ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FEMUR
DI RUANG GEMMA III KM. 16¹ RS DIRGAHAYU
==============================================================
I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Unit / Instansi Rumah Sakit : Rs. Dirgahayu Samarinda
Ruang / Kamar : Gemma III/16¹
Tanggal Masuk Rumah Sakit : Selasa, 24/09/19
Tanggal Waktu Pengkajian : Rabu, 25/09/19
Autoanamnesa : Pasien Tn. M
Alloanamnesa : Istri Ny. S

II. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI

A. Biodata Klien
Nama Lengkap (inisial) : Tn. M
Umur : 25 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama / Suku : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Jl. M. Said
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Jl. M. Said
Hubungan dengan Klien : Istri
III. KELUHAN UTAMA
A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)

Pasien mengatakan, nyeri pada paha sebelah kanan

B. Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengatakan, nyeri pada paha sebelah kanan

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

IV. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (OPQRST)

Pasien mengatakan, nyeri karena patah tulang, nyeri di rasakan seperti di remas-
remas, nyeri pada paha sebelah kanan, skala nyeri 8 (nyeri berat terkontrol),
nyeri di rasakan terus-menerus

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

-

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit

keturunan/menular

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
1. Pandangan klien tentang “sehat”
Sehat adalah dimana pasien merasa nyaman setiap melakukan aktivitas.

2. Pandangan klien tentang “sakit”

Sakit adalah keadaan yang tidak nyaman dan menggangu kegiatan/aktivitas.

3. Pengetahuan klien mengenai penyakit yang diderita

Pasien mengatakan bahwa, penyakit yang dialami tidak terlalu parah.

4. Upaya peningkatan kesehatan yang dilakukan klien

Pasien biasanya berobat ke pusat kesehatan terdekat

5. Upaya pencegahan terhadap sakit

Pasien mengatakan, istirahat yang cukup.

6. Kepatuhan klien terhadap pengobatan

…………………………………………………………………………………
Data lain:
…………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan
 Ketidakpatuhan
 Lainnya:……………………………………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

B. Kajian Metabolik-Nutrisi
1. Keadaan sebelum sakit:
DS DO
Pasien mengatakan, nafsu makan baik, makan Berat badan: 55 kg
3x sehari, rajin minum air. Pemeriksaan lain:
…………………………………….

2. Keadaan saat ini:

DS DO
Pasien mengatakan, makan hanya 1. Berat badan : 55 kg
5 sendok, dan minum air putih Tinggi : 155 meter
hanya 4 gelas IMT : 22,91
Perubahan BB : Tidak
2. Alergi : Ya (Sebutkan: Udang)
3. Suplemen Makanan: Tidak
4. Perubahan pada kulit:
 Bengkak
 Kering
 Terdapat lesi
 Gatal
 Penurunan sensori
 Penurunan sirkulasi
5. Nafsu makan : Baik
 Frekuensi : 3x/hari
 Porsi makan : 5 sendok
6. Keluhan pencernaan
 Nyeri abdomen
 Mual
 Muntah
7. Jenis diet saat ini: -
8. Makanan kesukaan : Ayam Goreng
9. Alat bantu makan : Tidak ada
10. Minum : 800 cc/hari
Jenis : Air putih
11. Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Tenggorokan :
 Nyeri telan
 Kesulitan/ gangguan menelan
 Pembesaran tonsil
 Lain-lain :……………………………………
12. Abdomen :
 Normal
 Tegang
 Kembung
 Ascites
 Nyeri tekan, lokasi : ………………..………
 Peristaltik : 18 x/menit
Pembesaran hepar : Tidak/ Ya*
Pembesaran lien : Tidak/ Ya*
BAB :-
Masalah dalam BAB: Tidak
Data pengkajian lain:
……………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Ketidakseimbangan nurtisi: kurang dari kebutuhan tubuh
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Kekurangan volume cairan
 Berat badan berlebih
 Gangguan menelan
 Risiko Aspirasi
 Nyeri kronis
 Nyeri akut
 Mual
 Lainnya:……………………………………………………………

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit:
DS: Pasien mengatakan BAK dan BAB juga lancar.

2. Keadaan saat ini:

DS DO
Pasien mengatakan, belum ada BAB 1. Pola BAK
dari hari rabu  Jumlah: 400 ml
 Frekuensi: -

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Bau: Amoniak
 Warna: Kuning pekat
 Alat bantu BAK
Jenis : kateter
Mulai: 24/09/19
2. Kandung kencing
a) Membesar: Tidak
b) Nyeri Tekan : Tidak
3. Gangguan BAK:
 Normal
 Anuria
 Oliguri
 Retensi
 Nokturia
 Inkontinensia
 Hematuri
 Lainnya: ………………………….….

Intake cairan oral : - cc/hari

IWL : - cc/hari
4. Pola BAB
Frekuensi: -/ hari
Warna: -
Konsistensi: -
Masalah:
 Hemoroid
 Konstipasi
 Melena
 Diare
Data lain:…………………………………
Masalah Keperawatan:
 Gangguan eliminasi  Retensi urin
urin  Konstipasi
 Inkontinensia urinarius  Diare
fungsional  Inkontinensia defekasi
 Inkontinensia urin
refleks
 Lainnya: …………………………………………………………………
D. Kajian Pola Aktivitas-Latihan
1. Keadaan sebelum sakit:
DS : Pasien mengatakan, sebelum sakit dapat melakukan berbagai aktivitas dan
melakukan pekerjaan

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 2. Keadaan saat ini:
DS DO
Pasien mengatakan, tidak bisa 1. Pola Aktivitas dan Latihan (Kemampuan Perawatan
Diri)
melakukan aktivitas karena patah Skor:
0 = Mandiri;
tulang di paha 1 = Dibantu sebagian/alat;
2 = Perlu bantuan orang lain;
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat;
4 = Tergantung/tidak mampu (misalnya: dipasang
kateter, NGT, dll)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian/berhias v
Eliminasi v
Mobilisasi di tempat v
tidur
Pindah v
Ambulasi v
berikan tanda centang (v)
2.Kekuatan Otot (0-5)

5 5
4 2
3.Kesulitan bernapas saat aktivitas: Tidak
4.Kelemahan: Ya
5.Nyeri dada saat beraktivitas: Tidak
6.Palpitasi: Tidak
7.Nyeri pada tungkai: Tidak
8.Perubahan EKG (berdasar pemeriksaan):
Tidak
Masalah Keperawatan:
 Hambatan mobilitas fisik
 Penurunan curah jantung
 Intoleransi aktivitas
 Defisit Perawatan diri
 Lainnya:
……………………………………………………………………….

E. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1. Keadaan sebelum sakit:
DS: Pasien mengatakan tidur malam nyenyak, jam istirahat tercukupi.

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 2. Keadaan saat ini:
DS DO
Pasien mengatakan, tidak bisa tidur 1. Kuantitas
karena patah tulang paha yang masih Jumlah jam tidur/ hari: 3 jam
Tidur siang: Ya (1/2-1 jam)
terasa nyeri dan sering terbangun jika
Mulai tidur malam pukul: 01.00 malam
nyeri kambuh Bangun tidur pukul: paling lambat 04.00
pagi
Gangguan tidur : Ya (Sebutkan: karena
nyeri)
2. Kualitas : Terganggu
Pola tidur : Sering terbangun
Insomnia : Tidak
3. Kebiasaan sebelum tidur : Berdoa dan
tidur
4. Kantung mata: Ada
5. Lingkaran hitam bawah mata: Ada
6. Mata merah: Ada
7. Gangguan tidur lain: ……………………..
Data lain : …………………………………..
………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Insomnia
 Deprivasi Tidur
 Gangguan pola tidur
 ………………………………………………………………

F. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan , pada penglihatan/penciuman/pendengaran tidak ada gangguan

2. Keadaan saat ini:

DS: Pasien mengatakan, pada penglihatan/penciuman/pendengaran tidak ada
gangguan

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 DO

Keluhan pusing : Tidak

Penglihatan : Normal
Alat bantu penglihatan :  Kacamata  Lensa kontak  Lain-lain : ………….
Gangguan pendengaran : Tidak
Alat bantu pendengaran : Tidak
Penciuman (hidung) : Tidak bermasalah
Gangguan Penciuman : Tidak
Gangguan pengecapan : Tidak
Gangguan/ penurunan sensasi pada kulit (terhadap suhu, tumpul/ tajam, kram, mati
rasa, dll): …………………………………………..…………………………………
Kemampuan membaca : Baik
Kemampuan mengingat : Baik
Kemampuan memahami: Baik
Pengkajian Nyeri
Skala Penyebab nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Waktu
(1-10) hilang/berkurang
Patah tulang Nyeri Paha sebelah 8 Terus- Minum obat dan
berat kanan menerus istirahat
terkontrol

*Lingkari pada Skala Nyeri

Nyeri mempengaruhi :  Dapat diabaikan  Tugas

 Konsentrasi  Tidur
 Aktivitas fisik  Nafsu makan
Masalah Keperawatan:
 Nyeri akut
 Nyeri kronis
 Konfusi akut
 Defisiensi pengetahuan
 Hambatan komunikasi verbal

G. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 1. Bagian tubuh yang disukai mata
2. Bagian tubuh yang tidak disukai hidung
3. Perasaan klien terhadap bagian tubuh yang sakit/mengalami pembedahan, pasien
mengatakan sedih dan ingin cepat sembuh
4. Ceritakan orang seperti apakah anda! Pasien mengatakan, dia orang yang sangat
peduli, penyayang
5. Kelebihan yang dimiliki bermain badminton
6. Kekurangan/kelemahan yang dimiliki Pasien mengatakan, tidak pandai memanjat
pohon
7. Peran klien dalam keluarga seorang suami yang bertanggung jawab
8. Tanggung jawab klien dalam keluarga mencari nafkah untuk keluarga
9. Sikap suka/ tidak suka dengan pekerjaan sangat bersyukur
10. Tanggung jawab klien dalam pekerjaan (peran/ jabatan) ……………………..….
Data lain: …………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
 Keputusasaan
 Harga diri rendah kronik
 Harga diri rendah situasional
 Gangguan citra tubuh
 Lainnya: ……………………………………………………

H. Kajian Pola Hubungan-Peran

1. Siapa yang tinggal serumah dengan klien ? Istri

2. Orang yang paling dekat dengan klien adalah istri
3. Hubungan klien dengan anggota keluarga lain hubungan klien dengan anggota
keluarga yang lain baik-baik saja
4. Hubungan klien dengan lingkungan sosial dapat bersosialisasi dengan baik
5. Datalain : ……………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan performa peran
 Ketidakefektifan hubungan
 Hambatan Interaksi Sosial
 Lainnya: ……………………………………………………….

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

I. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas
1. Apakah klien memiliki kehidupan seksual aktif, pasien mengatakan aktif pada
saat sebelum sakit
2. Pengaturan/ perencanaan kelahiran anak (jenis KB).................................................
3. Kesulitan/ gangguan dalam pemenuhan kebutuhan seksual ……………………….
……………………………………………………………………………………
…
4. Jumlah anak: -
5. Khusus perempuan:
a. Menstruasi pertama pada usia 13 tahun
b. Pola haid: teratur/ tidak teratur*
c. Gangguan haid: Tidak/ Ada* (Sebutkan : nyeri haid)
d. Usia pada saat Menopause …………. Tahun
e. Riwayat kehamilan : Hamil ……… kali, Keguguran: ……….. kali
Data lain ………………..………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
 Disfungsi seksual
 Ketidakefektifan pola seksualitas
 Lainnya: ………………………………………………….
J. Kajian Pola Toleransi terhadap Stress-Koping
1. Perubahan kehidupan/ masalah yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir
…………………………………………………………………………………….
2. Cara klien menghadapi masalah? Berdoa dan meminta pendapat pada istri dan
keluarga yang lainnya
3. Efektifitas upaya klien dalam mengatasi masalah selalu dapat teratasi atas
bantuan orang-orang terdekat
4. Orang terdekat untuk berbagi ketika ada masalah adalah istri
5. Apakah sampai sekarang orang ini masih ada/ dekat dengan klien, pasien
mengatakan masih
Masalah Keperawatan:
 Ansietas  Ketidakefektifan
koping

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Ketakutan  Ansietas kematian
 Dukacita  Stres berlebih
 Ketidakberdayaan  Lainnya: ………………………..

K. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang

Masalah Keperawatan:
 Distres spiritual
 Risiko distres spiritual
 Lainnya: ……………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :  Baik Sedang  lemah
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor  Koma

GCS : E = 4 V= 5 M= 6

Tanda Vital
Suhu : 370 C
TD: : 100/80 mmHg
Lokasi : Frontalis
Nadi : 76 kali/ menit
Lokasi palpasi: Radialis
Frekuensi Pernapasan: 22 kali/ menit
Pulsasi : Kuat
Pulsasi : Teratur

KEPALA DAN LEHER

Bentuk kepala : Normal
Sebaran rambut: Rata
Kebersihan rambut: Bersih
Terdapat luka: Tidak
Benjolan di kepala: Tidak
Wajah: simetris
Konjuctiva: Anemis/ Ikterus/ Lainnya*, sebutkan: Normal (merah muda)
Edema pada kelopak mata/ wajah: Tidak
Kebersihan lubang telinga: Bersih
Kebersihan lubang hidung: Bersih
Kebersihan mulut dan gigi: Bersih
Stomatitis: Tidak/ Ya*
Bau mulut: Tidak/ Ya*
Pembesaran kelenjar tyroid:Tidak/ Ya*
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
Pola Napas : Irama  Teratur  Tidak Teratur
Jenis  Dispnea Kusmaul  Cheyne Stokes
 Lain-lain : ………………………………
Bunyi Napas :  Vesikuler  Kanan  Kiri
 Wheezing  Kanan  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas : Tidak
Otot Bantu
Fraktur Napas
: Ya:  Tidak  Tidak Lokasi : ………………
Dekubitus : Tidak
Batuk ada  Ada, lokasi :……… ,derajat ……
:  Tidak
Luka Sputum
Produksi :  :Tidak
 Tidak  Ya, Lokasi ……..
Pus :
Pergerakan  Ya: Simetris
Dada  Tidak
Alat bantu Nafas
Kulit :  Ya, Jenis : ………………..
:  Normal  Luka Flow :…………… liter/ menit
 Memar
Tidak
Kering  Gatal-gatal  Bersisik
Irama Jantung
Warna kulit : : Reguler
Ikterus  Sianotik  Kemerahan
 Pucat
Nyeri Dada 
:  Tidak Hiperpigmentasi  Ptechie
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral Vena: Jugular
Distensi  Hangat: Tidak/ Ya*  Dingin  Merah
 Kering  Lembab/basah  Pucat
Cyanosis : Tidak/ Ya*
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Lain-lain : ……………………………………………………………
Edema :  Tidak ada  Ada, Lokasi………….………. Derajat Pitting Edema: ……..

Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak

Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips  Lokasi : ………………………..………
Penurunan mobilitas : Tidak/ Ya* (sebutkan area: ……………………………………….)
Refleks fisiologis :  patella  triceps  biceps lain-lain : ……..…………..…
Refleks patologis :  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain : ………………..…

Lain-lain : ……………………………………………………………………….…………….

Diagnosa Medis : Fraktur Femur Dextra

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam waktu 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 25
2 Diagnosa Sekunder (Medis/ Penyakit)> 1
 Tidak 0
 Ya 25
3 Ambulasi berjalan
 Bedrest/ dibantu perawat 0
 Kruk/ tongkat/ walker/ alat penopang 15
 Berpegangan pada perabot/ benda sekitar 30
4 Terpasanginfus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat lain yang mempunyai efek samping
menyebabkan jatuh
 Tidak 0
 Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
 Normal/ bedrest/ imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 10
 Keterbatasan/ terganggu 20
6 Status mental
 Normal/ sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 15

TOTAL SKOR 80
Catatan: 0-24 (tidak berisiko), 25-50 (risiko rendah) dan >51 (risiko tinggi)

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal:

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Samarinda, ………………………………
Mahasiswa

………………………….

ANALISA DATA

No Data (DS dan DO) Etiologi/ Penyebab Masalah

1. DS : Pasien mengatakan, nyeri karena
patah tulang, nyeri di rasakan seperti di
remas-remas, yeri dirasakan terus Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
menerus

DO : skala nyeri 8 (nyeri berat

terkontrol), expresi wajah meringis,
pasien memegang area yang terasa nyeri

2.
DS : Pasien mengatakan, tidak bisa
Gangguan Defisit Perawatan
melakukan aktivitas karena patah tulang Muskuloskeletal Diri
di paha
D0 : mandi, berpakaian/berhias,
eliminasi, mobilisasi di tempat tidur,
pindah dan ambulasi di bantu perawat
dan keluarga
- Risiko Jatuh

3. DO : mempunyai riwayat jatuh dalam 3

bulan terakhir, ambulasi berjalan
menggunakan kruk/tongkat/walker/alat
penopang, cara berjalan terggangu

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan skala nyeri 8
(nyeri berat terkontrol), expresi wajah meringis, pasien memegang area yang
terasa nyeri
2. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal di tandai
dengan mandi, berpakaian/berhias, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah
dan ambulasi di bantu perawat dan keluarga
3. Risiko jatuh ditandai dengan mempunyai riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir,
ambulasi berjalan menggunakan kruk/tongkat/walker/alat penopang, cara berjalan
terggangu

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA