KARANG TARUNA “MAHKOTA MUDA”

DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK

KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

Nomor : 01/KT-MM/XI/2013 Pondok, 23 November 2013

Lampiran : 1 Bendel Kepada :Yth. Bapak Bupati Sukoharjo
Perihal : Permohonan bantuan keuangan Di Sukoharjo
untuk Karang Taruna
Mahkota Muda
Dk. Pongan, Ds. Pondok, Kec. Grogol
Kab. Sukoharjo

Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui kegiatan kerukunan
warga dalam hal ini khususnya kegiatan kepemudaan yaitu karang taruna, kami selaku
pengurus Karang Taruna Mahkota Muda memberanikan diri untuk mengajukan permohonan
bantuan dana kepada Bapak Bupati Sukoharjo.
Hal ini kami lakukan dengan pertimbangan bahwa masyarakat Desa Pondok,
Kecamatan Grogol, Sukoharjo barantusias tinggi dalam hal kegiatan Karang Taruna, akan
tetapi sarana dan prasarana yang kami miliki sangat kurang memadai. Adapun bantuan yang
kami ajukan adalah senilai Rp. 16.000.000,- (Enam Belas Juta Rupiah) dengan perincian
kebutuhan dan juga susunan pengurus terlampir.
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan
kami, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Ketua RT 04 Ketua RW 05 Ketua Karang Taruna

Mahkota Muda

Ribut Budiraharjo Mardi Harun Wibowo

Camat Grogol Kepala Desa Pondok

Agustinus Setyono, S.sos Drs. Mugiyono

NIP. 19650708 198702 1 003

Tembusan kepada:

1. Ketua DPRD Kab. Sukoharjo

2. Kepala DPPKAD Kab. Sukoharjo
3. Kepala Binsos Kab. Sukoharjo
4. Arsip
 KARANG TARUNA “MAHKOTA MUDA”
DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

LAMPIRAN
 KARANG TARUNA “MAHKOTA MUDA”
DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Rencana Pembelian
 Gelas
 Mangkok
 Sendok
 Tempat Piring

2. Rencana Anggaran Biaya

 Gelas : 100 Dozen x @ Rp. 30.000,- : Rp. 3.000.000,-
 Mangkok : 100 Dozen x @ Rp. 80.000,- : Rp. 8.000.000,-
 Sendok : 100 Dozen x @ Rp. 26.000,- : Rp. 2.600.000,-
 Tempat Piring : 48 Pcs x @ Rp. 50.000,- : Rp. 2.400.000,-

Total : Rp.16.000.000,- +

Mengetahui

Kelompok Karang Taruna

“Mahkota Muda”

Ketua Sekretaris

Harun Wibowo Isnaini Nuri I

 KARANG TARUNA “MAHKOTA MUDA”
DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

SUSUNAN PENGURUS

KARANG TARUNA “MAHKOTA MUDA”

No Nama Kedudukan dalam Alamat Ket

. organisasi
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
1. Harun Wibawa Ketua
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
2. Isnaini Nuri I Sekretaris
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
3. Laras Bendahara
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
4. Fajar Ramadhan Anggota
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
5. Lucki Adiatma Anggota
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
6. Ari Putranto Anggota
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
7. Stefani Ria Anggota
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
8. Riyanti Wahyu U. Anggota
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
9. Aditya Wijanarko Anggota
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
10. Arifin Prasetyo Anggota
Kec. Grogol, Sukoharjo

Mengetahui

Kelompok Karang Taruna

“Mahkota Muda”

Ketua Sekretaris

Harun Wibowo Isnaini Nuri I

 KARANG TARUNA “MAHKOTA MUDA”
DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

FOTOKOPI KTP PENGURUS

 KARANG TARUNA “MAHKOTA MUDA”
DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Harun Wibowo

Nama Organisasi : Karang Taruna “Mahkota Muda”

Jabatan dalam Organisasi : Ketua

Alamat : Pongan RT. 04 RW. 05, Pondok, Grogol, Sukoharjo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,

1. Saya belum pernah dan atau tidak pernah menerima bantuan keuangan dengan nama
Organisasi apapun dari APBD Kabupaten Sukoharjo tahun anggaran 2012.
2. Saya tidak menjadi ketua dan atau pengurus pada kelompok / organisasi kemasyarakatan
dengan nama yang berbeda untuk keperluan pengajuan proposal bantuan keuangan APBD
Kabupaten Sukoharjo tahun anggaran 2013.
3. Apabila permohonan bantuan keuangan ini dikabulkan, maka saya akan menggunakan
dana tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, dengan sebernarnya. Saya akan
bertanggung jawab penuh jikalau dikemudian hari terjadi permasalahan hukum.

Pondok, 23 November 2013

Ketua Karang Taruna

Mahkota Muda

Harun Wibowo