sakit
 Memposisikan pasien semi fowler atau fowler O (objek):
 Memberikan diet jantung yang sesuai
 Memberikan relaksasi untuk mengurangi stress  nilai GCS: 15 (CM) E4, M6, V5, Isokor, orientasi baik,
 Memberikan dukungan emosial dan spiritual reaksi pupil +/+,
 KU Lemah: TD: 134/93, N: 51 x/mnt, SpO2: 99%, RR: 24,
S: 36,6 ˚C, O2: 10 lpm
 Akral hangat
 Bradikardi
 Dispneu
 Intoleransi aktivitas
 Pasien dengan posisi semi fowler
A (analysis)

Penurunan curah jantung belum teratasi:

P (planning):

Lanjutkan intervensi atau monitor gambaran EKG, monitor intake

dan outpu, monitor KU, monitor keluhan pasien, kelola terapi
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

LEMBAR MONITORING

Tanggal : ……………

40°C 250

SIMBOL : 39°C 200

V
I SISTOLE
T
38°C 150
A DIASTOLE
L
NADI ●
S
I 37°C 100
G SUHU ▲
N
36°C 50

Kesadaran
Besar Pupil
S Reaksi Pupil
S G Eyes
P C Motorik
S Verbal
Reflek Patella
Kekuatan Otot
Tipe Ventilasi
R PEEP/CPAP
E Respirasi Rate
S Tidal Volume
P
FiO2
Sensitivity
K SaO2
A
R Gambar EKG
D CVP
Makan Minum
I
NGT
N
T Infus
A 1.
K 2.
E 3.
4.
Total
Urine
O
NGT
U
T BAB
P Drain
U 1.
T 2.
IWL
Total