LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK
(SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017)
Nama :……………………………………………................................. L/P
Pangkalan :…………………………………………….................................
Kwarran :…………………………………………….................................
No. Gudep :…………………………………………….................................
NTA :…………………………………………….................................

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

1 Memahami : 1. Menjawab soal tertulis
- UUD 1945 2. Lembar Wawancara
- UU 12 Th. 2010
2 Telah menyelesaikan SKU Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Penegak :
tingkat Penegak Laksana
dan berlatih sekurang- 1. Penegak Bantara tgl bln Thn
kurangnya 3 (tiga) bulan
setelah dilantik. 2. Penegak Laksana

Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan

3 Menjadi Contoh yang baik Surat pernyataan / keterangan :
dalam gugusdepan, di 1. Dari Orang tua : Ada / tidak*)
rumah, di 2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada / tidak*
sekolah/perguruan tinggi, Ka Mabigus
di tempat kerja dan di 3. Dari Ketua RT : Ada / tidak*)
masyarakat, sesuai dengan
Trisatya dan Dasa Darma
4 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK Pramuka
Kecakapan Khusus (TKK) Penegak :
untuk Pramuka Penegak a. Bidang Agama, Mental, Moral, Spiritual,
sekurang-kurangnya 9 Pembentukan Pribadi dan Watak
(Sembilan) macam dari tgl bln thn
masing-masing bidang
Kecakapan Khusus,
sekurang-kurangnya 2 1. TKK
(dua) macam Tingkat ……………………………….............................
Utama dan 3 (tiga) macam Lulus Ujian
Tingkat Madya,. Jenis
TKK yang diwajibkan 2. TKK .
berdasarkan ketentuan ……………………….....................................
gugusdepan dimana Lulus Ujian
Penegak berada.
3. TKK .
- 2 (dua) TKK Utama ……………………….....................................
- 3 (tiga) TKK Madya Lulus Ujian
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

4. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya

1. TKK
……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

7. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan

1. TKK
……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .
……………………….....................................
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
Lulus Ujian

d. Bidang Keterampilan dan Teknik Pembangunan

1. TKK
……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

8. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

9. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian

e. Bidang Sosial, Perikemanusiaan, Gotong-royong,

Ketertiban Masyarakat, Perdamaian Dunia dan
Lingkungan Hidup

1. TKK
……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .
……………………….....................................
Lulus Ujian
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
5 Pernah mengikuti
pertemuan Pramuka 1. Kegiatan ....................................................................
Penegak, di tingkat .
Ranting, Cabang, Daerah Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

2. Kegiatan ....................................................................
.
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

3. Kegiatan ....................................................................
.
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Kwartir penyelenggara serta asli
ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
6 Tergabung dalam salah
satu Satuan Karya dan 1. Saka :.............................................................
mampu mengaplikasikan Pangkalan :.............................................................
keterampilan di satuan
karya pramuka tersebut No. Anggota :.............................................................

Lampikan surat keterangan sebagai anggota dari

Pimpinan Saka yang diikuti
7 Aktif membantu Pembina
di gugusdepan Nama Pangkalan : ....................................................
No. Gudep : ....................................................
TMT membina : ....................................................
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai pembantu
pembina dari gudep dan Surat Keputusan / Surat Tugas
sebagai Pembantu Pembina Gudep
8 Dapat mengoprasikan Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk
komputer dan 1. Menyalakan Komputer
memanfaatkan teknologi 2. Mengetik naskah Word
informasi internet 3. Mengetik Tabel Excel
4. Mengetik Naskah PPT
5. Menyimpan file
6. Membuka file
7. Mengcopy file
8. Menghapus file
9. Menggunakan Flashdisk
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
10. Melepas Flashdisk
11. Mencetak
12. Mengirim Email
13. Menulis Berita di Medsos
14. Mendownload berkas
15. Memanfaatkan android
9 Secara aktif menggunakan
salah satu bahasa 1. Jenis Bahasa :.............................................................
internasional
Catatan percakapan yang dipraktikan :

10 Dapat menyelenggarakan
satu proyek produktif
yang bersifat perorangan /
bersama di gugus depan
atau di satuan karya
pramuka
1. Nama Proyek :.....................................................
2. Tempat :.....................................................
3. Waktu :.....................................................
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................

Lampirkan Fotocopi proposal dan laporan kegiatan

yang disahkan oleh Kamabigus / Pimpinan Saka
11 Sebagai penabung yang
rajin dan teratur Nama Tabungan : ....................................................
Nama Bank : ....................................................
Tgl setoran awal : ....................................................
Lampirkan fotocopy buku tabungan dari Bank dan
perlihatkan buku tabungan asli

12 Mampu menampilkan 1. Seni Budaya

kecakapan di bidang seni
................................................................................
budaya, olahraga, ilmu
pengetahuan dan 2. Olahraga
teknologi di depan umum
................................................................................
3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
................................................................................
13 Dapat melakukan kegiatan
pembangunan di 1. Nama Kegiatan :.....................................................
lingkungan mulai dari 2. Tempat :.....................................................
perencanaan pelaksanaan,
dan penilaian. 3. Waktu :.....................................................
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang
disahkan oleh pihak berwenang setempat dan surat
keterangan

Mengetahui, Demak, Agustus 2022

Ketua Tim Penilai, Penilai,

……………………………………….. …………………………………………