FORMAT PENGKAJIANPRAKTIK KLINIKKEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAHMAHASISWA POLITEKNIKKESEHATANKEMENKESTERNATE
JURUSAN KEPERAWATAN
….. …..

Tanggal MRS : 27-07-2019 Jam masuk : 22.00 wit

Pengkajian tanggal : 29-07-2019 Jam Pengkajian : 10.15wit
No. Reg : 288551 Diagnosa Medis : Gastritis

I. Identitas
A.Identitas Pasien
1. Nama pasien : Tn. M
2. Umur : 29 tahun
3. Suku/ bangsa : Makian/indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Sarjana S1
6. Pekerjaan : Honorer
7. Alamat : Kelurahan sangadji
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. H
2. Umur : 71 tahun
3. Suku/ bangsa : Makian/indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Kelurahan sangadji
8. Hubungan Keluarga : Ibu kandung

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
2. Riwayat Keluhan Utama: keluarga klien mengatakan nyeri ulu hati di rasakan sejak
dua minggu yang lalu, lalu dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate pada tanggal 27-07-2019 pukul 22.00 WIT.

3. Sifat keluhan Utama (PQRST)

P : Provokatif (Pencetus)
pedas dan asam
Q : Quality (Kualitas)
R : Regio (Daerah/lokasi)
S : Scale ( Skala)
T : Time (Interval waktu)
: klien mengatakan karena makan makanan yang
: klien mengatakan seperti tertusuk-tusuk
: klien mengatakan di rasakan pada bagian ulu hati
: skala nyeri 7 (tuju)
: 10-15 menit

AsuhanKeperawatan KMB
 4. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama : klien mengatakan
keadaan yang memperberat adalah di saat melakukan aktifitas

Keadaan yang memperingan : klien mengatakan di saat istrahat atau tidak melakukan
aktifitas

5. Keluhan yang menyertai:

Klien tampak meringis, pusing dan lemas.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Penyakit Kronis/ menular/ Pembedahan : klien mengatakan tidak ada

2. Pernah dirawat inap di RS / Puskesmas: klien mengatakan pernah di rawat

3. Riwayat Penyakit Keturunan : klien mengatakan tidak ada
4. Riwayat Alergi : klien mengatakan tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular / keturunan / kronis : klien
mengtakan tidak ada.
b. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : klien mengatakan tidak ada

Genogram 3 generasi :

Genogram 3 generasi

Keterangan :
:Laki-laki

: Perempuan

: Klien
X : Meninggal

AsuhanKeperawatan KMB
 : TinggalSerumah

III. Pengkajian Pola Aktivitas/ADL

1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : Nasi
 Jenis menu yang disajikan : Nasi + Lauk + Sayur + Buah
 Frekuensi makan : 3 kali sehari
 Nafsu makan : Baik
 Jumlah porsi yang dimakan : 1-2 porsi
 Jenis minuman yang disukai : Teh dan Air putih
 Jumlah yang diminum : 7-8 Gelas sehari
 Makan pantangannya : klien mengatakan makanan yang pedas dan asam
b. Perubahan : ada : klien mengatakan selama sakit nafsu makan
berkurang, setiap kali makan 2-4 sendok, minum 1 gelas aqua.
c. Diet saat ini : Tidak ada

2. Pola Eliminasi Alvi / BAB

a. Kebiasaan
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning
 Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : tidak

3. Pola Eliminasi Uri

a. Kebiasaan
 Frekuensi : 3-5 kali sehari
 Produksi urin : tidak di kaji
 Warna : kuning
 Bau : Pessing
b. Perubahan : tidak

4. Pola Istirahat dan tidur

a. Kebiasaan
 Tidur malam : jam 24.00, bangun jam 06.00
 Tidur siang : jam 14.00, bangun jam 15.30
 Lamanya tidur : 7 jam sehari
 Ritual tidur : Dengan musik
 Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : tidak ada

5. Pola personal hygiene

a. Kebiasaan

AsuhanKeperawatan KMB
  Mandi : 2kali sehari, pakai sabun
 Sikat gigi : 2 kali sehari, pakai pasti gigi
 Mencuci rambut : 2 kali sehari, pakai sampo
 Gati pakain dalam : 2 kali sehari, tiap kali madi
 Kuku tangan dan kaki : Pendek, bersih
 Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : ada : klien mengatakan hanya di waslap, dan tidak
pernah gosok gigi

6. Pola Latihan dan Olahraga

a. Kebiasaan
 Olah raga Ringan : Jalan Pagi
 Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : ada : klien tidak pernah olahraga

IV. Pemeriksaan Fisik (Body Sistem)

(1) Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
a. Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, Lainya, sebutkan
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Simetris
 Jenis pernapasan : Abdomen
 Frekuensi pernapasan : 22 kali / menit
 Irama pernapasan : Teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
 Lainnya : tidak ada
c. Palpasi
 Kelainan / benjolan : tidak ada
 Nyeri tekan : ada : nyeri tekan di perut bagian atas
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan

d. Perkusi
 Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler
 Bunyi napas tambahan : Wheezing
(2) Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
a. Keluhan : tidak ada
Tensi : 110/80 mmHg, nadi : 104 X/menit, suhu : 36,50 C
b. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak jelas
 Konjungtiva : merah muda
 Sklera mata : Icterus
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba

AsuhanKeperawatan KMB
 d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung : tidak di kaji
 menentukan batas-batas jantung : 5 5
5 5
e. Auskultasi
 Suara jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
 Suara jantung tambahan :tidak ada
(3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : tidak ada
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E 4 M 5 V 6 jumlah : 15
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : bulat
 Pupil : isokor
 Kaku kuduk :Tidak
 Kelumpuhan : Tidak ada
Persepsi sensori : tidak ada gangguan
(4) Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
a. Keluhan : tidak ada

b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : Tidak
 Terpasang Kateter : Tidak

c. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak
d. Intake cairan sehari : tidak di kaji
(5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bibir : kering
 Gusi : Warna merah mudah
 Gigi : normal
 Lidah : bercak putih,
 Tonsil : kemerahan
 Abdomen : bentuk
c. Auskultasi
 Bising usus : 20x/ menit
d. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan, massa
e. Perkusi
 Tidak dikaji

AsuhanKeperawatan KMB
 (6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
 Pergerakan sendi :bebas / terbatas,
alasannya
 Ekstremitas :Ekstremitas kanan atas: normal
Ektremitas kanan bawa: normal
Eketremitas kiri atas : normal
Ekstremitas kiri bawa : normal

 Tulang belakang : tidak ada kelainan

 Kulit : tidak ada kelainan di kulit

b. Palpasi
 Akral : hangat
 Turgor : baik
c. Perkusi
 Reflex Spesifik : tidak di kaji
 Sistem Endokrin : tidak di kaji
d. Keluhan :
 Tidak ada

e. Inspeksi
 Tidak ada

V. Pengkajian Psikososial
1. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Cobaan tuhan
2. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya
gelisah
3. Reaksi saat interaksi
kooperatif
4. Gangguan konsep diri
tidak ada ganguan
VI. Pengkajian Spiritual
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 kadang-2
 Kegiatan keagamaan lain : tidak pernah
2. Perubahan saat ini : tidak ada perubahan

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

AsuhanKeperawatan KMB
 No UKURAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1 WBS 13.3H 103/uL 4.0-10.0
2 RBC 4.78 106/uL 4.00-6.20
3 HGB 14.3 g/dL 12.0-16.0
4 HCT 39.5 % 33.5-48.0
5 MCV 82.6 fL 80.0-100
6 NCH 29.9 pg 28.0-32.0
7 NCHC 36.2H g/dL 31.0-35.0
8 PLT 207 103/uL 150-450

VIII. Pengobatan Dan Perawatan

1. Pengobatan : - ondansentron
- ceftriaxone
- ranitidine 1 ampul
2. Perawatan : - TTV: 110/70 mmHg
- N : 104x/menit
- S : 36,5 oC
- P : 20x/menit
IX. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri ulu hati
- Klien mengatakan skala nyeri 7
2. Data Objektif:
- Klien cemas
- Klien wajah meringis

X. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Data Subyektif: Agen cedera biologis Nyeri Akut
1. klien mengatakan nyeri ulu hati
2. klien mengatakan skala nyeri 7
Data Obyektif:
1. Klien cemas
2. klien wajah meringis

AsuhanKeperawatan KMB