KARANG TARUNA MAHKOTA MUDA

DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK

KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO
Nomor

: 01/KT-MM/XI/2013

Pondok, 23 November 2013

Lampiran

: 1 Bendel

Kepada :Yth. Bapak Bupati Sukoharjo

Perihal

: Permohonan bantuan keuangan

untuk Karang Taruna
Mahkota Muda
Dk. Pongan, Ds. Pondok, Kec. Grogol
Kab. Sukoharjo

Di Sukoharjo

Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui kegiatan kerukunan
warga dalam hal ini khususnya kegiatan kepemudaan yaitu karang taruna, kami selaku
pengurus Karang Taruna Mahkota Muda memberanikan diri untuk mengajukan permohonan
bantuan dana kepada Bapak Bupati Sukoharjo.
Hal ini kami lakukan dengan pertimbangan bahwa masyarakat Desa Pondok,
Kecamatan Grogol, Sukoharjo barantusias tinggi dalam hal kegiatan Karang Taruna, akan
tetapi sarana dan prasarana yang kami miliki sangat kurang memadai. Adapun bantuan yang
kami ajukan adalah senilai Rp. 16.000.000,- (Enam Belas Juta Rupiah) dengan perincian
kebutuhan dan juga susunan pengurus terlampir.
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan
kami, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua RT 04

Ketua RW 05

Ketua Karang Taruna

Mahkota Muda

Ribut Budiraharjo
Camat Grogol

Kepala Desa Pondok

Agustinus Setyono, S.sos

Drs. Mugiyono

NIP. 19650708 198702 1 003

Tembusan kepada:
1.
2.
3.
4.

Mardi

Ketua DPRD Kab. Sukoharjo

Kepala DPPKAD Kab. Sukoharjo
Kepala Binsos Kab. Sukoharjo
Arsip

Harun Wibowo

KARANG TARUNA MAHKOTA MUDA

DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

LAMPIRAN

KARANG TARUNA MAHKOTA MUDA

DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Rencana Pembelian
Gelas
Mangkok
Sendok
Tempat Piring

2. Rencana Anggaran Biaya

Gelas
Mangkok
Sendok
Tempat Piring

: 100 Dozen x @ Rp. 30.000,: 100 Dozen x @ Rp. 80.000,: 100 Dozen x @ Rp. 26.000,: 48 Pcs x @ Rp. 50.000,-

: Rp. 3.000.000,: Rp. 8.000.000,: Rp. 2.600.000,: Rp. 2.400.000,-

Total : Rp.16.000.000,- +

Mengetahui
Kelompok Karang Taruna
Mahkota Muda

Ketua

Sekretaris

Harun Wibowo

Isnaini Nuri I

KARANG TARUNA MAHKOTA MUDA

DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

SUSUNAN PENGURUS
KARANG TARUNA MAHKOTA MUDA

No
.

Nama

Kedudukan dalam
organisasi

1.

Harun Wibawa

Ketua

2.

Isnaini Nuri I

Sekretaris

3.

Laras

Bendahara

4.

Fajar Ramadhan

Anggota

5.

Lucki Adiatma

Anggota

6.

Ari Putranto

Anggota

7.

Stefani Ria

Anggota

8.

Riyanti Wahyu U.

Anggota

9.

Aditya Wijanarko

Anggota

10.

Arifin Prasetyo

Anggota

Alamat

Ket

Dk. Pongan, Ds. Pondok,

Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo
Dk. Pongan, Ds. Pondok,
Kec. Grogol, Sukoharjo

Mengetahui
Kelompok Karang Taruna
Mahkota Muda

Ketua

Sekretaris

Harun Wibowo

Isnaini Nuri I

KARANG TARUNA MAHKOTA MUDA

DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

FOTOKOPI KTP PENGURUS

KARANG TARUNA MAHKOTA MUDA

DUKUH PONGAN 4/5, DESA PONDOK
KECAMATAN GROGOL KABUPATEN SUKOHARJO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Harun Wibowo

Nama Organisasi

: Karang Taruna Mahkota Muda

Jabatan dalam Organisasi

: Ketua

Alamat

: Pongan RT. 04 RW. 05, Pondok, Grogol, Sukoharjo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,

1. Saya belum pernah dan atau tidak pernah menerima bantuan keuangan dengan nama
Organisasi apapun dari APBD Kabupaten Sukoharjo tahun anggaran 2012.
2. Saya tidak menjadi ketua dan atau pengurus pada kelompok / organisasi kemasyarakatan
dengan nama yang berbeda untuk keperluan pengajuan proposal bantuan keuangan APBD
Kabupaten Sukoharjo tahun anggaran 2013.
3. Apabila permohonan bantuan keuangan ini dikabulkan, maka saya akan menggunakan
dana tersebut dengan penuh tanggung jawab.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, dengan sebernarnya. Saya akan
bertanggung jawab penuh jikalau dikemudian hari terjadi permasalahan hukum.

Pondok, 23 November 2013

Ketua Karang Taruna

Mahkota Muda

Harun Wibowo