PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.M DENGAN MASALAH SISTEM
PENCERNAAN
Di Ruang : Wijaya Kusuma RSUD Wonosari

Tgl. Masuk : 06 - September 2022 PENGKAJIAN

Jam : 17.00 Tanggal : 07 September 2022
No. CM : 00xxxx Jam : 18.00
Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik Data diperoleh dari: Pasien dan Anak pasien

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab Pasien
Nama (inisial) : Ny. M Nama (Inisial) : Tn.S
Umur : 57 Tahun Umur : 43 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kepek I 02/08, Wonosari Hubungan dengan pasien : Anak pasien
Status Pernikahan : Kawin

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk RS:
Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba kelemahan otot gerak kanan saat sedang duduk di rumah.

Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini):
Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya berat dan tidak bisa digerakkan, afisia, merasa lemas dan
tidak bisa melakukan aktivitas.

Riwayat pengobatan saat di rumah: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:√

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekuensi Waktu dan Tanggal Terakhir Diberikan
- - - - -

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Pemberian
O2 3 lpm IV
Inf.Nacl Makro 2tpm IV
Inj citicolin 1a IV
Inj. Ranitidin 1a IV

Riwayat Kesehatan Dahulu (Rawat inap):

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat Pengobatan Alergi : Tidak Ya

Jika Ya: a.Alergi obat: Tidak Ya,

jenis/nama obat:……………………………………

b. Lain-lain Asma Eksim kulit Makanan Debu Udara

Reaksi utama yang timbul:……………………………………………………………………

Riwayat merokok: Tidak Ya, Sigaret/Pipa/Kretek

Riwayat minum-minuman keras: Tidak Ya,

jenis:……………..jumlah/hari…………Lama……...
 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram (3 Generasi):
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberculosis Anemia Tidak Ada

Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberculosis Anemia Tidak ada

√
Ny.W

Keterangan:

: laki-laki
: tinggal dalam satu rumah

: perempuan : menikah

: pasien

: garis keturunan

B. POLA FUNGSI KESEHATAN

NO Pola Fungsi Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di Rumah Sakit

Kesehatan
1 Persepsi dan Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:
Pemeliharaan Penting biasa saja kurang penting Penting biasa saja kurang penting
Kesehatan Tidak penting Tidak penting
Kebiasaan pribadi apabila sakit: Harapan terhadap penyakit:
Periksa ke dokter ke puskesmas Cepat sembuh Tidak kambuh
Datang ke RS Obat apotek Bisa beraktivitas Lain-lain……..
Dibiarkan saja Lain-lain…… Sikap terhadap pengobatan/perawatan:
Kooperatif Menolak
Lainlain……………………………….
2 Nutrisi Makan: Makan:
Jenis makanan: Diit saat ini:
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 3x/hari
Habis berapa porsi: satu piring Habis berapa porsi: 3 sendok
BB: 48kg TB: 158cm IMT: 19,27 BB:48kg TB: 158cm IMT:19,27
Nausea/Vomitus : Tidak Ya Diit pengganti:
Jika ya, jumlah: NGT, no……sejak tgl………….
frekuensi: Sulit menelan : Tidak Ya
Warna/konsistensi: Nausea/Vomitus : Tidak Ya
Minum: Jika ya, jumlah:
Air putih, Jumlah: 5 gelas/hari frekuensi:
Lain-lain:……………………………… Warna/konsistensi:
Minum:
Puasa Air putih, Jumlah: 5 gelas/hari
 Lain-lain:………………………………
3 Aktivitas dan
Latihan ADL 0 1 2 3 4 Keterangan ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan / 0 : mandiri Makan / 0:mandiri
minum 1:dengan alat minum 1:dengan alat
bantu bantu
Toileting 2: dibantu Toileting 2:dibantu
orang lain orang lain
Berpakaian 3:dibantu Berpakaia 3:dibantu
orang lain n orang lain
Mobilisasi dengan alat dengan alat
dari tempat 4:tergantung Mobilisas 4:tergantung
tidur total i dari total
tempat
Berpindah tidur
Ambulasi
Berpinda
h
Ambulasi

4 Tidur dan Kebiasaan sebelum tidur: Kebiasaan sebelum tidur:

Istirahat Mulai tidur malam jam 21.00 bangun jam Mulai tidur malam jam 22.00 bangun jam
05.00 02.00
Mulai tidur siang jam 13.30 bangun jam Mulai tidur siang jam 12.30 bangun jam
14.25 13.00
Kualitas tidur: Nyenyak Sering Kualitas tidur: Nyenyak Sering
bangun bangun
Lain-lain:………………………………. Lain-lain: ………………………….
5 Eliminasi BAB BAB
Normal konstipasi diare Normal konstipasi diare
Frekuensi bab/hr: setiap pagi Frekuensi bab/hr: 3 hari 1 kali tetapi terasa
Melena sakit
Lain-lain:…………………………… Melena
BAK Inkontinensia alvi I leostomy
Frekuensi:………………..warna:…………... Colostomy, jelaskan……………….
Norma inkontinensia Hematuria Lain-lain:……………………………
Disuria urine mentes Nokturia BAK
Lain-lain:…………………………… Normal inkontinensia urin
Hematuria frekuensi:
Nokturia disuria urine menetes
kateter, tipe uretra/suprapublik Ukuran
kateter: 18 Fre
Volume: 1000
Warna: keruh
Lain-lain:……………………………
6 Persepsi Diri Harga diri:
Rendah diri Tak ada masalah Lain-lain:………………………………
Ideal diri:
Sembuh dari penyakit Tak ada masalah Lain-lain:………………………………
Peran diri (dalam keluarga):
Kepala keluarga / Ibu rumah tangga Anak Lain-lain:…………………
Peran diri (dalam pekerjaan):
Buruh Karyawan Lain-lain:…………………………………….
Gambaran diri:
Pasrah Bersih Tak ada masalah Lain-lain:……………………………….

Identitas diri:
Nama: Ny.M umur: 81 tahun Jenis kelamin: Lak-laki Perempuan
Status pernikahan: kawin
Lain-lain:……………………………………………………………………………
7 Peran dan Pekerjaan: wiraswsta swasta Orang yang membantu perawatan di RS:
Hubungan PNS Lain2 Suami/isteri Anak Saudara
 Sosial Tinggal bersma: suami/istri orangtua Tetangga Lain-lain:…………….
Anak teman sendiri lain Hubungan dengan keluarga dan tetangga
Hubungan dengan keluarga: selama di RS:
Baik Kurang baik lain-lain………. Baik/sering dijenguk tidak dijenguk
Hubungan dengan tetangga/masyarakat: Lain-lain…………………………
Baik kurang baik lain-lain……… Hubungan dengan teman sekamar/pasien
lain:
Baik Kurang baik lain-lain……
Hubungan dengan dokter/perawat/tim
kesehatan di RS:
Baik Kurang baik
lain-lain……...
8 Seksual dan Wanita:
Reproduksi Hamil: tidak ya tdk diketahui
Tanggal haid terakhir:………….masalah haid: Tidak ada Ada, sebutkan………….
Pemeriksaan cervix/papsmear terakhir:…..
Px payudara sendiri : tdk ya
Mamografi terakhir tgl:……………………..
Penggunaan alat kontrasepsi:
Tdk ya, jenis:
Kelainan reproduksi/seksual: Tidak ada ada, sebutkan:…………………………..
Laki2:
Masalah prostat: tidak ya
Penggunaan alat kontrasepsi:
Tidak ya ,jenis:
Kelainan reproduksi/seksual: Tidak ada ada, sebutkan:…………………………..
Lain-lain:…………………………..
9 Nilai dan Agama:………………………………… Agama:…………………………………
Kepercayaan Jenis ibadah:……………………………... Jenis ibadah:……………………………...
Frekuensi beribadah:……………………. Frekuensi beribadah:…………………….
Cara beribadah: Cara beribadah:
Berdiri Duduk Berbaring Berdiri Duduk Berbaring
Hambatan dalam beribadah:…………….. Lain-lain:……………………………
Hambatan dalam beribadah:…………
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah:
……………………………………

10 Manajemen Marah/tegang Sedih Menangis Takut terhadap terapi/ lingk RS

Koping Senang Mudah tersinggung Marah/tegang Sedih Menangis
Tenang Gelisah Cemas Senang Mdh tersinggung
Rendah diri Tdk mampu menahan Tenang Gelisah Cemas
diri Rendah diri Tdk mampu menahan
Share dengan orang terdekat diri
Lain-lain:……………………… Lain-lain:……………………………

11 Kognitif Pandangan terhadap penyakitnya:

Perseptual Parah/berat Biasa Ringan
Pengetahuan tentang penyakitnya:
Definisi: Tahu Tidak tahu, Etiologi: Tahu Tidak tahu,
Tanda dan gejala: Tahu Tidak tahu , Patofisiologi: : Tahu Tidak tahu
Penatalaksanaan: : Tahu Tidak tahu , Komplikasi: Tahu Tidak tahu
Diet: Tahu Tidak tahu , Lain-lain:…………………………………………….
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang:…………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : baik cukup buruk
Kesadaran: komposmentis apatis somnolent sporocoma koma
 GCS:15 (E : 4, M: 6 , V: 5 )

Buka mata Respon motoric Respon verbal

4: buka mata spontan 6: mengikuti perintah
3: buka mata dg rangsang suara 5: mengetahui tempat rangsangan
2: buka mata dg rangsang nyeri nyeri
1: tdk buka mata dg rangsang 4: hanya menarik bagian tubuhnya
apapun bila dirangsang nyeri
3: timbul fleksi abnormal bila
dirangsang nyeri
2: Ekstensi abnormal
1:tidak ada gerakan dengan
rangsangan apapun
Catatan:
T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (unt respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (unt respon buka mata)
5: komunikasi verbal baik,
jawaban tepat
4: bingung, disorientasi
waktu, tempat dan orang
3: dengan rangsangan hanya
ada kata-kata
2: dengan rangsangan, hanya
suara
1: tidak ada respons

TD : 154/77 mmHg, N: 110x/mnt, RR : 20x/mnt S: 36,20C

Nyeri/tidak nyaman: ya tidak

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang

(0-10) nyeri Pencetus nyeri serangan menyebabkan nyeri
hilang

K kualitas Pola Metode

E
Y

Nyeri memprngaruhi: tidur aktivitas fisik emosi nafsu makan

Konsentrasi lain2

1. Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan:

Bersih kotor rapi serasi berbau parfum berlebihan

2. Kepala
Mesosefal asimetris hematoma tidak ada masalah lain-lain……

3. Rambut
Kotor berminyak kering rontok tidak ada masalah lain-lain…………..

4. Wajah
Asimetris bells palsy sembab kelainan congenital tidak ada masalah
Lain-lain…………………………………………………………………………………….

5. Mata
Gangguan penglihatan sclera anemis konjungtivitis
pupil kanan/kiri: anisokor midriasis/miosis
Tidak ada reaksi cahaya tidak ada masalah lain-lain……………
Kelopak mata menghitam visus: Tekanan bola mata

6. Telinga
Berdengung nyeri tuli keluar cairan nyeri tekan tragus
tidak ada masalh Uji pendengaran lain-lain:…………………………….

7. Hidung
Asimetris epistaksis penyumbatan influenza sinus tidak ada masalah
lain-lain
8. Mulut
S imetris asimetris bibir pucat palatum kelainan congenital Bau mulut
tidak ada masalah Lain-lain

9. Gigi
Karies goyang tambalgigi palsu tidak ada masalah lain-lain...

10. Lidah
Kotor mukosa kering gerakan asimetris tidak ada masalah lain-lain...

11. Tenggorokan
Faring merah sakit menelan tonsil membesar tidak ada keluhan

12. Leher
Pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis kaku kuduk keterbatasan gerak
Bengkak tidak ada kelainan lain-lain

13. Dada
Asimetris retraksi tidak ada kelainan lain-lain
Payudara: kemerahan massa tak ada kelaianan lain-lain……………..

Respirasi:
Tdk ada kesulitan nyeri batuk dyspnea sputum, warna:……............
Tracheostomy Ronchi di paru ka/ki rales wheezing nafas pendek
hemaptoe Bradipnea takipnea sleep apnea lain2
Alat bantu nafas saat drmh: tidak ya, jika ya sebutkan nama alatnya:…………...

14. Jantung
Suara S1/S2 normal murmur gallop nyeri dada aritmia
Bradikardi takikardi palpitasi lain-lain……………….

15. Abdomen
Asites simetris bising usus massa nyeri tekan, kuadran/regio:……
Pembesaran organ dalam: tidak ya, sebutkan:………… lain-lain:

16. Genitalia
Kotor keputihan berbau tidak ada kelainan lain-lain:…………….

17. Anus dan rectum

Perdarahan kemerahan penonjolan tidak ada kelainan lain-lain……………..

18. Integumen
Turgor dingin bula luka tekan di……… tak ada kelainan
Baal pucat lesi luka parut memar edema
Diaphoresis/bnyk keringat rush/kemerahan bradden score:……… lain-lain…….

19. Ekstremitas
Kekuatan otot:
atas: kanan /kiri , bawah: kanan / kiri
Kejang tremor plegi di….. parase di….. edema lemah
Kemampuan menggenggam: ya/tidak kontraktur rasa baal paralisi
Deformitas kelainan congenital inkoordinasi terkilir krepitasi
nyeri tekan tak ada kelainan lain-lain
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal N Jenis Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

o pemeriksaan
08/09/2022 1 Hb : 1 0,36 0,25-5 Miu/l Normal
TSH

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1. 08/09/2022 Thorax AP/PA Lateral Odeme pulmo Cardiomegali
2. 08/09/2022 Head CT scan Non kontras

3. Terapi Medik

JENIS OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

Inf. Nacl 10 tpm IV Menggantikan cairan tubuh yang
hilang dan menjaga tubuh agar
tetap terhidrasi dengan baik.
Inf. Manitol 125 mg IV Mengurangi tekanan dalam otak.
Inj. Caterolac 500 mg IV Meredakan nyeri dan
peradangan
Inj. Cilostazol 2x100 mg PO Mengurangi nyeri ditungkai
bawah saat berjalan akibat
sirkulasi darah yang tidak
lancer.
Digoxin 1x0,125 mg PO Mengatasi gangguan irama
jantung dan gagal jantung
Inj. Radin 1A IV Mengatasi gejala asam lambung

DATA FOKUS

No Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1. 07/09/2022 - Pasien mengatakan ekstremitas - Pasien tampak cemas dan gelisah
bawahnya berat - Asifia
- Pasien mengatakan tidak bisa - Tanda-tanda vital
digerakkan. TD : 154/77 Mmhg
- Pasien mengatakan aktivitas sehari- N : 110 x/m
hari seperti makan, mandi dan RR : 20 x/m
berpakaian dibantu oleh anaknya S : 36,2 C
- Pasien mengatakan pusing dan lemas SpO2 : 98%
- Anak pasien mengatakan pasien - Pasien terpasang dc dan O2 3 lpm
sempat mengalami pelo saat bicara
 ANALISA DATA

No Tgl / Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1. 07/09/2022 DS : Risiko penurunan Risiko Perfusi
- Pasien mengatakan sulit sirkulasi darah ke Serebral tidak
menggerakkan ekstremitas otak efektif
bawahnya
- Pasien mengatakan ekstremitas
bawahnya berat
- Pasien mengatakan merasa pusing
dan lemas
- Anak pasien mengatakan pasien
sempat mengalami pelo saat bicara
DO :
- Asifia
- Tanda-tanda vital
TD : 130/80 Mmhg
N : 110 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,2 C
SpO2 : 98%
- Pasien terpasang dc dan O2 3 lpm
2. 07/09/2022 DS : Penurunan Gangguan
kekuatan otot Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan sulir
menggerakkan ekstremitas
bawahnya
- Pasien mengatakan aktivitas sehari-
hari seperti makan, mandi dan
berpakaian dibantu oleh anaknya

DO :
- Tanda-tanda vital
TD : 154/77 Mmhg
N : 110 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,2 C
SpO2 : 98%
-Pasien tampak cemas dan gelisah
-Pasien terpasang dc dan O2 3 lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. 07/09/2022 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan I
penurunan curah jantung keotak

2. 07/09/2022 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan II

kekuatan otot ditandai dengan Pasien mengatakan ekstremitas
bawahnya sulit digerakkan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tgl/ Dx. Kep SLKI SIKI Tanda Tangan

Jam
1. 07/09/2022 Risiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan Tindakan keperawatan setelah 3x24 Manajemen peningkatan tekanan intracranial Riza
berhubungan dengan penurunan curah jam, diharapkan Mobilitas fisik meningkat dengan (I.09325)
jantung keotak kriteria hasil : O:
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat - Identifikasi penyebab peningkatan
- Rentang gerak (ROM) meningkat TIK (mis. Lesi,gangguan
- Kaku sendi menurun metabolism, edema serebral)
- Gerakan terbatas menurun Monitor tanda dan gejala
- Kelemahan fisik menurun peningkatan TIK (mis. TD
meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial
Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika pelu
- Monitor PAP, jika pelu
- Monitor PAWP, jika pelu
- Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
- Monitor CCP (Cerebral Perfusian
Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro- spinalis
(mis. Warna, konsistensi)
T:
- Meminimalkan stimulus dengan
 menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semifowler
- Cegah terjadinya kejang
- pertahankan suhu tubuh normal
K:
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti kovulasi,jika perlu
- kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu.
2. 07/09/2022 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan intervensi 3x 24 jam maka mobilitas Dukungan Mobilisasi (I.05173)
berhubungan dengan penurunan
fisik meningkat (L.05042) dengan kriteria hasil : O:
kekuatan otot
1. Pergerakkan ektremitas meningkat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Rentang gerak (ROM) meningkat
- Identifikais toleransi fisik melakukan
3. Kecemasan menurun pergerakan
4. Kaku sendi menurun - Monitor frekuensi jantung dan tekanan
5. Kelemahan fisik menurun darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor keadaan umum selama
mobilisasi
T:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis.pagar tempat tidur)
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
E:
- Jelaksan tujuan prosedur mobilisasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis : duduk di tempat
tidur, duduk disisi tempat tidur, pidah
dari tempat tidur ke kursi).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/ Implementasi Evaluasi

Jam Jam:

1 Risiko perfusi serebral tidak 07/09/2022 Hari Pertama

efektif berhubungan dengan S:
penurunan curah jantung 15.00 - Memonitor tanda-tanda vital
- Pasien mengeluh pusing dan
keotak - Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
sulit menggerakkan esktremitas
lingkungan yang tenang, aman, dan nyaman bawahnya.
- Memposisikan pasien semifowler - Pasien masih merasa pusing
- Mengontrol agar tidak terjadi kejang O:
- pertahankan suhu tubuh normal dan tekanan darah - Pasien tampak cemas
normal - Tanda-tanda vital
- asifia
TD : 154/77 Mmhg
N : 110 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,2 C
SpO2 : 98%
- Pasien terpasang dc dan O2 3
lpm
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- memonitor tanda-tanda vital
- Menyediakan liangkungan yang
aman

08/09/2022 Hari Kedua : S:

16.30 - Memonitor tanda-tanda vital - Pasien menatakan pusingnya
sudah mulai berkurang
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - Pasien mengatakan ekstremitas
lingkungan yang tenang, aman, dan nyaman bawahnya sudah mulai bisa
digerakkan
 - Memposisikan pasien semifowler O:
- Pasien tampak tenang
- Mengontrol agar tidak terjadi kejang
- S : 36,7
- Mempertahankan suhu tubuh normal dan tekanan darah - TD : 133/60
- N : 98x/menit
normal
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 98%
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- memonitor tanda-tanda vital
- Menyediakan liangkungan yang
aman

Hari ketiga :
09/09/2022 S:
06.30 - Memonitor tanda-tanda vital - Pasien menatakan sudah tidak
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan merasa pusing
- Pasien mengatakan
lingkungan yang tenang, aman, dan nyaman ekstremitasnya sudah bisa
- Memposisikan pasien semifowler digerakkan namun masih
terbatas.
- Mengontrol agar tidak terjadi kejang
O:
- pertahankan suhu tubuh normal dan tekanan darah - Pasien tampak kooperatif dan
normal sudah tidak lemas lagi
- N : 98x/menit
- S : 36,5
- TD : 131/80
A:
- Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- memonitor tanda-tanda vital
- Menyediakan liangkungan yang
aman
2 Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
08/09/2022
14.30
07/09/2022 Hari pertama S:
- Memonitoring tanda-tanda vital - Pasien mengatakan masih merasa
09.00 - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya pusing dan lemas saat bangun dari
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan tempat tidurnya
- Pasien mengatakan ekstremitas
bawahnya masih berat
O:
- Pasien tampak cemas dan gelisah
A : Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan fisioterapi
untuk melakukan pergerakan
Hari kedua S:
- Memonitor tanda-tanda vital - Pasien mengatakan masih merasa
lemas saaat duduk di bed nya
- Memonitor keadaan umum selama mobilisasi - Anak pasien mengatakan
- Berkolaborasi dengan fisioterapi untuk melakukan kebutuhan pasien masih dibantu
pergerakan sederhana - Pasien mengatakan kakinya sudah
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam mulai bergerak namun terbatas
meningkatkan pergerakan O:
- Menjelaksan tujuan prosedur mobilisasi - Pasien tampak cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Melatih pasien agar melakukan
mobilisasi sederhana seperti
duduk di tempat tidur dan
berpindah ke kursi
Hari ketiga S:
- Menganjurkan pasien melakukan ambulasi sederhana - Pasien mengatakan sudah tidak
seperti berpindah dari tempat tidur, di sisi tempat tidur merasa pusing, lemas berkurang
 dan berpindah ke kursi - Pasien mengatakan sudah mulai
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam berpindah ke kursi dari tempat
meningkatkan mobilisasi tidur
- Memonitor tanda-tanda vitalnya O:
- Mengidentifikais toleransi fisik melakukan mobilitas
Pasien tampak lebih baik namun masih
terlihat takut saat menggerakkan
ekstremitasnya

A : Masalah teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien melakukan
pergerakan sederhana
- Anjurkan pasien berlatih
melakukan mobilisasi sederhana
dengan didampingi keluarga
(berpegangan tongkat/tempat
tidur)