KEMENTERIAN AGAMA R.

I
FORM BIODATA SANTRI PONDOK PESANTREN
TAHUN 2015

A. Identitas Pondok Pesantren Tempat Belajar

1. NSPP : (12digit)
2. Nama Pondok Pesantren :
3. Alamat :
4. Propinsi :
5. Kabupaten/Kota :
6. Kecamatan :
7. Desa/Kelurahan :
8. Nomor Telepon : -
9. Kode Pos : (5digit)

B. Data Pribadi Santri

1. Nomor Induk Santri Pesantren :

2. Nomor Induk Kependudukan :
3. Nama Lengkap Santri :
4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir : / / (Formatpenulisan:dd/mm/yyyy)
6. Jenis Kelamin : L:Lakilaki P:Perempuan
7. Kategori Domisili Santri : 1:Mukim 2:TidakMukim
8. Jenis Pendidikan Formal Yang : 01:TidakAda 02:RA 03:TK 04:MI
Sedang Dijalani Santri 05:SD 06:PDF Ula 07:Muadalah Ula 08:MTs
09:SMP 10:PDF Wustha 11:Muadalah Wustha 12:MA
13:SMA 14:SMK 15:PDF Ulya 16:Muadalah Ulya
17:PT Islam 18:PT Umum

8. Jenis Pendidikan Nonformal : 01:TidakAda 02:Wajar Dikdas Ula 03:Wajar Dikdas Wustha
Yang Sedang Dijalani Santri 04:PMU 05:MDT 06:Pendidikan al-Qur'an

07:Hanya Mengaji

C. Data Keluarga

1. Nomor Kartu Keluarga :

2. Nomor KPS/KKS :
3. Identitas Ayah/Wali
a. Nama Ayah/Wali :
b. NIK/Nomor KTP Ayah/Wali :
c. Pendidikan Ayah/Wali : 0:TidakAda 1:<=SLTP 2:SLTA 3:D1
4:D2 5:D3 6:D4 7:S1
8:S2 9:S3
d. Pekerjaan Ayah/Wali :

Halaman : 1
 4. Identitas Ibu/Wali
a. Nama Ibu/Wali :
b. NIK/Nomor KTP Ibu/Wali :
c. Pendidikan Ibu/Wali : 0:TidakAda 1:<=SLTP 2:SLTA 3:D1
4:D2 5:D3 6:D4 7:S1
8:S2 9:S3

d. Pekerjaan Ibu/Wali :

5. Rata-Rata Penghasilan
Orangtua per Bulan : 1:Rp.500.000ataukurang 2:Rp.500.001Rp.1.000.000
3:Rp.1.000.001Rp.2.000.000 4:Rp.2.000.001Rp.3.000.000
5:Rp.3.000.001Rp.5.000.000 6:LebihdariRp.5.000.000
6. Jumlah Saudara Kandung :

D. Data Alamat Tempat Tinggal Orangtua/Wali Santri

1. Alamat Rumah :
2. Propinsi :
3. Kabupaten/Kota :
4. Kecamatan :
5. Desa/Kelurahan :
6. Nomor Telepon : -
7. Kode Pos : (5digit)

E. Data Kondisi Rumah

1. Luas Rumah : m2
2. Status Kepemilikan Rumah : 1:MilikOrangtua 2:MilikSaudara
3:Menumpang 4:Sewa/Kontrak
3. Lantai Rumah : 1:Tanah 2:Bambu/Kayu
3:TembokPlester 4:Keramik/Granit
4. Dinding Rumah : 1:Bambu/Kayu 2:Rumbia
3:TembokTanpaPlester 4:TembokPlester
5. Sumber Listrik di Rumah : 1:PLN 2:Genset
3:SumberListrikLain 4:BelumAdaListrik
6. Sumber Air Bersih : 1:PAM 2:AirSumur
3:AirSungai 4:AirHujan

Demikian, biodata ini saya buat dengan data yang sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., .............................. 2015

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren, Santri Yang Mengisi Biodata,

(..........................................................) (..........................................................)

Halaman : 2