FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

ANGKATAN MUDA PEMBAHARUAN INDONESIA

1 NOMOR POKOK ANGGOTA : -8 1 - -0 7a - - 0- 0

2 STATUS ANGGOTA : BIASA / LUAR BIASA / KEHORMATAN **
3 NAMA : ..................................................................................................
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ..................................................
5 AGAMA : ...................................................................................................
6 PEKERJAAN : ....................................................................................................
7 ALAMAT RUMAH : ....................................................................................................
.................................................. KODE POS
TELP/ HP.
8 ALAMAT KANTOR : .....................................................................................................
.................................................. KODE POS
TELP/ HP.
9 JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN **
10 STATUS : KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA**
11 PENDIDIKAN TERAKHIR : SD / SLTP / SLTA / D III / S-1 / S-2 / S-3 **
12 NAMA ISTRI/ SUAMI : .....................................................................................................
13 JUMLAH ANAK : LAKI – LAKI PEREMPUAN
14 JABATAN DALAM AMPI/ : ......................................................................................................
OKP YANG LAIN .......................................................................................................
15 DATA SERAGAM : XL / L / M / S UKURAN CELANA : ......... UKURAN SEPATU : .........
16 KETERANGAN TAMBAHAN : .......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonana menjadi anggota Angkatan Muda Pembaharuan Indonesia

Saya berjanji dengan sungguh-sungguh untuk mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga AMPI,
Peraturan Organisasi, Kebulatan Tekad Pandaan serta aktif mengikuti kegiatan – kegiatan organisasi AMPI.

Ambon, ................................. 2018

Yang mengajukan permohonan,

Pasfhoto

( 3 x 4cm)

( ........................................................ )

KETERANGAN
( ** CORET YANG TIDAK PERLU
Sekretariat DPD AMPI Kota Ambon
LAMPIRAN : Ruko Batu Merah Blok L No 2
 RANGKAP TIGA ( DPDK, DPDP & DPP ) Kota Ambon – 97128
 PASFHOTO BAJU AMPI 3X4 (4 Lbr) & Bea Cetak KTA @ Rp. 25.000,- HP. 085243118882
 FOTOCOPY KTP/KTM/KTP Sementara