KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
No…………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Lembaga : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
No. Tlp : ……………………………………………………………
Menerangkan bahwa Santri Wiyata Bakti yang bernama:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
Benar-benar telah menyelesaikan pengabdian di lembaga kami selama 1 tahun penuh, terhitung mulai
tanggal…………………s/d……………………….
Dengan nilai kinerja sebagaimana berikut:
PENILAIN
AKHLAQ KINERJA

NAMA GWB Kejujuran Sopan Kedisiplina UBUDIYAH

Dan Amanah Kreatifitas (AMALIYA
Santun n
Kepekaan H IBADAH)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Keterangan: Kolom penilaian di isi sesuai keadaan sesungguhnya di lapangan. Kolom (1) di isi dengan kode
abjad dan kolom (2) di isi dengan angka berpedoman pada table :
Konservasi Nilai per item : Konservasi Nilai per item :
KD. KD.
Nilai/angka KET. Nilai/angka KET.
ABJAD HURUF
A+ 100 Istimewa C 70 Cukup
A 90 Sangat Baik D 60 Kurang
B 80 Baik E <60 Sangat kurang
NB: Kolom penilaian bisa ditambahkan sesuai dengan kondisi dan keadaan lembaga tempat pengabdian
Catatan santri selama pengabdian:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………,……………..
…………………………

…………………………