Kepada Yth.
Gugus depan 1671/1672
Di Tempat
Dengan hormat,
Nama : ………………………………………………………………………………….
TTL : ………………………………………………………………………………….
Mengetahui,
Ka Mabigus Pembina
Abdullah Faisal ,SS Nanu Suryana MT,S.Ag,M.pd
…………………………………..…. …………………………………..….
Menyetujui,
(…………………………………..….) (…………………………………..….)