KEPADA
YTH. BAPAK GUBERNUR MALUKU UTARA
DI –
SOFIFI
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ......................................................................................
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
JENIS KELAMIN : .......................................................................................
JABATAN YANG DILAMAR : .......................................................................................
PENDIDIKAN / JURUSAN : .......................................................................................
NOMOR PESERTA : .......................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................
NOMOR TELEPON/HP : ........................................................................................
ALAMAT E-MAIL : .......................................................................................
HORMAT SAYA,
Materai Rp. 6.000
TTD
(.........................................)
Keterangan:
1. Ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Persyaratan nomor 12 dan 13, khusus bagi pelamar tenaga kesehatan dan tenaga guru (yang
memiliki saja) – hapus yang tidak diperlukan